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(新版)意外伤害审批表(1)

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意外伤害申报表

意外伤害申报表

关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见

临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表

临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表
联系电源自 与伤者关系证人签名（印）
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断：
首诊（主管）医师签字：
（定点医疗机构医保办章） 年 月 日
参保村（社区、单位） 证明意见： （章） 签字： 年 月 日
参保乡镇人社所（卫生院） 复核意见： （章） 签字： 年 月 日
参保县区经办机构 审核意见： （章） 签字： 年 月 日
临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表
参保村居（社区、单位）：
姓名 家庭住址 伤害发生地点 收治定点医院 住院号 性别
联系电话：
身份证号 伤害发生时间 入院时间 科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及 陪同人、证明人，注明是否报警、工伤等）：
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。 书写人签字（手印）： 姓名 证人 情况 单位 与伤者关系： 年 月 日

新农合意外伤害调查申报与审批表

新农合意外伤害调查申报与审批表

汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。

洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表

洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表

洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表
承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。

”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。

本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。

为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。

本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日
2。

防城港市城镇居民基本医疗保险意外伤害审批表

防城港市城镇居民基本医疗保险意外伤害审批表
防城港市城镇居民基本医疗保险意外伤害审批表
编号：201年度第号
姓名
是否居民
在职或退休
性别
是否医院出诊
患者或家属电话
年龄
首诊医生
首诊医生电话
医疗证号
受伤时间
受伤地点
是否饮酒
是否有肇事方
是否违反交址
证人姓名
单位
证人电话
受伤原因
患者或家属签字
诊断
具体受伤原因、经过及现状：
医生签名：201年月日科主任签名：201年月日
定点医院领导意见：
单位盖章
201年月日
医保所医疗管理科意见：
201年月日
医保所领导意见：
单位盖章
201年月日
说明：1、本表一式两份，定点医疗机构和医疗保险所各存一份。
2、呈报时附单位证明、门诊急诊病历、住院病历首程记录复印件并加盖公章。

长沙市医保人员意外伤害审批表

长沙市医保人员意外伤害审批表

长沙市医保人员意外伤害审批表
1.
为了优化长沙市医保人员意外伤害申请的流程，方便医保人员申请理赔，长沙市医保中心制定了一份医保人员意外伤害审批表。

本文档将介绍该审批表的内容和使用方法。

2. 内容
医保人员意外伤害审批表包括以下内容：
1.申请人基本信息：包括姓名、性别、身份证号码、手机号码等；
2.伤害情况：包括事故时间、事故地点、事故原因、受伤情况等；
3.医疗情况：包括就诊医院、就诊时间、医生诊断、治疗过程、医疗费
用等；
4.其他信息：如家庭住址、紧急联系人等。

3. 使用方法
医保人员意外伤害审批表是医保人员在发生意外伤害后，向医保中心提交申请的必备资料。

具体使用方法如下：
1.下载医保人员意外伤害审批表；
2.填写申请人基本信息；
3.填写伤害情况；
4.填写医疗情况；
5.填写其他信息；
6.贴上申请人签名；
7.提交申请表和其他必备资料。

4. 注意事项
医保人员在填写意外伤害审批表时，需要注意以下事项：
1.填写内容需真实、准确，不得有虚假记录；
2.如有医疗证明、费用清单等相关文件，需一并提交；
3.断续治疗期内的医疗费用需结算完毕后再申请；
4.医保中心将在收到申请的10个工作日内进行审批。

5.
医保人员意外伤害审批表的制定是为了优化医保人员理赔流程，方便人员提交申请、加快审核。

医保人员在填写审批表时，需认真填写，如实记录，严格遵守医保中心的相关规定。

南宁市医保意外审批表

南宁市医保意外审批表

南宁市医保意外审批表摘要：1.南宁市医保意外审批表的概述2.南宁市医保意外审批表的申请条件3.南宁市医保意外审批表的申请流程4.南宁市医保意外审批表的注意事项正文：南宁市医保意外审批表是南宁市医保局为方便市民办理医保意外伤害报销而设立的一项服务。

以下是关于南宁市医保意外审批表的详细介绍。

一、南宁市医保意外审批表的概述南宁市医保意外审批表是用于报销因意外伤害所产生的医疗费用的表格，适用于参加了南宁市基本医疗保险的市民。

在遭遇意外伤害且符合医保报销条件的情况下，市民可填写此表格申请报销。

二、南宁市医保意外审批表的申请条件1.申请人需为南宁市基本医疗保险的参保人员。

2.申请人因意外伤害产生的医疗费用需符合南宁市基本医疗保险报销政策。

3.申请人需在意外伤害发生之日起90 天内填写审批表并提交相关材料。

三、南宁市医保意外审批表的申请流程1.申请人准备相关材料，包括：医保卡、身份证复印件、诊断证明、医疗收费票据、费用明细清单等。

2.申请人填写南宁市医保意外审批表，确保信息准确无误。

3.申请人将填写好的审批表和相关材料提交至南宁市医保局服务窗口。

4.南宁市医保局对申请人提交的材料进行审核，符合条件的予以报销。

四、南宁市医保意外审批表的注意事项1.申请人应确保所提供的材料真实有效，如有虚假信息，将承担相应法律责任。

2.审批表需在意外伤害发生之日起90 天内填写并提交，逾期不予受理。

3.报销金额根据实际发生的医疗费用和医保政策规定进行核算，具体金额以南宁市医保局审批结果为准。

总之，南宁市医保意外审批表为市民提供了一个便捷的报销途径。

意外伤害医保审批表

意外伤害医保审批表
经治医生：医保科审查意见：盖章 经手人： 年 月 日
意外伤害需准备以下资料：
急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件
注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
意外伤害医保审批表
警示：参保人员和家属、证明人、经治医生必须如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任
姓名
参保单位
身份证号码
受伤时间
受伤地点
受伤过程和受伤情况：
填报人：与病人关系：
证明人签名：
兹证明，上述情况属实。 1、联系电话：
2、联系电话：
单位或社区审查意见：
盖章 经手人： 年 月 日
就诊情况和伤情描述：

意外伤害住院补偿审批表

意外伤害住院补偿审批表

云梦县新农合参合农民意外伤害住院补偿审批表
受理日期： 年 月 日 患者姓名 户主姓名 家庭住址 所住医院 医疗诊断 本人（患者） 年 月 日在 详细地址），因 （受伤 （受伤 科室 床号 住院号 性别 新农合证号 年龄 编 号： 联系电话 参合缴费发票号
年 月 日
医疗机构审 核意见
患者症状体征与受伤原因是否相符：是 / 否
经治医生（签名）： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 医院合管站（科）（盖章）： 年 月 日 年 月 日 乡镇合管站及村委会调查意见（证明附后）： 县合管办调 查情况 公示情况： 调查经办人： 年 月 日 县合管办审 核情况 审批人： 年 月 日 备注：1、本表应在患者住院三日内填写并交医院合管站（科），相关内容涂改无效； 2、本着谁填写谁负责的原则，凡填写虚假信息导致虚报冒领的，患者或其代理人必须 退回补偿款，并承担相应的法律责任，属于经治医疗机构责任的按有关规定予以处罚并追究相 关责任人责任。
原因）造成 （受伤部位）外伤，于 年 月 日 患者或委托 人自述受伤 到 医院治疗，诊断为 ，有（ ）无（ ）第三方责任。 及治疗经过
本人保证上述情况属实，如有不实自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、取消本人当年 享受新农合待遇等一切行政和法律责任。
患者或委托人签字： 患者自诉受伤原因与病历记录是否相符：是 / 否

意外伤害审批表新

意外伤害审批表新

邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。

意外伤害审批表

意外伤害审批表
巫山县城乡居民合作医疗保险意外伤害报销审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。

郴州城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表

郴州城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
年 月 日
年 月 日参保人所属村（源自区或学校）意见：签名： 盖章：
乡镇（街道）经办机构意见：
调查人签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
区医保经办机构意见：
市医保经办机构意见：
调查人签名
复核人签名：
负责人签名： 盖章：
科长签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
1、参保人发生意外伤害住院治疗，须在三日内向收治医院提供村委会（社区）或居住地公安部门证明（需说明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人）和急诊病历等资料（统称初审资料）；2、收治医院初审同意后，将初审资料及入院记录复印件交经办机构调查、审批； 3、提供资料必须真实、可信，如出具虚假信息造成基金流失，依照《社会保险法》处理。
郴州市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
姓 名
性别
年龄
身份证号
住院号
科室
床号
联系电话
诊断
参保社区、乡镇
详细家庭地址
经治医生申报（注明发生的时间、地点、经过）：
申报医生签名： 年 月 日 患者或家属签名 ： 年 月 日
就诊科室意见：
医院医保科审核意见：
科室主任签名： 科室盖章：
科长签名： 科室盖章：
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洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。