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二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则二、队伍建设（60分）评价指标评价方法评分细则分值得分扣分原因2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
22.4.5医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位。
查阅相关资料，现场访谈2名护士（含主管护师以上职称人员1名）。
无培训计划或未培训、未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣3分。
6 三、科室建设与管理（180分）评价指标评价方法评分细则分值得分扣分原因4.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
（80分）4.3.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择20个组织实施。
抽查2个病种的中医护理方案及其他相关资料。
无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中医护理方案，扣10分；护理方案基本要素不全，每少1个要素，扣3分。
15 4.3.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。
未执行中医护理方案，每个病种扣25分；未体现辨证施护，每个病种扣12分。
45 4.3.3 科室至少开展3项以上中医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展3项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。
2六、其他（110分）评价指标评价方法评分细则分值得分扣分原因6.2制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。
（12分）6.2.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。
至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科）1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
目标：A【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
责任部门：药剂科、质控科目标：C【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
二级医院评审自查自纠活动方案一、活动目的：二级医院评审自查自纠活动旨在全方位自我检查医院各项工作情况，提高医院评审合格率。
通过深入开展自查自纠活动，发现和解决存在的问题，进一步优化医院内部管理，提升医疗服务质量和水平，更好地满足患者的医疗需求。
二、活动内容：1.明确评审标准评审标准是评审工作中最核心和关键的内容，评审过程中的所有问题都是以评审标准为基础进行评估的。
因此，对评审标准的了解和掌握极为重要。
医院应该针对不同的评审标准，制定相应的自查自纠问题清单，确保医院的各项工作在评审标准中都具有可操作性和可检查性。
2.梳理医院各项工作医院自查自纠活动需要对医院各项工作进行系统、全面的梳理和分析，将医院各项工作与评审标准进行对应，找出存在的问题和不足之处，并制定相应整改措施。
医院各项工作包括但不限于人员密集场所管理、卫生保洁、医疗卫生设施设备管理、病案管理、医疗质量管理、医疗安全管理等。
3.开展问题排查在梳理医院各项工作的基础上，结合评审标准，对医院目前存在的问题进行系统排查。
排查内容包括评审标准认识不足、评审标准执行不到位、评审标准要求与实际存在差异、评审标准要求的证明材料不完备等。
确定问题后，应该认真分析问题形成的原因，制定相应的整改措施。
4.制定整改措施确定问题后，制定相应的整改方案和措施，明确整改时限和责任分工，并制定具体的工作计划和时间表。
医院各相关部门应密切协作，全力以赴推进整改工作。
5.整改验收完成整改工作后，医院应对整改工作进行验收。
验收应按照评审标准进行，并严格按照整改方案中所制定的考核标准进行评估。
验收合格后，报送评审机构进行复评。
三、实施步骤：1.各部门制定自查自纠任务书，并明确责任人和时限。
2.根据评审标准，各部门制定清单，列出要点并逐一检查。
3.逐一检查各项工作，并查找存在的问题和不足。
4.各部门制定整改方案，明确整改时限和责任分工。
5.各部门按照整改方案开展整改工作。
6.整改完成后，各部门向主管领导汇报整改情况，经过验收合格后，提交评审机构进行复评。
医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）
医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）
医院等级评审自查情况及整改计划表
三类指标（评分指标）
」、行政组270分
（一）科室设置与人员配备30分
（二）行政管理25分
（三）医疗安全管理35分
（四）医院信息系统管理25分
（五）职业道德与优质服务25分
（六）临床医疗质量与工作效率指标20分
（七）服务与任务20分
（八）教学管理20分
（九）科研管理50分
（十）继续教育与“三基”培训20分
二、临床组460分（一）急诊管理30分
（二）门诊管理20分
（三）住院病历80分
（四）医疗制度管理40分
（五）技术水平（临床科室技术标准）140分」、心血管内科
、呼吸内科。
关于二级医院复审自查报告
关于《二级医院复审》的自查报告
根据ⅩⅩ年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：
一、存在问题：
1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。
无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）
2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。
3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。
4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。
二、原因分析：
1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。
2、信息化人才队伍薄弱。
3、信息化系统的投入不足。
三、应对措施：
1、注重人才引进和人才队伍建设。
2、加强对外交流和学习培训活动。
3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。
医院医学装备科自查自纠一、背景介绍医学装备科是医院的核心科室之一，承担着医院医疗设备的维修、维护、管理和更新工作。
医学装备科的管理水平直接影响到医院的医疗设备运转情况，关系到医院病人的安全和医疗质量。
因此，医学装备科的自查自纠工作显得尤为重要。
为了确保医学装备科的工作质量和医疗设备的正常运转，我们对医学装备科进行了一次自查自纠工作，并发布了此份报告，以便对医学装备科工作的不足进行深入的剖析，并提出改进措施，以实现医院医学装备科的全面提升。
二、自查自纠情况1. 医疗设备清单核对在此次自查自纠工作中，我们对医院的所有医疗设备进行了清单核对。
通过清单核对，我们发现了一些医疗设备的使用情况不清楚、安全标志不齐全等问题，这些问题可能导致医疗设备的使用不当、维护不到位等隐患。
2. 设备维修记录审核我们对医学装备科的设备维修记录进行了审核，发现了一些设备维修记录不完整、维修内容不清晰等问题。
这些问题可能会导致医疗设备维修不及时、不完善，影响到医院的医疗服务。
3. 员工培训情况审查我们对医学装备科员工的培训情况进行了审查，发现了一些员工培训情况不清晰、培训资料不完善等问题。
这些问题可能会导致医学装备科员工的专业水平不够、技术更新不及时，影响到医院的医疗设备维护和管理。
4. 设备更新计划及预算编制审查我们对医学装备科的设备更新计划及预算编制进行了审查，发现了一些设备更新计划不合理、预算编制不科学等问题。
这些问题可能会导致医院的医疗设备更新不及时、不完善，影响到医院的医疗质量。
三、存在的问题通过自查自纠工作，我们发现了医学装备科存在以下问题：1. 医疗设备使用情况不清楚，安全标志不齐全，存在一定的安全隐患。
2. 设备维修记录不完整、维修内容不清晰，导致设备维修不及时、不完善。
3. 员工培训情况不清晰，培训资料不完善，影响到员工的专业水平和技术更新。
4. 设备更新计划不合理，预算编制不科学，导致设备更新不及时、不完善。
二级医院评审自查自纠活动方案方案名称：二级医院评审自查自纠活动方案一、背景和目的二级医院是医疗体系中重要的组成部分，对于提供基本医疗服务、保障群众健康具有重要作用。
为了进一步提高二级医院的诊疗质量和服务水平，加强内部管理、规范业务流程，本方案旨在建立健全评审自查自纠活动体系，通过自查自纠，及时发现和纠正工作中存在的问题，推动医疗质量的稳步提升。
二、工作内容和流程1. 制定自查自纠活动方案：针对二级医院的特点和需求，组织相关人员制定具体的自查自纠活动方案，明确自查自纠的目标、内容、方法和时间节点，并确保方案的合理性和可操作性。
2. 推广自查自纠意识：通过组织培训、举办座谈会等形式，向医务人员宣传自查自纠的重要性和意义，提高他们的自查自纠意识，营造良好的自查自纠氛围。
3. 抽查自查自纠活动：在制定的时间节点和范围内，通过抽取样本、随机抽查等方式，对二级医院各个科室、岗位进行自查自纠活动，发现问题并及时纠正。
4. 整理自查自纠报告：对抽查自查自纠活动的结果进行整理和汇总，形成自查自纠报告，包括问题描述、纠正措施和改进建议等内容。
5. 落实自查自纠结果：根据自查自纠报告的内容，制定具体的整改计划，并进行落实和跟踪，确保自查自纠的问题得到有效解决。
6. 监督和评估：建立专门的监督机构或委员会，负责对自查自纠活动的实施和效果进行监督和评估，并及时向相关部门和领导汇报。
7. 审议和认定：在自查自纠活动完成后，组织专家对二级医院的自查自纠工作进行审议和认定，形成评审意见和建议，并据此进行改进和优化。
三、工作要点和措施1. 建立健全自查自纠工作机制：制定相关的制度和规章，明确各级人员的职责和权限，确保自查自纠工作的顺利开展。
2. 加强培训和提升医务人员自查自纠能力：通过组织培训、举办讲座等方式，提高医务人员的自查自纠能力，加强相关知识和技能的培训。
3. 建立自查自纠档案：建立医院自查自纠档案，记录和保存自查自纠的过程和结果，供后续的评估和审议使用。
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。
⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供给室：⑴、无下收下送制度；消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员装备缺乏。
⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。
⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。
各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资装备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。
〔应有机构、接待人员、、信箱及处理结果〕4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。
二级中医院等级评审自查汇总二级中医院等级评审自查汇总一、简介二级中医院是国家卫生健康委员会评审的一种中医医疗机构等级，其等级评审是为了促进医院质量的持续改进和提高。
为了确保评审工作的顺利进行，我院组织了一次自查工作，以确保我院能够顺利通过等级评审。
二、自查工作1. 人员管理在人员管理方面，我院高度重视人员的职业道德和技术能力，人员的招聘、培训和考核制度完善。
自查中发现，尚有部分岗位人员岗前培训存在不足，我院将进一步加强新入职员工的培训工作，确保他们能够熟练掌握业务知识和技能。
2. 医疗质量管理我院在医疗质量管理方面取得了一定的成绩，但仍有待改进之处。
自查中发现，医疗事件的报告和处理程序不够规范，我们将对相关流程进行进一步梳理和完善。
此外，我们还将加强医疗质量的评估和反馈机制，提高医务人员的责任感和工作积极性。
3. 医疗设备管理我院的医疗设备管理相对较好，但在自查中也发现了一些问题。
部分设备存在维修保养不及时的情况，我们将进一步加强设备保养的管理和维修的及时性，确保医疗设备的正常运行。
4. 医疗环境管理医疗环境对患者的医疗体验和治疗效果有着重要的影响。
在自查中，我们发现医院的卫生管理还存在一定问题，包括清洁工作不彻底、医疗废弃物处理不规范等。
为了改进这些问题，我们将增加环境卫生人员数量，加强卫生管理的规范培训，并定期对医疗环境进行巡查和检测。
5. 医疗信息化建设医疗信息化是当前医院管理的重要内容。
自查中发现，我院的医疗信息化建设还有待进一步完善，例如，医疗记录的完整性和准确性有待提高，医疗信息系统的使用率不高等。
我院将加大对医疗信息系统的培训力度，推广系统的使用，并加强与其他医疗机构之间的信息交流。
三、自查总结通过本次自查工作，我院发现了许多不足之处，但也认识到了自身的优势和潜力。
在今后的工作中，我院将努力改进自身存在的问题，不断提升医院的服务质量和管理水平。
同时，我们也希望通过等级评审，更好地为患者提供高质量的医疗服务，进一步促进中医事业的发展。
2023年二级医院评审自查自纠活动方案一、背景介绍随着我国医疗服务质量的不断提升，二级医院评审已成为了推动医院质量管理的重要手段。
为了进一步提升医院质量管理水平，确保医疗服务的安全性、有效性和高效性，制定2023年二级医院评审自查自纠活动方案，以推动医院全员参与自查自纠，建立良好的治理机制，提高医院整体管理水平。
二、目的与意义1.目的：通过自查自纠活动，帮助二级医院提升质量管理水平，发现问题和不足，及时整改并持续改进，为患者提供更加安全、稳定的医疗服务。
2.意义：（1）强化质量管理意识：通过参与自查自纠活动，全体医务人员将进一步认识到质量管理的重要性，树立良好的质量观念。
（2）提升服务质量：通过自查自纠活动，发现医疗服务中存在的问题和不足，及时整改，提高服务质量和患者满意度。
（3）提高医院整体管理水平：通过建立持续改进的机制，使整个医院的管理水平得到提高，为医疗服务的改进提供坚实的基础。
三、活动设计与内容1.自查自纠活动周期：全年度分为四个季度，每个季度进行一次自查自纠活动。
2.具体活动内容：（1）自查阶段：i.分析医疗服务流程，识别关键控制点；ii.制定自查内容和标准，明确自查目标和要求；iii.开展自查工作，收集资料、数据，对医疗服务过程进行全面检查，发现问题和存在的隐患。
（2）问题整改：i.建立问题整改清单，明确整改措施和责任人；ii.制定整改计划和时间节点；iii.开展整改工作，确保问题得到及时解决。
（3）自纠阶段：i.开展自纠评估，对整改结果进行评估；ii.总结经验教训，制定改进措施；iii.准备自纠报告，总结自纠活动的效果和成果。
四、活动实施步骤1.确定自查自纠小组，明确成员职责和任务分工。
2.制定自查自纠工作计划，明确活动的时间节点和要求。
3.组织开展自查工作，收集相关资料、数据，对医疗服务过程进行全面检查，发现存在的问题和隐患。
4.建立问题整改清单，明确整改措施和责任人，制定整改计划和时间节点，开展整改工作。
2023年二级医院评审自查自纠活动方案一、活动目的随着医院管理水平不断提高和医疗服务质量的追求，二级医院评审已成为医疗机构不可避免的一项重要工作。
本次自查自纠活动的目的是通过系统化、全面性的评估，发现医院存在的问题和不足，加以改进和提升，为提高医院的整体运营效率和服务质量奠定基础。
二、活动时间本次自查自纠活动将于2023年X月X日开始，持续X个月。
三、活动范围本次自查自纠活动将涵盖医院的各个管理层级和各个职能部门。
参与自查自纠的对象包括全体医务人员、护理人员、行政人员、后勤服务人员等。
四、活动内容1. 制定评审标准：根据国家和地方相关政策法规以及医院自身的发展需求，制定详细的评审标准，包括临床科室管理、医疗质量评估、患者安全管理、医疗设备管理、卫生保障工作、财务管理、人员管理等方面的内容。
2. 组织自查小组：医院将组建自查小组，由具备相关专业知识和经验的人员组成。
自查小组的主要职责包括制定自查计划、组织实地检查、收集问题意见、制定改进措施等。
3. 开展实地检查：自查小组将根据评审标准，前往各个科室进行实地检查。
检查内容包括规范操作流程、质量管理制度的执行情况、医疗设备的正常运行情况、卫生消毒措施的执行情况等。
4. 收集问题意见：自查小组将通过面谈、调查问卷等方式，收集医务人员和患者对医院管理和服务的意见和建议。
5. 制定改进措施：根据自查结果和问题意见，自查小组将制定改进措施，并与相关科室负责人进行沟通和培训，确保改进措施的有效实施。
6. 监督检查：自查小组将持续对改进措施的实施情况进行监督检查，及时发现问题并进行纠正。
7. 评估总结：自查活动结束后，医院将进行总结评估，评估自查活动的效果和成果，为下一次评审活动做准备。
五、活动效果评估本次自查自纠活动的效果将通过以下几个方面进行评估：1. 医院管理流程的改进情况：评估医院管理流程是否更加规范和高效。
2. 医疗服务质量的提升情况：评估医疗服务质量是否得到提升，患者满意度是否有所提高。
