颈椎术后脑脊液漏的处理
作者：孙兆忠刘涛房清敏程艳肖建如
【关键词】颈椎
【摘要】目的探讨颈椎术后脑脊液漏的防治措施。
方法对20例颈椎术后脑脊液漏患者临床资料进行回顾分析。
结果 18例患者经一般处理及手术切口旁持续硬膜外引流于2～15 d内治愈，无切口不愈合、脑脊液囊肿形成、中枢神经系统感染及再次手术修补病例。
2例患者经传统方法处理，分别发生脑脊液囊肿、中枢神经系统感染。
结论手术切口旁持续硬膜外引流脑脊液，是预防和处理颈椎术后脑脊液漏简单、安全、有效的方法。
【关键词】颈椎；脊柱融合术；脑脊液漏
【Abstract】 Objective To explore the prevention and treatment of the postoperative cerebrospinal fluid leakage in cervical vertebrae surgery. Methods 20 cases of the postoperative cerebrospinal fluid leakage in cervical vertebrae surgery data were processed by retrospective analysis .Results Through postoperative general treatment and continuous drainage outside the dura mater through paraincision, 18 cases were cured between 2 days to 15 days, no unhealing incision and centrale nervouse system infection and cerebrospinal fluid cyst and operativing repair occurred. 2 cases occured differently cerebrospinal fluid cyst and centrale nervouse system infection
by traditional treatment.Conclusion Continuous drainage outside the dura mater through paraincision is a simple and safe and effective treatment to postoperative cerebrospinal fluid leakage in cervical vertebrae surgery.
【Key words】cervical vertebrae，spinal fusion，cerebrospinal fluid leakage
脑脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）是颈椎术中术后少见的并发症，因颈椎部位特殊，处理起来更为困难，若处理不当，危险性更大，可造成术区感染、脑脊液囊肿、甚至危及生命的化脓性脑膜炎等，但文献系统报道很少。
1996年10月-2003年10月，我院共发生颈椎术后CSFL 20例，其中18例经手术切口旁持续硬膜外引流脑脊液，均获治愈。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男13例，女7例，年龄18～67岁，平均41岁。
颈椎前路手术6例，后路手术12例，前后路联合手术2例，详见表1。
20例患者分别于术后1～5 d确诊并发CSFL，其中18例患者每日脑脊液引流量130～620 ml，平均380 ml,持续引流2～15 d，平均8 d。
表1 20例CSFL患者临床资料(略)
1.2 处理方法
颈椎术后1~5 d若引流出淡红色液体进行性增多且颜色变浅或转清，应考虑CSFL。
对于引流管拔除后的切口渗液、局部肿胀，必
要时应在脑脊液积留部位（波动感明显处）穿刺化验以明确诊断，一经确诊即应采取治疗措施，包括保持平卧中立体位，同时交替侧卧位直至CSFL愈合，在愈合前禁止患者下床活动；避免咳嗽及用力屏气；软化大便；应用减少脑脊液分泌（醋氮酰胺）及利尿脱水药物；防治电解质紊乱，若患者出现低颅压症状，可每日补充平衡液1 000～1 500 ml；选用敏感且易于透过血脑屏障的抗生素，或根据脑脊液培养及药敏试验结果选用高效广谱抗生素，预防或控制感染；确保引流管引流通畅并持续引流，引流管接无菌引流袋常压引流，若原先用负压吸引，应改为常压引流。
对于拔管后切口仍有明显漏液，诊断为CSFL的患者，自手术切口旁健康皮肤处，用输血器重新置管引流。
对每日引流量在100 ml以下，2~5 d就可以拔管；对漏液量没有减少，有增多趋势，或顽固性CSFL患者，继续引流以降低颅内压，使切口尽早愈合,待切口接近愈合或愈合后拔管。
拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹闭引流管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续引流,最终待切口无漏液后拔管。
缝合引流管口，适当加压包扎。
18例患者采用以上方法处理，另2例患者采用传统的堵、压、缝、体位调节等办法。
2 结果
18例患者经一般处理及手术切口旁持续硬膜外引流，全部治愈，切口愈合，未并发椎管内及颅内感染、颈髓及神经根症状、脑脊液囊肿形成，无再次手术修补病例,所有患者术后随访15～5年，神经功能恢复良好，未见复发。
2例用传统方法处理的患者中，1例无骨折脱位型颈髓损伤术后形成颈后部巨大脑脊液囊肿，1例ArnoldChiari
畸形术后发生椎管内及颅内感染。
3 讨论
3.1 颈椎术后出现CSFL的原因较多，主要原因如下：①颈椎骨折、脱位损伤硬脊膜；②医源性因素：术者手术操作不当损伤硬脊膜；术前多次注射类固醇、髓核溶解术、术前放、化疗等；③硬脊膜与周围组织粘连：严重颈椎管狭窄，后纵韧带骨化症，颈椎间盘脱出，二次手术硬膜外瘢痕形成，均能导致硬脊膜与周围组织粘连，咬除椎板及松解粘连时可能伤及硬脊膜；④颈椎肿瘤与硬脊膜粘连严重，颈椎管内硬膜下髓外肿瘤或髓内肿瘤，手术必须切开硬脊膜。
所以，若术中发现或认为有可能发生CSFL，要仔细修补硬脊膜，多层严密缝合，并常规放置引流管引流。
3.2 颈椎术后一旦出现CSFL，以往多采用堵、压、缝、体位调节等办法［1~3 ］，但颈椎部位特殊，使用这些办法难以奏效。
原因是：①颈椎前路术后出现CSFL，若用堵、压的方法，影响呼吸、吞咽，甚至牵拉、压迫颈动脉窦、颈动脉小球，导致血压、心率、血氧饱和度异常变化。
本组1例病人颈部加压导致呼吸困难、血压下降，切口仍漏液，自手术切口旁另置管引流后治愈。
②颈椎前路手术入路各层，软组织相对较少，无肌肉起夹闭作用，难以自行回缩封闭漏口，漏口会越来越大，脑脊液很容易沿切口漏出，难以愈合；切口长时间不愈合，易引起术区感染，甚至颅内感染，后果严重。
③颈部术后出现CSFL，难以通过体位调节降低颅内压，从而降低脑脊液对破裂口的压力，促进愈合。
④因硬脊膜裂口仍然存在的事实，鲁莽拔管后，单纯堵、压、
缝会使裂口漏出的脑脊液另寻通道，脑脊液最终还是从缝合的手术切口漏出，导致诸多并发症发生。
本组1例术后发生椎管内及颅内感染，1例形成颈后部巨大脑脊液囊肿。
本组18例病人在一般处理的基础上，采用手术切口旁置管持续硬膜外常压引流，无一例切口感染、不愈合，未见损失较多脑脊液后出现颈髓和神经根的压迫等并发症发生。
这与有学者提出的持续蛛网膜下腔引流［４］相比,方法简单、安全、有效。
采用该方法的基本原理是等待手术各层基本粘连、接近或已经愈合后，组织间隙已无死腔残留，此时漏液已经不可能经手术切口漏出，拔管后，缝合数针，封闭漏口，使脑脊液停止外溢，适当加压以夹闭引流管通道，促进愈合，若肌肉等软组织丰富，引流管通道更容易自行回缩闭锁。
3.3 持续置管引流注意事项：①注意病人体温变化，应用敏感且容易透过血脑屏障的药物，防止逆行感染导致中枢神经系统感染；
②适当补充白蛋白或少量血浆、电解质，防治电解质紊乱；③防止颅内压过低。
可调节脑脊液引流量，防止过度引流。
一般引流袋放置高度离手术切口约20cm左右，过低会使引流量过大，病人出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可能发生引流管逆行性感染。
经手术切口旁持续硬膜外常压引流治疗CSFL，简单、安全、有效，该法对于严重CSFL的患者也适用，值得临床推广应用。
参考文献
1. 贺石生，侯铁胜，傅强，等.脊柱外科中脑脊液漏的防治［Ｊ］.中国矫形外科杂志，2001，8：222
2. 侯铁胜，傅强，贺石生，等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理［Ｊ］.中华骨科杂志，2003，23：650
3. Bosacco SJ,Gardner MJ,Guille JT.Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgery［Ｊ］.Clin Orthop,2001,8(389)：238
4. Carl AL,Matsumoto M,Whalen JT.Anterior dural laceration caused by thoracolumbar and lumbar burst fractures［Ｊ］.J Spinal Disord,2000,13:399。
