中医内科学癃闭共36页文档

2019/2/22
中医内科学
辨证论治
• 4、辨淋与癃 – 《丹溪心法》癃者，罢也，不通为癃，不约 属遗，小便滴沥涩痛谓之淋。 – 癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通， 但溺时不疼痛，每日排出尿量多正常。 – 关格：大便不通谓之内关 – 小便不通谓之外格 – 二便俱不通，为关格 – 伴有呕吐，上下不通 – 转脆为妊娠压迫膀胱致排尿困难 2019/2/22 中医内科学
癃闭
2019/2/22 中医内科学• 一、概述 • 二、历史源流 • 三、范围 • 四、诊断要点 • 五、辨证论治
2019/2/22 中医内科学
概述
• 定义：指小便量少，点滴而出，甚则小 便不通为主证的一种疾患。 – 癃：小便不利，点滴而短少，病势较 缓者。 – 闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急 者。 • 二者均是指排尿困难，但是程度不同， 临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。
2019/2/22 中医内科学
辨证论治
• 二、治疗原则 • 应以“腑以通为用”为原则，但通利之法， 又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪 • 热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助 气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对 于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、 导尿等法急通小便。
2019/2/22 中医内科学
诊断要点
– 4、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化— —癃闭 – 5、膀胱湿热下注——气化不利 – 6、肝气郁结，疏泄无权——三焦水液 运化及气化功能受损 —— 不能通调水 道——癃闭
2019/2/22
中医内科学
辨证论治
• （一）辨证要点： • 1、细审主证，辨分型 – 小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者——热 – 口渴欲饮，咽干，气促——热壅于肺 – 口渴不欲饮，小腹胀满者——热积膀胱 – 尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞 – 年老排尿无力，点滴而下，甚或尿用 —— 肾虚 命门火衰 – 小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足

中医癃闭是以小便量少、点滴而出，甚则小便不通为主证的一种疾患，分为癃和闭两种程度。癃闭的辨证要点主要包括四个方面：首先，需细审主证以辨分型，小腹胀痛等，而虚证则发病缓慢，伴有面色不华等；再次，需辨轻重，由癃转闭多为病势加重，反之则为减轻，若癃闭伴有气息喘促等症状则表明病情危重；最后，还需辨别淋与癃，淋证小便滴沥涩痛，而癃闭则无疼痛感。在辨证论治时，应根据具体症状分型施治，如热证可清热利尿，虚证则宜补虚益气。此外，还需注意与其他疾病的鉴别，如关格等。通过综合分析症状、体征及病因病机，才能准确辨证施治，达到治疗癃闭的目的。

肺阴不足——加沙参、黄精、石斛。 大便不通者——加大黄、杏仁 心烦，舌尖红——加黄连、竹叶 尿赤灼热，小腹胀满——合八正散上下并治。
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3．肝郁气滞证
[症状舌脉] 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多 烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
[证候分析] 癃闭特征+肝郁气滞证特点。 [证机概要] 肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气
兼证 舌脉
口苦口黏，或 舌质红， 口渴不欲饮， 苔黄腻， 或大便不畅， 脉数。
治法 方 药
清利湿热， 八正散 通利小便 加减
肝郁气滞
浊瘀阻塞
脾气不升
肾阳衰惫
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【预防与调护】
1．锻炼身体，起居有时， 2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。 3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素， 4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免
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二．文献摘要
1．病名：
《内经》 癃闭
闭癃
《伤寒论》 淋病
《金匮要略》 小便不利
2．病因病机：
《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。”
——外邪伤肾 《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”
——饮食不节 《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 《素问·本输》“ 三焦，实则闭癃，虚则遗溺。 ”
闭
病势减轻
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二、治疗原则
“腑以通为用”——通利为原则。 实证——清邪热，利气机，散瘀结。 虚证——补脾肾，助气化。
对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取 嚏、探吐、导尿等法。
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三、证治分类
1．膀胱湿热证 [症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀
满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅， [舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。 [证候分析]：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。 [证机概要]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 [治法]：清利湿热，通利小便。 [代表方]：八正散加减。 [常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。

滴出下，甚则小便闭塞不通为主
症的一种病证。常因肾和膀胱气
化失司而致。 癃：小便不利，点滴而短少，病势较
缓慢。 闭：小便闭塞，点滴全无，欲解不能，
病势较急暴。
2021/3/9
北京大学中医内科学课件-癃闭
二、病因病机
湿热蕴结 膀胱气化不利
肺热气壅 水道不利
脾气不升 浊阴难以下降
肾元亏虚 气不化水
癃
肝郁气滞
熟地 山药 山萸肉 丹皮 茯苓 泽泻 炮附子 桂枝 川牛膝 车前子
加减：
2021/3/9
北京大学中医内科学课件-癃闭
尿潴留的其他治法：
1、取嚏法： 2、探吐法：刺激喉中探吐
3、外敷法：热水袋、热盐；或独子蒜梔 子泥外敷脐部；或甘草甘遂末调酒外敷脐
部。
4、针灸推拿：针刺足三里、中极、三阴 交、阴陵泉，强刺激。
尿路阻塞
2021/3/9
或水府枯竭
闭
疏泄不及
内科学课件-癃闭
病位：膀胱，与肾、肺、脾、三焦、肝有关
病理：上焦肺失肃降，中焦脾失升降，下焦
肾失气化 病性：
膀胱气化功能失调
实--湿热蕴结、肺热气盛、肝郁气滞、尿路
阻塞
虚--脾气不升、肾元亏虚
2021/3/9
北京大学中医内科学课件-癃闭
2021/3/9
北京大学中医内科学课件-癃闭
今天上午11时30分左右小便极少而短赤灼 热，继而小便点滴不通，小腹胀满，故到 本院急诊。直肠指检前列腺如鸡蛋大小， 表面光滑无结节，边缘清楚，质中，轻触 痛，弹性欠佳，中央沟变浅。考虑为前列 腺增生症，收入院治疗。现症见：神气怯 弱，面色晄白，急性痛苦貌，呻吟，小便 点滴不通，小腹胀满，拒按，肢冷，口苦 口粘，口渴不欲饮，无寒热呕吐，纳呆， 大便稀不畅，日一解。舌红苔黄腻，脉沉

2019/2/14 中医内科学 17
辨证论治
• 诊断要点： • 相关检查 • 分型论治 – 1、春泽汤——王苓散加人参 – 2、代抵当汤： • 归尾、山甲、桃仁、大黄、芒硝——通瘀化结 – 3、滋肾通关散：知母、黄柏、肉桂 – 4、香茸丸《证治准绳》——补养精血，另阳通窍 • 麝香——活血散结
2019/2/14 中医内科学 18
2019/2/14 中医内科学 11
诊断要点
– 4、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化— —癃闭 – 5、膀胱湿热下注——气化不利 – 6、肝气郁结，疏泄无权——三焦水液 运化及气化功能受损 —— 不能通调水 道——癃闭
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中医内科学
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辨证论治
• （一）辨证要点： • 1、细审主证，辨分型 – 小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者——热 – 口渴欲饮，咽干，气促——热壅于肺 – 口渴不欲饮，小腹胀满者——热积膀胱 – 尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞 – 年老排尿无力，点滴而下，甚或尿用 —— 肾虚 命门火衰 – 小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足
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癃闭
2019/2/14
中医内科学
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• 一、概述 • 二、历史源流 • 三、范围 • 四、诊断要点 • 五、辨证论治
2019/2/14 中医内科学 2
概述
• 定义：指小便量少，点滴而出，甚则小 便不通为主证的一种疾患。 – 癃：小便不利，点滴而短少，病势较 缓者。 – 闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急 者。 • 二者均是指排尿困难，但是程度不同， 临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。
2019/2/14
中医内科学
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范围
• 病因病机：基本病机为膀胱气化不昨， – 下焦湿热——膀胱受阻 – 肺热气壅——水道失通 – 脾气不升——浊阴下降 – 肝脾气滞——气机壅塞 – 肾元亏虚——阳衰阴竭 – 异物阻塞——尿路不通

（二）沿革(expound of Anuria in ancient TCM books)
《内经》
病名：首先提出，称为癃闭或闭癃 病因：外邪伤肾和饮食不节 病机：膀胱三焦气化不利。膀胱不利为癃，不 约为遗。三焦不利实则癃闭，虚则遗溺. 病位：在膀胱 , “膀胱者，州都之官，津液足 焉，气化则能出矣。
肾阳不足 气不化水 肾阴亏耗 水府枯竭
无 尿
青大医学院中医系一临床教研室
5.肝郁气滞
七情所伤
肝气郁结 水道通调受阻 癃闭
青大医学院中医系一临床教研室

6.尿路阻塞


瘀血 败精
阻塞尿路


肿块 结石 癃闭

etiology
外因 外邪侵袭 饮食不节 内因 情志内伤 瘀浊内停 体虚久病
病案例举
陈某，男，70岁，农民。
主诉：小便量少不爽2个月，点滴不出5天。
病史：患者2月前出现小便不爽，于省医院 查前列腺B超示：前列腺增生症。5天来小便 不通，欲便不能，必经导尿排出。 现在症：小便不通，面色萎黄，声低懒言， 小腹坠胀，食欲不振，舌质淡，苔白滑，脉 细弱。
请对该患者进行诊断，辨证，治疗，拟定方药。
不通，开其上窍，下窍必利－－提壶揭盖
青大医学院中医系一临床教研室
明 代
张景岳开始将癃闭与淋证分开论治。 张景岳把癃闭病因病机归纳为四个方 面， 并加以辩证治疗，《景岳全书》并提出用 鹅毛管进行导尿。 并用左归、右归、气化、八味等治疗。 对本病的严重性也早有认识，如《景岳全 书· 癃闭》提出：“小水不通是为癃闭， 此最危最急证也。”
病证鉴别
3.癃闭与关格
关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。 癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减 少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。 二者皆有小便量少或小便不通，故需鉴别。 关格必有呕吐，而癃闭一般无呕吐症状，只以 小便量极少或全无为特征。 二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一 定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证 发展而成。

（三）分证论治－浊瘀阻塞
• 证候：小便点滴而下，或尿细如线，或时时中断，甚则阻塞 不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。
• 治法：行瘀散结，通利水道。
• 方药：代抵当丸加减。方中当归尾、山甲片、桃仁、大黄、 芒硝化瘀散结；辅以生地养血滋阴，使活血而不伤血；肉桂 温通经脉，鼓舞气血以助生化，亦能温暖肾元，化气行水通 利水道，唯肉桂用量应小，以免助热伤阴。尿中夹血，加少 许三七粉、琥珀粉冲服；夹秽浊凝块，加萆解、土茯苓；若 为结石阻塞，加金钱草、冬葵子、海金砂以排石利小便；若 病久气血亏虚者，可加黄芪、党参之类益气养血；若小便时 不通，小腹胀满难忍，可加康香0.1～0.2g冲服，以通溺窍。
（三）分证论治－肝郁气滞
• 证候：小便不通或通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁，或多 烦善怒，苔薄或薄黄，舌红，脉弦。
• 治法：疏肝理气，通利小便。 • 方药：沉香散加减。方中沉香、橘皮可疏达肝气；配合当
归、王不留行以行下焦之气血；石苇、冬葵子、滑石能通 利水道，原方中白芍、甘草可去。若少腹胀痛引阴器，加 川楝子、小茴香以行气止痛；若气郁化火，加龙胆草、丹 皮、山桅以清其火；若小便不通，小腹胀满难忍，可加麝 香0.15～0.3g吞服，以通溺窍。
• 2．癃闭与关格：二者均有小便量少或闭塞不通，但关格 常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，以小便不通 与呕吐并见为特征。常伴有口中尿味，四肢抽搐，甚或昏 迷危候。而癃闭不伴呕吐，部分有水蓄膀胱之征，但癃闭 进一步恶化，可转为关格。
辨证要点 辨
证
论
治疗原则
治
分证论治
（一）辨证要点
• 1．辨证候虚实：因膀胱湿热、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热 气壅膀胱气化不利所致者，多属实证；因脾气下陷、肾阳 衰惫、膀胱气化无权所致者，多属虚证。实证多起病急骤， 小腹胀满疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或 数；虚证多发病缓慢，面色少华或面白无华，小便排出无 力，精神疲乏，气短，语声低微，舌质淡，脉沉细弱。

目的要求： 1、明确癃闭的病理主要是 肾和膀胱气化(qìhuà)
失司，但与肺、脾、肝、 三焦有关。 2、熟悉癃闭的诊断与鉴别
第一页，共27页。
一、概述(ɡài shù)
癃闭--是以排尿困难，小便短少，点 滴出下，甚则小便闭塞不通为主 症的一种病证。常因肾和膀胱
(páng guāng)气 化失司而致。
第十一页，共27页。
2． 肺热壅盛
症状：癃闭证候+肺热证 治法：清肺热，利水道。 方药：清肺饮
茯苓 黄芩(huánɡ qín) 桑白皮 麦冬 车前子 山栀
木通 泽泻 加减：
第十二页，共27页。
３．肝郁(ɡān yù)气滞
症状：癃闭证候+肝气郁结证 治法：疏利气机，通利小便 方药(fāngyào)：沉香散
第十四页，共27页。
虚证
1．脾气(píqi)不 症升状：癃闭证候+脾气虚证
治法：升清降浊，化气利尿。 方药：补中益气汤合春泽汤
人参 黄芪 白术 甘草 当归 (dāngguī) 陈皮
升麻 柴胡 白术 桂枝 猪苓 泽泻 茯苓 人参
加减：
第十五页，共27页。
2．肾阳衰惫(shuāibèi)
症状：癃闭证候+肾阳虚证 治法：温补肾阳，化气利尿 方药：济生肾气丸
沉香 石苇 滑石 当归 橘皮 白芍 冬葵子 甘草 王不留行 加减：
第十三页，共27页。
４．尿道(niàodào)阻塞
症状：小便点滴而下，或尿如细线，甚则 阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或 有瘀点，脉涩
治法：行瘀散结，清利(qīnɡ lì)水道 方药：代抵当丸
大黄 当归尾 生地 穿山甲 芒硝 桃仁 肉桂 加减：
第二十一页，共27页。

张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》有关淋病和小便不利的 记载中包含癃闭的内容,为癃闭的辦证论治奠定了基础。在小便不 利的论述中,提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、瘀 血夹热及脾肾两虚等。对其治疗,因气机不利者,用五苓散;因水热 互结者,用猪苓汤;因瘀血夹热者,用蒲灰散或滑石白鱼散；因脾肾 两虚而夹湿者,用茯苓戎盐汤。
根据本病的临床表现,类似于西医学中各种 原因引起的尿潴留及无尿症,如神经性尿闭、膀 胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤 、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现 的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。 对上述疾病,可参照本节内容辨证论治,同时还应 注意结合辨病求因治疗。
【病因病机】
以“腑以通为用”为原则,但通利之法,又因证候虚 实之不同而异。实证者宜清邪热利气机,散瘀结;虚证者 宜补脾肾,助气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。对 于水蓄膀胱之急症,应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法 急通小便。
三、证治分类 1.膀胱湿热证 小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴 不欲饮,或大便不畅,舌质红,苔黄腻,脉数。
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云苓桑皮麦门冬,木通黄芩栀子寒。
3.肝郁气滞证 小便不通或通而不爽,情志抑郁,或多烦善怒,胁腹胀满,舌红,苔薄 黄,脉弦。
证机概要:肝气失于疏泄,三焦气机失宣,膀胱气化不利。 治法:疏利气机,通利小便。 代表方:沉香散加减。本方疏达肝气,活血行水,适用于气机郁 滞所致的癃闭 常用药:沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药疏肝理气;当归、王不 留行、郁金行下焦气血;石韦、车前子、冬葵子、茯通利小便。 方歌： 沉香散中韦滑石，归陈白芍冬葵子，