赖学章心源性脑卒中风险评估及抗凝治疗共30页

心源性脑卒中急性期抗栓治疗的临床研究【摘要】目的对心源性脑卒中急性期静脉抗栓治疗进行一些探讨。

方法回顾性分析30例心源性脑卒中急性期患者的病变及尿激酶静脉抗栓的效果。

结果24 h内显著改善8例(26.7%)，NIHSS评分抗栓前为10～15分，抗栓24 h后为6～11分。

有效14(46.7%)，NIHSS评分抗栓前为12～16分，抗栓24 h后为10～14分。

无变化3例，NIHSS评分抗栓前为15～17分，抗栓24 h后基本无变化。

5例抗栓前评分为18～20分，抗栓后2 h病情进行性加重，复查头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区大面积梗死，内有出血，抗栓12 h后发生脑疝。

结论NIHSS 评分越低抗栓效果越佳，发生出血的风险也越小。

【关键词】心源性脑卒中；静脉抗栓脑栓塞以心源性脑卒中最为多见。

现将临床工作中诊治的30例心源性脑卒中急性期患者采用尿激酶静脉抗栓治疗做一些探讨。

1 资料与方法1.1 一般资料30例患者为2010年至2011年在大洼县第一人民医院住院的患者，均有长期心房颤动或阵发性心房颤动病史，在活动中突然起病。

其中男17例，女13例；年龄46～72岁；其中20例发病时间3～6 h，8例＜3 h。

具备以下特征：①意识障碍程度不重。

②无颅内出血病史。

③无出血倾向，凝血功能检查及血小板计数正常。

④无严重心肝肾功能障碍。

⑤近3个月内无严重脑梗死及心肌梗死病史。

⑥血压＜180/100 mm Hg。

⑦瘫痪侧肢体肌力＜3级。

⑧头颅CT排除脑出血，无明显早期脑梗死征象。

⑨家属知情同意。

30例患者右侧大脑中动脉主干栓塞6例，左侧大脑中动脉主干栓塞8例，右侧大脑中动脉皮层支栓塞7例，左侧大脑中动脉皮层支栓塞6例，基底动脉系统栓塞3例。

1.2 方法尿激酶(生产厂家：南京南大药业有限责任公司，产品文号：201103186 批准文号：H10920040)80～100万U溶于0.9%氯化钠100 ml中静脉滴注，30 min 内滴完，同时给予脱水降低颅内压、保护脑组织及改善脑循环等治疗。

卒中后抗凝那些事心源性卒中的抗凝问题是每个神经内科医生最常面对的问题之一，今天舒俊龙医生将就相关问题和大家一起探讨！首先来看两个真实的病例：病例一是一个高龄的男性病人，91岁，进食过程中突发意识模糊、言语不清、左侧肢体无力，很快（1.5小时）来医院就诊，既往：高血压、房颤病史，但未服用抗凝药物，急诊查体，血压轻度升高，昏睡，脉律不齐，双眼右侧凝视、左侧鼻唇沟消失，左侧瘫痪、左侧病理征阳性，NIHSS评分30分，这是一个很重的病人，心电图证实确实有房颤（如下图所示）急诊CT检查没有发现出血，左侧侧脑室后角有一片低密度灶，但与临床定位不太符，考虑不除外陈旧性改变病人处在溶栓窗，除年龄大以外，没有明显的禁忌，所以给予了rtPA静脉溶栓治疗，溶栓1h后病人意识有所恢复，NIHSS评分降到了21分。

化验结果提示肾功能不全和轻度的低钾血症，BNP有所升高，782pg/ml。

这是溶栓后的诊断：急性脑梗死（心源性栓塞），心房颤动，低钾血症和肾功能不全后续的MR扫描提示右侧岛叶、颞叶和少量皮层下白质的新发梗死，左侧侧脑室后角附近确实存在一个陈旧性的病灶，而且我们可以看到，在溶栓后还有少量的渗血改变。

那么接下来我们就要面临抗凝的问题了。

需不需要抗凝？根据这个病人的CHA2DS2-VASc评分 5分，理论上讲，这个病人能够从抗凝治疗中得到卒中复发的预防性获益。

那么该什么时候启动抗凝呢？是溶栓24小时后马上就用，还是等几天再实施，如果等几天实施，具体几天？另外，病人选择抗凝，该用什么样的药物，肝素、华法令，还是新型口服抗凝药物像达比加群、利伐沙班这些？此外，病人有肾功能不全，是否对这些药物的选择造成影响？这些，都是我们需要关心的问题。

带着上一个病人的疑问，我们再来看看病例2.85岁女性，既往高血压、房颤病史，自述服用华法林，早醒后发现说话不清、口角流涎，急诊NIHSS评分4分，心电图证实房颤，还伴有前壁导联T波倒置。

化验检查提示轻度的白细胞和血小板减少，同时也有低钾血症和BNP的升高，病人INR 1.01，说明她华法林没有规律服用或服用后并未起效。