心源性脑梗塞诊疗

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心源性脑梗死与非心源性脑梗死静脉溶栓的对比研究

心源性脑梗死与非心源性脑梗死静脉溶栓的对比研究摘要：目的对心源性脑梗死与非心源性脑梗死静脉溶栓的效果进行对比研究。

方法将我院45例心源性脑梗死患者和45例非心源性脑梗死患者作为本次研究对象，对两组患者进行静脉溶栓的临床效果进行对比研究。

结果45例心源性脑梗死患者中，并发症发生人数为17例，并发症发生率为37.77%，45例非心源性脑梗死患者中，并发症发生人数为6例，并发症发生率为13.33%，非心源性脑梗死患者的神经功能缺损评分低于心源性脑梗死患者，显示心源性脑梗死患者的神经功能缺损程度高于非心源性脑梗死患者，P均＜0.05.结论静脉溶栓治疗对心源性脑梗死患者和非心源性脑梗死患者均能够起到较好的治疗效果，但是非心源性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗后能够得到更加明显的改善。

关键词：心源性脑梗死；非心源性脑梗死；静脉溶栓脑梗死是目前临床上较为常见的一种疾病，可分为心源性脑梗四和非心源性脑梗死两种，多发生于中老年人，近年来偶尔可见青年人发病。

因为脑梗死患者具有较高的致残率和死亡率，所以需要给予患者及时有效的治疗[1]。

一般情况下，临床上给予脑梗死患者采用的治疗方法为尿激素酶静脉溶栓，但是溶栓治疗对于心源性脑梗死与非心源性脑梗死患者的治疗效果并不相同。

本次研究将45例心源性脑梗死患者和45例非心源性脑梗死患者作为研究对象，对两组患者进行静脉溶栓的临床效果进行对比研究。

１．资料与方法1.1一般资料本次研究将我院45例心源性脑梗死患者和45例非心源性脑梗死患者作为本次研究对象，我院收治时间均为2016年3月——2017年3月之间。

全部研究对象均符合相应的临床诊断标准，并且患者本人或其家属已经签署知情同意书。

45例心源性脑梗死患者中，男性患者和女性患者的数量分别为24例和21例，年龄范围是49岁——79岁，平均（68.7±4.5）岁；45例非心源性脑梗死患者中，男性患者和女性患者的数量分别为23例和22例，年龄范围是51岁——78岁，平均（69.1±3.7）岁。

脑梗塞诊疗计划

脑梗塞诊疗计划脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，主要是由于脑血管阻塞导致局部脑组织缺血、缺氧，进而引起脑组织损伤甚至坏死。

脑梗塞的发病率逐年上升，给患者的生活和健康带来了严重威胁。

因此，对脑梗塞的诊疗计划显得尤为重要。

一、诊断。

脑梗塞的诊断主要依靠临床症状和影像学检查。

患者常表现为突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体无力等症状，需要立即进行脑部CT或MRI检查，以明确诊断。

二、急救处理。

对于疑似脑梗塞的患者，应立即进行急救处理。

首先要确保患者的呼吸道通畅，保持呼吸循环稳定。

同时，应将患者送往医院进行进一步的治疗。

三、药物治疗。

脑梗塞的药物治疗主要包括溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板聚集治疗等。

溶栓治疗是目前治疗急性脑梗塞的主要手段，能够有效溶解血栓，恢复脑血流。

抗凝和抗血小板聚集治疗则能够预防血栓再形成，减少脑梗塞的复发。

四、介入治疗。

对于一些特殊情况的脑梗塞患者，如大血栓或无法溶栓的患者，可以考虑介入治疗。

介入治疗是通过导管在血管内进行操作，直接清除血栓或扩张血管，恢复脑血流。

五、康复治疗。

脑梗塞后的康复治疗非常重要。

患者需要进行康复训练，包括言语康复、肢体功能康复、认知功能康复等。

同时，家庭护理和心理支持也是康复治疗的重要组成部分。

六、预防复发。

对于脑梗塞患者，预防复发同样至关重要。

患者需要长期服用抗血小板药物、控制血压、血糖、血脂等，积极调整生活方式，避免不良的生活习惯和饮食习惯。

综上所述，脑梗塞的诊疗计划需要全面、系统的进行。

及时的诊断和急救处理、科学的药物治疗、介入治疗、康复治疗以及预防复发，都是非常重要的环节。

只有全面、系统的诊疗计划，才能更好地帮助脑梗塞患者恢复健康，减少并发症的发生，提高生活质量。

脑梗塞最佳治疗方案

2.个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、体质等因素，制定针对性的治疗方案。
3.综合治疗：采用药物治疗、康复治疗、心理治疗等多种方法，提高治疗效果。
4.预防复发：在治疗过程中，注意预防脑梗塞的复发。
三、治疗方案
1.急性期治疗
（1）一般治疗：保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，控制血压、血糖，降低颅内压等。
（4）中医治疗：可根据患者病情，采用针灸、推拿、中药等治疗方法。
3.预防复发
（1）生活方式干预：戒烟、限酒，合理饮食，适当运动，保持良好的心态。
（2）药物治疗：长期服用抗血小板药物，如阿司匹林；对于有房颤等心源性脑栓塞风险的患者，可服用华法林。
四、注意事项
1.治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
脑梗塞最佳治疗方案
第1篇
脑梗塞最佳治疗方案
一、方案背景
脑梗塞是由于脑血管突然阻塞，导致脑组织缺血、缺氧而发生的一种疾病。在我国，脑梗塞的发病率、致残率及死亡率均较高，给患者及其家庭带来极大的痛苦和负担。为提高脑梗塞治疗效果，降低致残率和死亡率，制定一套合法合规的最佳治疗方案至关重要。
二、治疗原则
1.早期诊断：脑梗塞的治疗应遵循早期诊断、早期治疗的原则。
（3）心理治疗：针对患者心理状况，给予心理干预，缓解抑郁、焦虑等情绪。
（4）中医治疗：根据患者病情，可选用针灸、推拿、中药等治疗方法。
3.长期管理
（1）生活方式干预：戒烟、限酒，合理饮食，适当运动，保持良好的心态。
（2）药物治疗：长期服用抗血小板药物，如阿司匹林；心源性脑栓塞风险患者可服用华法林。
（3）定期随访：了解患者病情变化，调整治疗方案。
2.遵循药物使用规范，注意药物不良反应，避免药物相互作用。

经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用

经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用目的探讨经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用。

方法选取隐源性青年脑梗死患者60例，随机分为实验组和对照组，实验组30例患者行经食道心脏超声，对照组30例患者行经胸壁心脏超声，比较两组患者心源性栓塞性脑梗死诊断的准确度。

结果实验组检测出28例患者，准确度为93.3%。

对照组检测出23例患者，准确度为76.8%。

结论经食道心脏超声的准确度高，具有广泛的临床推广价值。

标签：经食道心脏超声；经胸壁心脏超声；心源性栓塞性脑梗死脑梗死的发病原因复杂，目前为止我们考虑与血液成分改变、血管壁病变、血流动力学改变等有关，造成脑组织局部供血突然减少，出现脑缺血或脑缺氧的状态，从而导致脑组织发生坏死，出现偏瘫、失语等神经功能缺失[1]。

脑CT检在脑部可出现边界清晰的低密度灶，边界欠清晰。

本次实验探讨经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用，现进行以下总结。

1 资料与方法1.1 一般资料研究选取2016.4～2017.4本院收治的隐源性青年脑梗死的患者60例，采用随机表法分成两组：对照组、试验组，各组30例。

对照组女6例、男24例，年龄22～37岁，平均年龄为（27.1±3.1）岁。

实验组女7例、男23例，年龄24～35岁，平均年龄为（26.8±3.2）岁1.2 选取标准经诊断，上述患者均与临床诊断标准相符合。

排除标准：因全身性疾病、骨质疏松等患者。

在确保患者知情的情况下，自愿签订相关协议，并积极配合复查随访工作。

1.3 方法实验组患者行经食道心脏超声，对照组患者行经胸壁心脏超声，比较两组实验中发现患者心源性栓塞性脑梗死高危、低危人数，判断其诊断的准确率。

1.4 诊断标准心源性栓塞性脑梗死的诊断标准如下临床表现：出现头痛、眩晕、恶心呕吐、甚至出现偏瘫、感觉性失语等。

实验室检查：有些血性梗死患者体内红细胞数量增加，后期可能会出现细胞吞噬、白细胞。

联合抗凝治疗在心源性脑梗塞中的临床疗效观察.

１０：１９９５—１９９９．３ＧｕａａｎｒｉＧ，Ｃｅ．ｔａｒｉＡ，ＭｏｎｔｏｓｉｒＦ，ｅｔａ１Ｅｉｇｈｔ —ｙｅａｒｅｘｐｅｄｅｎｃｅｗｉｔｈ
ｔｒａ￣ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃａｄｒｅｎａｌｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｌ，２００１，１６６
瘤的首选方法。
大的手术操作空间，腹膜后脂肪较多的患者可以切除部分冒旨
肪，手术空间大利于操作和组织辨认，避免周围组织损伤；（４）手术前仔细阅片，术中清楚瘤体的位置及与周围组织的关系，特别是与周围大血管（下腔静脉、腹主动脉、肾蒂血管和脾血管）的关系，避免大出血和严重并发症的发生；（５）肾上腺质脆易出血游离时尽可能避免钳夹肾上腺组织Ｊ，应尽
（３）：８２０—８２４．
ｆ
４张旭，傅斌，郎斌，等．后腹腔镜解剖性肾上腺切除术［Ｊ］．中华
泌尿外科杂志，２００７，２８（１）：５ — ８．５徐可。夏国伟，孙付玉，等．泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００８，２（１）：３６一加．６陈羽，陈炜，丘少鹏，等．腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤安全
０．０５。结论：联合抗凝治疗可以更有效的治疗心源性脑梗塞，在治疗效果，住院时间，减少并发症都有显著效果。

脑梗死诊疗流程与规范

脑梗死诊疗流程与规范
1、接诊流程：患者到达医院15分钟内由神经内科专业医师进行神
经系统功能评估，医嘱下达后45分钟内获得神经影像（头颅CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG 和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上诉服务全部时限应小于60分钟；
2、首剂阿司匹林或氯吡格雷时间：无禁忌患者48小时内服用阿司
匹林（有禁忌者使用氯吡格雷）；
3、实施吞咽困难评价时间：在给予饮食、进食、口服药前行吞咽
困难评价；
4、实施血脂评价与使用他汀类药物时间：行低密度脂蛋白胆固醇
的检测与评估，对LDLC（≥100mg/dL）升高者行降脂治疗；
5、预防深静脉血栓时间：不能下床活动的患者在入院2天后应给
予预防深静脉血栓的措施；
6、康复评价与实施的时间：无禁忌症者都需进行康复评价与康复
训练；
7、出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷：无禁忌症者应继续予阿
司匹林或氯吡格雷进行二级预防；
8、健康宣教：对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅
导，卒中教育与培训，控制危险因素。

心源性脑栓塞

心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。

近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。

定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。

心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。

临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。

通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。

怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。

最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。

MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。

DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。

若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。

尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。

对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。

•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。

入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。

一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。

【指南】脑血栓诊治指南

【关键字】指南脑血栓诊治指南疾病简介：脑栓塞(Cerebral embolism)是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流加入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。

脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。

脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。

病因及分类按栓子来源分三类：心源性脑栓塞(Cardiac cerebral embolism)是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接加入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞)、心脏粘液瘤等。

非心源性脑栓塞( Cardiac cerebral embolism)动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉(颈动脉和椎动脉)的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞;同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。

来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。

发病机制正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。

人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子加入脑循环，绝大多数(73%-85%)栓子加入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。

椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。

56例心源性脑栓塞临床治疗分析

56例心源性脑栓塞临床治疗分析作者：冯国旭来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】目的分析心源性脑栓塞临床特征，探讨适用于该病的治疗方式。

方法将我院收治的56例心源性脑栓塞病患随机分为观察组与对照组，对照组行皮下注射低分子肝素钙，观察组在对照组基础上加行依达拉奉注射，对两组疗效及并发症进行评价。

结果对照组总有效率65.38%，观察组总有效率93.33%，显著优于对照组，有统计学意义（P0.05）。

结论针对心源性脑栓塞实行低分子肝素钙联合依达拉奉进行治疗，预后效果良好，无明显不良反应，适于临床推广应用。

【关键词】脑栓塞；心源性；临床治疗；分析心源性脑栓塞作为最常见的脑栓塞类型，具有梗死面积大、病症重、病情发展迅速等几个特点，致死率较高。

在所有治疗方式当中，依达拉奉作为一种脑保护剂，可在缓解神经症状的同时对脑梗塞发展起到抑制作用，而低分子肝素钙作为一种低分子量肝素，常被用于预防术后深静脉血栓形成、血栓栓塞及末梢血管病变等。

本文选取2012年7月至2013年7月来我院就诊的56例心源性脑栓塞病患作为研究对象，回顾性分析依达拉奉联合低分子肝素钙对心源性脑栓塞的治疗效果，报告如下。

1资料和方法1.1一般资料选取我院收治的心源性脑栓塞病患56例，随机分为观察组与对照组，其中观察组30例，男性19例，女性11例；年龄42-70岁，平均年龄（57.34±3.12）岁；对照组26例，男性17例，女性9例；年龄41-69岁，平均年龄（56.24±4.26）岁。

两组在年龄、性别等方面均无明显差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2诊断标准以全国第四届脑血管病学术会议制订的心源性脑栓塞诊断标准作为诊断依据[1]：①经由心脏超声、心电图、心脏听诊及动态心电图等确认脑栓塞来源心脏；②依据心源性脑栓塞发作特征确认，如：突然起病，或陡然发生神经功能障碍，几分钟甚至几秒内迅速到达病症顶峰；③通过核磁共振和CT成像证明脑梗死。

脑梗塞中西医诊疗常规讲解

脑梗塞的中西医诊疗常规脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。

根据症状与体征的演进过程分为：1、完全性卒中（completed ischemic stroke）：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6小时内达到高峰。

2、进展性卒中（progressive ischemic stroke）：指发病后神经功能缺失症状在6小时至2周仍逐渐加重。

3、可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）：指发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。

导致脑血流中断的原因有动脉血栓、栓塞、动脉壁外受压和血流动力学改变等。

按病理机制又将脑梗塞分为：脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等类型。

现将脑血栓形成和脑栓塞分述如下：一、脑血栓形成由于脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化或其他原因造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，称为脑血栓形成，是脑卒中的常见类型，约占各类脑卒中的30%。

大量研究资料表明，高血压、高血脂及糖尿病均是促进脑血栓形成的危险因素。

中医属于“中风”范畴。

多因恼怒忧思、饮食不节、恣酒纵欲、劳累过度或气候变化，致阴阳失调，脏腑气偏，气血错乱引发卒中。

1 诊断1.1临床表现1.1.1症状与体征脑血栓形成的症状与体征主要取决于梗死灶的部位和大小。

通常在安静状态下血流缓慢时发病，症状可进展数小时甚至数日达到高峰。

现根据梗死灶所在部位的临床表现分述于下：（一）颈内动脉系统1、颈内动脉主干发生管腔严重狭窄或闭塞，可使一侧大脑半球缺血导致严重脑水肿。

患者往往有不同程度的意识障碍，病灶对侧偏瘫、感觉缺失，有时伴病灶同侧视觉丧失、瞳孔放大、对光反射消失，提示眼动脉供血障碍。

严重时可发生海马沟回疝，表现为病灶同侧眼裂变小，瞳孔散大，眼球外展位，病灶对侧上下肢瘫痪，患者常陷入深昏迷，呼吸障碍，如不及时抢救则于短时间内死亡。

浅析心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗

浅析心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗心源性脑栓塞是脑血管病中最常见的疾病之一，其主要表现为深部偏瘫、运动障碍、感觉障碍、语言障碍等，严重影响了患者的生活质量。

以下是对心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗的浅析。

一、临床特点1.发病机制心源性脑栓塞是由于心脏病患者的心脏存在病理性变化，使得心脏内部的血流动力学状态发生改变，从而形成了栓子，随着血流到达脑部的时候，栓子会阻塞脑血管，导致脑部缺血缺氧，从而引起脑部细胞的死亡或损伤。

2.临床表现心源性脑栓塞的临床表现与脑部缺血缺氧的程度、位置有关。

一般来说，初次发作的病人症状相对较轻，反复发作的病人则症状相对较重。

病人主要表现为以下几个方面：（1）感觉障碍：例如触感减退、痛觉异常、温度感觉减退等；（2）语言障碍：例如失语、言语困难、理解能力下降等；（3）运动障碍：例如肢体无力、运动不能、常常跌倒等；（4）认知障碍：例如记忆力下降、思维速度减慢、判断力减退等。

此外，还有定位明确的表现，例如面瘫、眼球偏斜等。

二、抗栓治疗心源性脑栓塞的抗栓治疗对于患者的康复极为关键，主要包括以下几个方面：1.口服抗血小板药物通过作用于血小板，抑制血栓的形成，从而减少心源性脑栓塞的发生。

2.肌肉注射抗凝药物3.手术治疗通过手术治疗心脏的病变，从而改善心脏功能，减少心源性脑栓塞的发生。

4.其他治疗对于合并糖尿病、高血压等疾病的病人，需要进行对症治疗，从而控制好病情。

综上所述，心源性脑栓塞是脑血管病中的一种常见疾病，治疗起来需要科学合理的方法，及时进行抗栓治疗，有助于缓解症状，增加生活质量，降低病情的复发率。

同时，病人也需要积极配合医生的治疗，做好预防和康复工作。

心源性脑梗死30例临床分析

5 Chsebro JH , Fuster V, Halperin JL. Atrial fibrillation- risk marker for s troke. N Engl J Med, 1990,323(22):1556- 1558.
6 Halperin JL, Hart RG. Atrial fibrillation and stroke: New ideas persis ting dilemmas . Stroke, 1998,19 (8): 937- 941.
1.5 治疗与转归
的主要危险因素 [7]。
脑水肿控制后, 予丹参、胞二磷胆碱
本组中非活动中起病 18 例 ( 占
等药物治疗 , 30 例中 5 例 ( 16.7% ) 自动 60%) , 考虑栓子的脱落并不一定与活动
出院 , 7 例 ( 23.3% ) 临床治愈 , 11 例有直接关系。临床症状方面, 以偏瘫、失
性改变, 促使血液在左房瘀积[4- 6], AF 时例, 瘫痪恢复 11 例, 与栓塞的范围大小,
脑微血管内心房利钠肽升高, 脑血流量侧支循环的建立有关。故在治疗中早期控
· 3 2·
文章编号: 1003—6350( 2008) 09 —033—02
《海南医学》2008 年第 19 卷第 9 期
7 月至 2007 年 12 月 46 例睡眠呼吸暂停变测试分析仪, 静脉取血, 肝素抗凝。血
1.2.3 诊断标准: 主要根据病史、体征
综合征病人, 随机分成实验组及对照组。沉在室温 15℃～25℃下用魏氏沉降法测和 PGS 检测结果。每晚 7 小时睡眠中, 呼吸

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• 2. 二尖瓣Байду номын сангаас垂
• 据统计二尖瓣脱垂的患病率约占 4 ％。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎 ( 可达正常人群的 8 倍 ) ，二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。尸验资料及超声心动图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。某些文献报道约 35 ％的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂者更易发生脑卒中。
心源性脑栓塞的临床诊疗
陈超
一、概述
• 心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的 20% , 栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。
二、病因
• （一）心房纤颤 • 心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约 20 ％的房颤有风湿性瓣膜病， 70 ％为非瓣膜性房颤。研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正
• 5. 非细菌性血栓性心内膜炎
• 非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞。关于其发病机制目前尚未完全阐明。非细菌性血栓性心内膜炎常常不表现临床症状，又因其赘生物很小，因此不易被发现，目前超声心动图是较好的诊断工具。
进入左侧颈总动脉，到达颅内，栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。
四、临床表现
• 在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。尽管心源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度。
的脑组织影像。 • （二）心源性栓塞的诊断依据 • 临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰，发病初期可伴有一过性意识障碍。既往有脑栓塞的病史。患有心脏疾病，如房颤、
心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病等。排除大动脉粥样硬化性脑梗死、小动脉病变性脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域。
五、辅助检查
• 可行头部 CT 及 MRI ，显示栓塞部位和范围。应常规进行心电图、胸部 X 线片和超声心动图检查。如需要可行 24 小时动态心电图、经食管超声等。颈动脉椎动脉超声、头颈部血管 CTA 和 DSA 对评价颅内外血管的狭窄程度和动脉斑块有意义。
• （一）心源性栓塞的典型影像学特点 • 容易多发；容易发生在皮层以及皮层 - 皮层下交界区；可以出现大面积梗死，但在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常
• 当栓子进入脑循环后，有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支，可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍，甚至抽搐发作。但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症状。如果脱落的栓子较大，栓塞颈内动脉，或大脑中动脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。
• 心源性脑栓塞容易复发，据统计约 10 ％～ 20 ％在 10 天内复发。由于心源性脑栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控制。如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复发。如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可进行头颅 CT 扫描帮助诊断。临床表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其他心功能不全的症状，应进行详细检查。
六、抗栓治疗
不同心脏疾病发生脑栓塞的危险不同，抗栓治疗策略也不同，建议根据患者的具体特征决定抗栓治疗策略。 • （一）心房颤动 • 综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约 50% 。 2002 年发表的抗栓临床试验协作组荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或
氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了 1/4 。 • 2005 年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、 RCT 氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（ Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with lrbesartan for Prevention of
常人群的 17 倍。各种原因造成的房颤中， 15.8 ％的患者存在左心房血栓。房颤患者中 32.2 ％发生脑栓塞。随着房颤病程的延长，脑栓塞的频率也随之增高。 • 非瓣膜性心房纤颤在 60 岁以上人群中约占 2 ％～ 5 ％，其发生频率随年龄增加而增高。非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑栓塞。 • （二）心肌梗死 • 急性心肌梗死后 2 ～ 4 周内发生脑栓塞的比例约为 2.5 ％，栓子多来源于左心室血栓。超声心动图可检测出 30 ％～ 35 ％的心肌梗死后 2 ～ 11 天内，左心室内存在血栓。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中 35 ％可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者 2 年的资料发现，有 10 ％～ 15 ％发生脑栓塞，绝大部分发生在急性心肌梗死后最初 3 个月，尤其在 10 天以内。 • （三）扩张性心肌病 • 有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约 20 ％～ 30 ％可发生室性心动过速或房颤，预后很差，常导致猝死。 • 各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小血栓，尤其在心尖部。一组尸检资料表明约 78 ％的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。
• 6. 非常规性栓塞
• 非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。目前，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，
三、发病机制
• 栓子种类：红细胞 - 纤维蛋白血栓；血小板 - 纤维蛋白血栓；细菌 - 心内膜炎血栓；纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。 • 房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈总动脉起源于主动脉弓，而右侧颈总动脉起源于无名动脉。栓子脱落，沿升主动脉，
• 3. 瓣膜置换
• 瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂。瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。机械瓣膜的危险性高于生物瓣膜；二尖瓣置换后发生栓塞的危险性又高于主动脉瓣置换术。如患者存在心房纤颤、左心房血栓、有过栓塞的病史和置换的瓣膜数量均增加发生栓塞的危险性，尤其在术后的最初 3 个月内。
• 起病后部分患者有意识障碍，但持续时间较短。当颅内大动脉或椎 - 基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现昏迷。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占 80% ，而发生于椎 - 基底动脉系统的约占 20% 。临床症状取决于栓塞的血管及栓塞位置。约 30% 的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。
Vascular Events ， ACTIVE ）的先期试验 ACTIVE ～ W 的研究结果显示，华法林组比阿司匹林 + 氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。 • 2009 年 3 月公布了 ACTIVE 二期研究（即 ACTIVE ～ A ）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。 • 2006 年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的 RCT 结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。 • 国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（ intemationalnormalized ratio ， INR ）维持在 2.0 ～ 3.0 。我国 2004 年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标 INR 值应在 1.5 ～ 3.0 ，但需进行大规模的验证。华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测 INR 并调整华法林剂量。 • 推荐意见：对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持 INR 在 2.0 ～ 3.0 （ I 级推荐， A 级证据）。对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（ I 级推荐， A 级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（ I 级推荐， A 级证据）。
• 多数栓子均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。当微栓子脱落进入脑内则常表现 TIA 症状。当栓子进入椎 - 基底动脉系统，进入基底动脉上部分支，或到达基底动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢瘫痪。
• 如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死，表现为双侧“皮质盲”。当栓子栓塞大脑后动脉的颞叶分支或小的深穿支，则可出现颞叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。有文献报道，当栓子途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺血，临床可出现头昏、眩晕、复视等一过性症状。
• 4. 感染性心内膜炎
• 感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。以后，随着风湿性心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染。由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可以出现多种并发症，如缺血或出血性卒中，多发性微栓塞，脑膜炎，化脓性动脉炎，真菌性动脉瘤，蛛网膜下腔出血等。尽管抗生素的应用及外科治疗的不断进步，但仍有 15 ％～ 20 ％的感染性心内膜炎发生脑卒中。