心源性卒中诊断及预防

王拥军：心源性卒中的诊断和防治策略（上）医脉通2014-04-24发表评论(3人参与)分享在2014年第八届北京五洲国际心血管病会议上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授做了题为《心源性卒中：诊断和防治策略》的报告。

一、缺血性卒中的主要原因脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。

过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。

因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。

临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。

心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。

今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Bluetoe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。

老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。

然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。

心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。

搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST 分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。

对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。

2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。

分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。

对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。

房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。

心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。

卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。

临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。

心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。

因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。

因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。

心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。

随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。

CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。

相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。

因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。

一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。

随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。

其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。

目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。

心源性卒中的常见原因和诊断安贞医院神经内科医学教育一、卒中的流行病学我们知道脑卒中是由于脑内的局部血供阻断导致的神经功能障碍。

到目前最新研究，世界死亡率最高的三大疾病，第一位就是脑血管病，第二位是恶性肿瘤，第三位心脏病。

脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的“四高”特点。

在全球每年新增1500万的卒中病人，其中大约500万死亡，美国是每年有80万卒中病人，卒中致死占所有死亡的1/18。

中国的卒中发病率约为每10万人是120-180人，死亡率约为每10万人是60-120人。

（幻灯4）这是2008年的全国第三次死因回顾抽样调查报告，报告的结论脑血管病在目前是死因的第一位。

二、卒中的分类和病因卒中的分类和病因。

目前缺血性卒中是最常见的卒中类型，大约占了有75%-85%，剩下就是原发性出血及脑出血和蛛网膜下腔出血。

在缺血性卒中分类中，目前的这个POST分型，大约有20%是源于动脉粥样硬化的卒中，25%是穿支动脉小动脉病，20%是心源性栓塞，包括常见的心房颤动、瓣膜病、心室血栓，以及其他心肌病等。

大概还有35%是隐匿性卒中和原因不明性卒中，及那些少见的原因的卒中。

缺血性卒中的分型，根据中国缺血性卒中亚型分类，根据发病的原因和机制，缺血性卒中分为五大类型，大动脉粥样硬化型、心源性卒中、穿支动脉疾病，其他已知原因及原因不确定型。

我们这节课主要讲的就是心源性卒中。

在缺血性卒中的危险因素中，可改变的原因包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、既往脑卒中史、房颤、代谢综合征、心脏病、颈动脉疾病、绝经期、肥胖、缺乏体力活动、同型半胱氨酸水平增高等等。

不可改变的因素包括年龄、性别、种族及遗传因素。

三、心源性卒中的病因、诊断评价和治疗（一）心源性卒中的病因心源性卒中的常见原因，最常见的就是非瓣膜性房颤，另外还有风湿性心脏瓣膜病，比如二尖瓣狭窄等等，机械瓣膜置换术后，心脏肿物，比如黏液瘤，是最常见的心脏肿物，卵圆孔未闭，亚急性心内膜炎，心肌梗死，包括4周内的新发心梗及既往心梗史，伴有左室壁的室壁瘤，左心室的室壁瘤，另外还有心肌病等等。