心源性卒中的诊断与治疗

脑卒中（Stroke）是一种严重的心血管事件，通常由脑部血供中断或丧失造成，可能会导致脑组织受损或死亡。

脑卒中的分类和分型主要基于其原因和病因，一般可以分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

以下是脑卒中的主要分类和分型：缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）：•缺血性脑卒中是脑部血液供应不足导致的脑组织缺氧和损害。

•缺血性脑卒中可以进一步分为两种主要类型：• a. 大动脉闭塞性脑卒中（Large Artery Occlusion Stroke）：由于大脑主要动脉或其分支的阻塞而引起的脑血供中断。

• b. 小动脉性脑卒中（Small Vessel Stroke）：通常由微小脑血管的堵塞或狭窄导致，也称为微小血管性脑卒中。

出血性脑卒中（Hemorrhagic Stroke）：•出血性脑卒中是由于脑部血管破裂而导致的出血，使血液进入脑组织。

•出血性脑卒中可以分为两种主要类型：• a. 脑出血（Intracerebral Hemorrhage）：出血发生在脑组织内部，通常由高血压或脑动脉瘤破裂引起。

• b. 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）：出血发生在脑膜下腔，通常由脑动脉瘤破裂引起。

此外，脑卒中还可以根据病因和危险因素进一步分类，例如：•心源性脑卒中（Cardioembolic Stroke）：源于心脏问题，如心房颤动、心瓣膜疾病等，导致心脏中的血栓或栓子脱落并进入脑血管。

•大血管性脑卒中（Large Vessel Stroke）：与大脑主要动脉或颈动脉狭窄或阻塞有关。

•小血管性脑卒中（Small Vessel Stroke）：与小脑血管的损害或疾病有关，如脑微小血管病变。

•心源性脑卒中（Cryptogenic Stroke）：无法确定明确原因的脑卒中。

•转状脑卒中（Transient Ischemic Attack，TIA）：短暂的脑卒中症状，通常持续不到24小时，也称为“小卒中”。

2019年华医网继续教育答案-688-常见脑血管疾病的
诊疗思路探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)卒中后认知障碍管理的理论与实践
1、关于卒中后认知障碍，以下说法错误的是（）
A、胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致血管性认知障碍
B、卒中后胆碱通路受损与认知障碍相关
C、血管性痴呆患者脑内乙酰胆碱水平上升[正确答案]
D、多奈哌齐显著改善血管性痴呆患者的认知功能
E、降压治疗能显著降低痴呆风险
2、认知功能障碍随着卒中的累积发生呈（）的发展
A、渐进性[正确答案]
B、指数性
C、直线型
D、衰减性
E、对数性
3、卒中后认知障碍指在卒中这一临床事件以后（）个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征？
A、1
B、2
C、3
D、6[正确答案]
E、12
4、腔隙性梗死通常与慢性缺血性白质损伤相关。

主要发病部位不包括以下哪一项（）
A、放射冠
B、基底节
C、下丘脑[正确答案]。

2020年华医网继续教育答案-2596-不同类型卒中的
临床分享
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)心源性卒中的筛查
1、房颤的最佳诊断方法是（）
A、经食道超声心动[正确答案]
B、24小时动态心电图
C、经胸超声心动
D、心电监测
E、核磁共振
2、针对反常性栓塞，RoPE评分大于（）的患者，应充分的评估心脏结构的变化
A、3分
B、5分
C、6分
D、7分[正确答案]
E、8分
3、下述情形栓塞可能性最大的是（）
A、二尖瓣环钙化
B、钙化主动脉瓣硬化
C、机械瓣膜假体血栓形成[正确答案]
D、心内膜纤维化
E、非感染性心内膜炎
4、隐源性卒中患者的病史特征不包括（）
A、静脉药物滥用史
B、吸烟史[正确答案]
C、妊娠或围产期
D、偏头痛
E、有早期心肌梗死病史。

脑卒中防治科普宣教专家共识：脑卒中的诊断和治疗1提高公众卒中急救意识卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，急性期脑卒中患者若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。

对于缺血性卒中，溶栓治疗可以使13%的患者迅速痊愈，20%的患者显著改善；取栓可以使50%的患者病情改善。

但溶栓和取栓都有严格的时间窗，每延误1 min，就会有190万个脑细胞死亡。

我国目前缺血性卒中溶栓率仅为7%，93%的患者错过了治疗的黄金时间，所以提高公众卒中急救意识至关重要。

一旦发生卒中，患者或家属除了拨打120，还可通过卒中溶栓地图APP 精准导航，快速查找并送往本地区距离最近的有条件溶栓的地图医院。

2规范卒中院前急救加强对急救人员卒中急救流程的专业培训是提高卒中院前急救能力的必要前提。

急救人员应快速有效识别卒中患者，120急救中心对卒中患者应优先调度。

3脑血管病症状的早期识别常用卒中早期快速识别方法如下：1. 中风1-2-0三步识别法o“1”是指“看到1张脸（口角歪）”；o“2”是指“查两只胳膊（一侧不能抬）”；o“0”是指“聆（零）听语言（说话不清楚、大舌头）”。

若发现异常，应立刻拨打急救电话120。

2. FAST快速评估o“F”（Face）脸部：让患者微笑一下，如果微笑时面部不对称，提示患者面瘫；o“A”（Arm）手臂：让患者双手平举，如果10 s内一侧肢体下落，提示肢体瘫痪；o“S”（Speech）语言：让患者说一句较长的话，如果不理解、说话有困难或者找不到词，提示语言障碍；o“T”（Time）时间：上述症状为疑似卒中，请立即拨打120。

3. BEFAST快速识别在FAST基础上增加了平衡障碍和视力障碍，以免遗漏后循环梗死的患者。

o“B”-Balance是指平衡：平衡或协调能力丧失，突然出现行走不稳；o“E”-Eyes是指眼睛：突发的视力变化，视物困难；o“F”“A”“S”“T”同上。

4. 后循环梗死的识别后循环梗死可能危及生命，但临床针对后循环的评估方式不多，尤其当患者表现为孤立性眩晕（无神经系统定位症状和体征）时诊断困难。

老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。

然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。

心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。

搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST 分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。

对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。

2008年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800万。

分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。

对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。

房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。

心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。

卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。

临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。

心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。

近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。

定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。

心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。

临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。

通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。

怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。

最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。

MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。

DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。

若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。

尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。

对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。

•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。

入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。

一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。

心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。

因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。

因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。

心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。

随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。

CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。

相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。

因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。

一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。

随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。

其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。

目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。

急性缺血性脑卒中诊疗规范一、评估和诊断：包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。

其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3．用卒中量表评估病情严重程度。

常用量表有： (1)NIHSS。

是目前国际上最常用量表。

⑵饮水实验。

(3)MRS评分。

⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS）(二)脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。

对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。

(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。

可识别亚临床缺血灶(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。

DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

PWI可显示脑血流动力学状态。

灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。

已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。

这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。

2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。