肘关节恐怖三联征决策与入路

创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。

关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。

今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。

体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。

•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。

•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。

①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。

手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。

骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。

冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。

桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。

韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。

韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。

内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征目的探讨内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征的手术方法和临床疗效。

方法采用内外侧联合入路手术治疗肘关节恐怖三联征患者6例。

结果6例均获随访，时间5个月～3年，骨折均临床愈合。

按Mayo 肘关节功能评分：优3例，良2 例，可1例。

结论内外侧联合入路具有良好的手术暴露、减少因牵拉等导致的组织损伤、有利于内固定物的植入的优点，能较好恢复骨与软组织的解剖稳定，从而获得较好的疗效。

Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation肘關节恐怖三联征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢处于伸展位时遭受到来自纵轴方向压缩和剪切暴力所导致的肘关节后脱位，并伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折[1]。

『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!肘关节三联征是指肘关节脱位合并桡骨头与冠状突骨折，是一类较为严重的肘关节急性创伤。

因为治疗难度大、预后较差又被称为“恐怖三联征”。

今天就来了解一下肘关节恐怖三联征的全面诊疗方案。

一、非手术治疗和手术适应证非手术治疗仅可在满足以下全部要求时才能应用：•在闭合复位肘关节脱位后，肱尺关节及肱桡关节均同时复伤。

•肘关节在出现不稳定前可以伸展达30°~ 45°，这表明其有足够的稳定性以允许早期活动。

•桡骨头或颈骨折为非移位性或微小移位，并且不会因机械性阻挡而导致前臂旋转或肘关节屈伸受限。

•冠状突骨折较小，如I型骨折。

手术适应证•肘关节脱位合并桡骨头及冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定。

二、检查/影像01检查•检查肘关节发现明显脱位或开放性损伤时应立即复位和/或手术治疗。

•通过触诊关节以了解对线及压痛区域从而定位病变。

•主动及被动活动肘关节以评估其稳定性是否存在活动受阻。

•检查在上肢关节上下的有无压痛及活动性。

特别应当检查确认下尺桡关节有无压痛，因为若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）。

•仔细检查神经系统并评估腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经功能状况。

•通过触诊肢体远端脉搏及观察毛细血管征以评估血管受损状况。

02影像放射学检查•复位前及复位后行正位及侧位X线片检查，以了解骨折特征及肘关节同心度。

•排除放射学体表投影的影响，通过桡骨颈中心的线应当与通过肱骨小头中心的线相交。

•侧位X线片可以判断冠状突骨折的高度。

A：正位片；B：侧位片CT检查•关节复位后行CT检查可以更好地评估骨折模式，粉碎及移位程度。

•三维成像可了解及改善对骨折模式及骨折线延续的可视性。

A：三维计算机断层成像显示桡骨头及颈骨折B：三维成像前方视图显示冠状突前外侧骨折三、外科解剖01骨尺骨近端•尺骨近端较大的半月形切迹及其中心突起，与肱骨滑车相关节，并构成了冠状突及尺骨鹰嘴。

外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效目的研究分析外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效。

方法选取我院2013年1月到2016年8月收治的肘关节“恐怖三联征”患者60例为研究对象，随机分为对照组和实验组，各30例。

对照组患者给予内侧入路治疗，实验组患者给予外侧入路联合前内侧入路治疗。

比较分析2组患者的治疗效果。

结果经过对应的治疗后，实验组患者中，优良23例，比例为76.7%显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

实验组患者愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效较好，能够提高治疗有效率，具有推广的意义。

标签：外侧入路；前内侧入路；肘关节“恐怖三联征”；治疗效果肘关节“恐怖三联征”在临床治疗中较为少见，主要的临床表现为肘关节后脱位，严重降低了患者的生活质量，影响患者的正常生活[1]。

为了研究分析外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效，选取我院收治的肘关节“恐怖三联征”患者60例，具体情况如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2013年1月到2016年8月收治的肘关节“恐怖三联征”患者60例为研究对象，随机分为对照组和实验组，各30例。

对照组女12例，男18例，年龄24到64岁，平均年龄为（48.25±1.83）岁。

实验组女13例，男17例，年龄25到63岁，平均年龄为（48.22±1.81）岁。

1.2 方法对照组患者给予内侧入路治疗，术中体位为仰卧位，麻醉方式为局部麻醉。

实验组患者给予外侧入路联合前内侧入路治疗。

在手术结束后，2组患者均进行抗感染治療和康复训练。

比较分析两组患者的治疗效果。

1.3 疗效判定利用Mayo 肘关节功能评分标准来对患者的恢复情况进行评价。

优：治疗后，患者的得分大于90分。

良：治疗后，患者的得分在70分到89分。

肘关节恐怖三联征的诊疗策略Terrible Triad of the Elbow编者按肘关节的高能量损伤会引起尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节后脱位，当这三者同时出现时成为“恐怖三联征”，提示此时的损伤比较严重，重建修复需要技巧和时机。

通过熟悉肘关节解剖和生物力学，可减少并发症提高肘关节功能，让“恐怖三联征”不再棘手。

一、定义1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)即肘关节后脱位、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。

•Elbow dislocation associated with radial head and coronoidfracture is often referred as the “terrible triad”.••国内2002年Ring等详细描述了11 例肘关节严重损伤三联征的治疗。

•7例在手法复位石膏固定后发生再脱位，治疗上5例进行了桡骨头内固定修复，4例进行了桡骨头切除，3例进行了外侧副韧带修复，均没有进行尺骨冠突的固定;5例在手术后发生再脱位(包括全部4 例桡骨头切除的患者) ，3例被评定为早期治疗失败。

•国内2005年••二、病因•对损伤机制和解剖认识不足••治疗方法错误••肘关节不稳定••关节僵硬••……•三、背景•肘关节骨折脱位三联征并不常见——少见病••以前临床虽有些病例报告，但多散在于肘关节脱位、桡骨头骨折(如伴有肘关节脱位则为第Ⅳ型桡骨头骨折) 或尺骨冠突骨折的文献••直到2002 年才由Ring 和Pugh等将其列出进行单独论述。

因此以前对这一损伤的认识并不深，治疗效果多不满意••Güven O. "Terrible triad" or "unhappy triad"? J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jul-Aug;4(4):318.••Groh GI, Rockwood CA Jr. The terrible triad: anterior dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus.••J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jan-Feb;4(1 Pt 1):51-53.四、损伤机制•肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。

肘关节“恐怖三联征”的修复原则修复原则：由深到浅在外侧入路显露下：冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)冠状突骨折的处理•有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路•位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理•根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式外侧入路：•向远侧延长切口可增加显露•通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突•切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折内侧切口：•外侧切口不足以显露冠状突时•可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。

复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点。

固定：•若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定•若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块。

冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：Ⅰ型冠状突尖Ⅱ型≤50%冠状突Ⅲ型＞50%冠状突Ⅰ型冠状突骨折（发生机制存在争议）：•骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂•取出游离骨块，5 #不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。

缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：•Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体•骨折块大，可前后位固定：① 从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入② 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入，用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压，防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝。

如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5 #不吸收缝线优于钢丝。

手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。

2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。

3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。

4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。

劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。

复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。

5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。

6.评估肘关节稳定性。

前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。

7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。

8.评估肘关节外翻稳定性。

如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。

对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。

肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。

9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。

骨科精读肘关节“恐怖三联征”最全攻略，让它不再“恐怖”！「肘关节损伤三联征」是指肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定，是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位。

肘关节解剖特点由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。

其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节，属车轴关节。

关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。

关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。

肘关节可做屈伸，旋转运动。

肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动。

肘关节的韧带韧带坚强的绳索一样连接骨骼，给关节提供稳定性。

肘关节有3个主要韧带：内侧是尺侧副韧带连接尺骨和肱骨，外侧是桡侧副韧带连接桡骨和肱骨，另外一个韧带是环状韧带尺桡骨。

尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。

此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。

4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。

肘后三角肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。

三角的尖指向远端。

当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。

肘关节脱位或肱骨内外髁骨折时，三者等腰关系发生改变。

但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角和直线关系。

临床上常常用此来鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折。