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肘关节损伤三联征 ppt课件

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恐怖三联征PPT课件

恐怖三联征PPT课件
22
手术图
冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完 美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果
恐怖三联征
1
定义
1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同 时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为 “肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。
也称“可怕三联征”。 2005年张世民等在国内介绍了这一创
伤骨科新概念。
2
定义
3
发病机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严 重的高能量创伤。
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘 伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再 作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以 前，临床认识不深，治疗效果多不满意。
2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征 失败的原因：
1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘 关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；
2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度； 3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的
18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
20
手术图
通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突

《肘关节恐怖三联征》PPT课件

《肘关节恐怖三联征》PPT课件
经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈 伸肘关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸 直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作 内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。
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16
手术治疗
我们外科手术的原则是:
1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨 折)恢复冠状突的稳定，
因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为 第Ⅳ型。
.
11
治疗原则
固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复 位和稳定性；
重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的 结构连续性；
在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3 周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生 活活动范围；
最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路， 患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用 布包裹。如果计划安装绞链外固定Hale Waihona Puke ，或要做内侧切 口，可以采用这种体位。
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18
手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
.
19
手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外 侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节 囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂， 伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。
属于复杂肘关节骨折脱位的一种。 高处坠落和车祸是常见原因。
.
4
诊断
肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突 骨折。
肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。 高能量外伤史。 查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。 X片，CT（三维）了解骨折全貌。 MRI对韧带和软骨损伤作出判断。

肘关节恐怖三联征整理版 ppt课件

肘关节恐怖三联征整理版 ppt课件
定辅助固定。
1. 肘外侧入路：即经由肘肌和尺侧腕伸肌间显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，应尽可 能地从损伤本身造成的软组织裂隙进入肘关节。该入 路可暴露冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧 副韧带和伸肌总键起点。
2. 肘后入路：采取后正中人路切口不但可同时显露肘关 节内、外侧结构，而且可避免对表浅皮神经的损伤。 该入路可分别向两侧扩大剥离，所以最适合伴有尺骨 近端骨折的病例。
+ 有学者对无法内固定的粉碎性冠状突骨折 提出行骨移植术以重建冠状突，重建材料 有自体髂嵴骨、尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨 折块
+ 主张“保头”：一般来说肘关节的抗外翻 稳定性主要由内侧副韧带提供，桡骨头对 维持抗外翻稳定仅有30%的作用。但复杂肘 关节损伤造成内侧副韧带功能不全，完整 的桡骨头或合适假体才能防止肘外翻。
1. 异位骨化：肘关节损伤后异位骨化发生率为5％～50%。 其发病原因目前尚不清楚，可能有多种因素。通常多见 于伴有颅脑创伤或初次手术失败的患者 。
处理：关节粘连松解术、口服引噪美辛和放射线等 ， 目前还没有明确指南。
2. 肘关节僵硬疼痛：
3. 肘关节不稳：冠状突骨折和肘关节脱位后 经一期治疗残留的肘关节不稳定很难通过 二期重建手术纠正，因此建议对这类复杂 损伤，应一期进行适当的修复和重建。
+ 肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了规 范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正 常水平。
+ 目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是 恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性， 并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂 旋转各100°)内无痛地活动 。
+ 有学者统计规范手术治疗优良率为77.8％。 治疗延误或需翻修者活动度恢复程度较获 得有效治疗者减少约20％

肘关节恐怖三联征的规范化治疗ppt课件

肘关节恐怖三联征的规范化治疗ppt课件
内侧切口：
• 外侧切口不足以显露冠状突时
• 可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内 侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨 折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊 韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点
冠状突骨折的处理
固定：
• 若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定
• 若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏 针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固 定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此 基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块
肘关节“恐怖三联征” 的 规范化治疗
医院-社区一体化糖尿病教育项目
肘关节“恐怖三联征” (Terrible Triad)
此概念由Hotchkiss于1996年提出
肘关节后脱位
肘
＋
关
桡骨头骨折 ＋
节 不 稳
尺骨冠状突骨折
定
• Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th ed
• 钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
Herbert钉固定
钻孔缝线固定
桡骨头骨折的处理
• 若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定， 安置部位也在安全区
• 若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋 转，严重者限制前臂旋转
——要求解剖复位桡骨颈
• 若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳
桡骨头骨折的处理
• 铰链外固定支架有助于软组织修复
关节外固定
• 完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性： 在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧
软组织下可扪及 • 若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转
不稳，则考虑用铰链式肘关节支架
铰链外固定支架固定
• 肘关节铰链外支架：

恐怖三联征PPT精选课件

恐怖三联征PPT精选课件
4
治疗肘关节三联征失败的原因
一是采取保守治疗没有重建肘部关键结构的 稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复 发生脱位、半脱位；
二是制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失 活动度；
三是手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关 节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不 稳定。
5
桡骨头骨折按Mason法（1954）
• 桡骨头边缘无移位的小片骨折（<25%）为I型； • 桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干
相连续）伴移位为II型 • 桡骨头完全粉碎骨折（头与干无任何骨质连续）
为III型。 • Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加
了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为IV型。因此在肘 关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第IV型。
6
尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法 （1989）
依据侧位x线片分类： • 冠突尖骨折为I型； • 骨折块高度<50%冠突高度为II型 • 骨折块高度≥50%冠突高度为III型。 经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线
33
治疗
34
• 下面是“医生206”的病人，我认为做得比 较好，可学习参考：
35
36
37
38
39
• 1、对于肘关节“可怕三联症”的急诊处理是首先尽量手 法复位并临时制动。2、手术一般选择单纯外侧入路 （Kocher入路），如果显露或操作困难，可考虑加用内侧 入路。3、重建冠状突稳定性，尽量复位内固定，如果冠 状突太小或者粉碎严重无法固定，那要修补前方关节囊。 4、重建桡骨头稳定性，尽量复位内固定，无法固定则考 虑假体置换或者桡骨头切除。5、修复外侧副韧带复合体， 伸肌总腱止点和（或）后外侧关节囊。6、如果上述操作 仍不能达到肘关节同心圆性中心复位或者稳定性仍不能达 到早期活动的要求，则需要铰链式外固定架或者用克氏针 固定肱尺关节，（注意克氏针一般不要超过3周）。7、术 后应注意功能康复锻炼。

恐怖三联征PPT课件

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46Βιβλιοθήκη 冠突骨折• 冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨折复位后， 先以1mm导针予以固定，空心钻钻孔后，用1枚 直径3mm的长螺纹（12mm）钛空心拉力螺钉， 由前向后打入尺骨将冠突骨片压住；
• 骨片太小者采用“拉索”缝合固定； • 处理骨折块较小的冠状突骨折时，使用克氏针加
丝线缝合固定是一种简便、合理有效的方法。
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45
手术规范
2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手 术规范。
2005年McKee等详细介绍了手术技巧。 采用肘外侧入路， 由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前 关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起 点。 如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突 骨折，修复内侧关节囊；再固定外侧结构，最后 修复内侧副韧带和屈肌起点。
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47
桡骨头骨折
• 桡骨头骨折：先以克氏针予以拼装临时固定，再以1－2枚 直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入,
• 若为粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性，那就予以多枚克 氏针固定。桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉 固定，
• 伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定， • 只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨
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40
• 目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第 一位因素，防止肘关节后脱位；
• 桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素， 防止肘关节后外侧半脱位。
• 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌 起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定 亦有重要作用。
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41
• 保守治疗条件是：肱尺、肱桡关节获得了 同心中心复位；桡骨头骨折块较小，或骨 折无移位且不影响前臂旋转；肘关节获得 了充分稳定性，能在伤后2-3周内开始活动。
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• 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节恐怖三联征”的治疗。11例 中有7例治疗效果不佳, 4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者, 且2 例进一步进行了外侧副韧带修复。
2020/11/13
6
损伤机制
• 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向 的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/11/13
5
历史
• 肘关节骨折脱位三联征并不常见。2002年由Pugh等将其列出进行单 独论述。因此,以前对这一损伤的认识并不深, 治疗效果多不满意。
• 1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随 访效果。4 例发生再脱位, 均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征) 且切除 了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头, 随访 发现12例发生了关节病变。
2020/11/13
13
2020/11/13
骨间膜、关节囊、 肌肉（尤其是旋 前、旋后肌）在 肘关节稳定中也 发挥重要作用。
14
肘关节稳定的四柱理论
2020/11/13
15
肘关节功能的评价标准 Mayo Elbow-Performance Score
2020/11/13
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手术治疗规范
• 2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术 规范。
• 1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型 和临床治疗经验, 结果发现, 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折 (即三联征) , 治疗效果最差。
• 1998年Heim总结了25例为尺骨冠壮突和桡骨头骨折。25例中11例作 了早期桡骨头切除, 随访结果发现8例有早期关节病变, 8例有肘关节外 翻不稳定。认为对这类损伤, 应尽一切努力进行内固定保留桡骨头, 如 粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定, 则应行桡骨头假体置换
• 2004 年Wake等 研究发现, 损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明 确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时, 引起后方的尺骨鹰嘴骨折和 肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲60°位受力时, 引起中部的尺骨滑车沟 骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时, 引起 前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且, 冠突骨折块的大小与肘 关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大, 冠突的骨折块越小。另 外, 冠突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。桡骨头具体的 骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱 骨干向前倾斜45°, 桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的 前方。此外还可同时伴有内外侧副韧带、关节囊及骨间膜的损伤。
2020/11/13
12
外侧副韧带复合体：由桡侧副韧带、环状韧带、副侧副韧带和外侧尺副 韧带组成。桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带；外侧尺 副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副侧副韧带连接桡侧副 韧带和外侧尺副韧带下方的止点部。外侧副韧带在对抗肘后外侧移位中 起显著作用，是对抗后外侧旋转不稳定的主要因素。
肘关节损伤三联征
(Terrible Triad of the Elbow )
孙嗣国 第四军医大学唐都医院骨科
2020/11/13
1
定义
• 肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡 骨头骨折称为“肘关节恐怖三联征( terrible triad of the elbow) ”。
• 这是肘部严重的高能量创伤, 由施加于上肢纵 轴方向的压缩和剪切暴力引起, 坠落和车祸是 常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、 外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂, 桡骨和(或) 尺骨的骨折, 下尺桡关节分离等。因此整个肘
• 损伤部位的CT扫描和三维重建, 对深入了解损伤和移位的情况具有较 大价值。
2020/11/13
8
2020/11/139Fra bibliotek相关解剖
2020/11/13
10
肘关节的稳定因素
• 肱尺关节：不单纯是前后方稳定，而且也是内外翻、旋转稳 定的重要因素；切除鹰嘴的1/4导致肘关节抗外翻阻力下降 50%；肘关节完全伸直时，肱尺关节提供55%的抗内翻力量； 屈曲90度时，提供75%的抗内翻力量。
部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建 肘部结构的稳定性并早期活动, 才能获得较好 的功能效果。
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• 桡骨小头：60%的力量经肱桡关节传递到上臂；切除桡骨小 头导致肘关节抗外翻力量下降30%；如果同时伴有内侧副韧 带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
2020/11/13
11
•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
2020/11/13
7
诊断
• 病史、体征
• 有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后, 如发现伴有 尺骨冠突骨折, 则无论患者有无肘关节后脱位的表现, 都应想到肘关节 不稳定的可能性。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的 特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行, 并立即对 肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片, 了解侧副韧带损伤的情 况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发, 而内侧副韧带损伤常与 桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动, 了解关节复位后的稳定性。 依据暴力的大小, 肘关节三联征有时尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨间 膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。