肘关节恐怖三联征的手术方法、手术记录

创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。

关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。

今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。

体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。

•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。

•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。

①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。

手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。

骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。

冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。

桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。

韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。

韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。

手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。

2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。

3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。

4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。

劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。

复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。

5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。

6.评估肘关节稳定性。

前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。

7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。

8.评估肘关节外翻稳定性。

如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。

对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。

肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。

9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。

左肘关节恐怖三联征术中诊断1、左侧桡骨远端、左腕舟、月骨粉碎性骨折；2、右侧尺桡骨远端粉碎性骨折及右腕月骨骨折并右腕关节脱位；3、左肘关节恐怖三联征--1）左侧桡骨小头粉碎性骨折；2）左侧尺骨冠突尖骨折；3）左肘关节脱位；4、颅脑外伤术后。

手术程序：一、大体病理：右桡骨远端粉碎性骨折并腕关节脱位，骨折端周围有较多骨痂形成，骨折远端明显分离移位，有二块较大骨碎块分离移向掌侧，引起正中神经损伤和卡压，桡背侧骨块压缩向近端移位，右桡骨远端关节面损伤严重、碎裂，关节面软骨基本破坏，下尺桡关节脱位，右腕部肿胀明显、关节活动障碍；右尺骨远段骨折，骨折端均对位对线欠佳，骨折远端向桡侧移位，周围有骨痂形成，骨折部周围软组织肿胀；左桡骨小头粉碎性骨折，可见数块大小部等碎骨片，均伤及头凹关节面，其中一块较大骨片劈裂分离移向前下方，骨折周围有骨痂形成，左肘关节外侧副韧带损伤断裂，左肘关节向后脱位，后外侧不稳并关节活动障碍。

二、手术步骤：1、麻醉满意后,常规消毒左、右上肢并铺无菌巾，左、右下肢上止血带。

2、于右腕部、前臂远端掌侧侧以骨折端为中心取一长约10cm“S”型手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性游离掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱，游离正中神经充分松解并加以保护，剥离器剥离骨折端少许骨膜及骨折块，探查所见如大体病理述。

故行左桡骨远端骨折复位、掌侧锁定钢板内固定术。

3、在牵引下将腕关节脱位复位及骨折端、碎骨块直视下复位，克氏针临时固定骨折块于骨折近端，于桡骨远端掌侧放置"T"型8孔解剖型锁定钢板，动力钻孔，拧入合适长度的远端4枚近端2枚螺钉将骨折端及钢板稳定固定，检查右腕关节活动尚好，C臂透视下骨折端对位对线尚可，内固定螺钉长度合适未进入右腕关节、固定稳固。

充分止血，用双氧水、生理盐水冲洗手术切口。

逐层缝合手术切口。

4、于右前臂背侧以尺骨骨折端为中心取一长约10cm手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离右小指伸肌腱与右尺侧腕伸肌肌腱，将右小指伸肌腱向尺侧牵开，骨膜下剥离少许骨膜，探查右尺骨骨折端，所见如大体病理述。

1.患者平卧手术台，麻醉生效后，常规消毒铺巾，充止血带。

2.于左肘关节外侧、以肘关节为中心，作一条长约10cm手术切口，切开皮肤及皮下，钝性分离深筋膜，电刀充分电凝止血，见：左桡侧腕短及腕长伸肌断裂、左肘肌及旋后肌断裂、左外侧副韧带完全断裂及关节囊断裂；完全暴露左肘关节后，见：左桡骨小头粉碎性骨折，骨折以桡骨小头前侧为主，骨折呈0.5cm x 0.4cm2大小，有3枚骨折块，骨折端分离移位明显；同时见尺骨冠状突骨折，骨折块约0.6cm x 0.5cm2大小，骨折块移位明显。

因桡骨小头呈粉碎性骨折，且骨折块较小，不能稳定固定，告知患者后，同意予以清除粉碎性桡骨头骨折块；同时，其尺骨冠突骨折较小，以予以清除该骨折块。

生理盐水反复冲洗关节腔，以清除关节腔内骨渣块。

复位脱位的肱尺关节，并用1枚2.0mm金属骨针（GZZh01Y 经着色阳极氧化处理）及1枚2.0mm骨圆针从背侧，经皮由尺骨鹰嘴穿肱骨固定肱尺关节，术中C臂摄片，左肘关节脱位复位，克氏针长短合适。

折弯克氏针、剪断并留于皮外。

用2-0可吸收缝合线由内至外依次予以缝合修复关节囊、外侧副韧带、左肘肌、旋后肌，最后修复缝合左桡侧腕短及腕长伸肌。

切口内放置乳胶引流片，缝合皮下深筋膜及缝合皮肤关闭切口，用双氧水及0.9氯化钠注射液反复擦洗患肢，无菌敷料包扎切口。

3.术毕，手术顺利，术中麻醉佳，术中出血约100ml，未输血，术毕安返病房。