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创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。
今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。
体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。
•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。
•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。
①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。
手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。
骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。
冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。
桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。
韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。
韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
左肘关节恐怖三联征术中诊断1、左侧桡骨远端、左腕舟、月骨粉碎性骨折；2、右侧尺桡骨远端粉碎性骨折及右腕月骨骨折并右腕关节脱位；3、左肘关节恐怖三联征--1）左侧桡骨小头粉碎性骨折；2）左侧尺骨冠突尖骨折；3）左肘关节脱位；4、颅脑外伤术后。
手术程序：一、大体病理：右桡骨远端粉碎性骨折并腕关节脱位，骨折端周围有较多骨痂形成，骨折远端明显分离移位，有二块较大骨碎块分离移向掌侧，引起正中神经损伤和卡压，桡背侧骨块压缩向近端移位，右桡骨远端关节面损伤严重、碎裂，关节面软骨基本破坏，下尺桡关节脱位，右腕部肿胀明显、关节活动障碍；右尺骨远段骨折，骨折端均对位对线欠佳，骨折远端向桡侧移位，周围有骨痂形成，骨折部周围软组织肿胀；左桡骨小头粉碎性骨折，可见数块大小部等碎骨片，均伤及头凹关节面，其中一块较大骨片劈裂分离移向前下方，骨折周围有骨痂形成，左肘关节外侧副韧带损伤断裂，左肘关节向后脱位，后外侧不稳并关节活动障碍。
二、手术步骤：1、麻醉满意后,常规消毒左、右上肢并铺无菌巾，左、右下肢上止血带。
2、于右腕部、前臂远端掌侧侧以骨折端为中心取一长约10cm“S”型手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性游离掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱，游离正中神经充分松解并加以保护，剥离器剥离骨折端少许骨膜及骨折块，探查所见如大体病理述。
故行左桡骨远端骨折复位、掌侧锁定钢板内固定术。
3、在牵引下将腕关节脱位复位及骨折端、碎骨块直视下复位，克氏针临时固定骨折块于骨折近端，于桡骨远端掌侧放置"T"型8孔解剖型锁定钢板，动力钻孔，拧入合适长度的远端4枚近端2枚螺钉将骨折端及钢板稳定固定，检查右腕关节活动尚好，C臂透视下骨折端对位对线尚可，内固定螺钉长度合适未进入右腕关节、固定稳固。
充分止血，用双氧水、生理盐水冲洗手术切口。
逐层缝合手术切口。
4、于右前臂背侧以尺骨骨折端为中心取一长约10cm手术切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离右小指伸肌腱与右尺侧腕伸肌肌腱，将右小指伸肌腱向尺侧牵开，骨膜下剥离少许骨膜，探查右尺骨骨折端，所见如大体病理述。
1.患者平卧手术台，麻醉生效后，常规消毒铺巾，充止血带。
2.于左肘关节外侧、以肘关节为中心，作一条长约10cm手术切口，切开皮肤及皮下，钝性分离深筋膜，电刀充分电凝止血，见：左桡侧腕短及腕长伸肌断裂、左肘肌及旋后肌断裂、左外侧副韧带完全断裂及关节囊断裂；完全暴露左肘关节后，见：左桡骨小头粉碎性骨折，骨折以桡骨小头前侧为主，骨折呈0.5cm x 0.4cm2大小，有3枚骨折块，骨折端分离移位明显；同时见尺骨冠状突骨折，骨折块约0.6cm x 0.5cm2大小，骨折块移位明显。
因桡骨小头呈粉碎性骨折，且骨折块较小，不能稳定固定，告知患者后，同意予以清除粉碎性桡骨头骨折块；同时，其尺骨冠突骨折较小，以予以清除该骨折块。
生理盐水反复冲洗关节腔，以清除关节腔内骨渣块。
复位脱位的肱尺关节，并用1枚2.0mm金属骨针（GZZh01Y 经着色阳极氧化处理）及1枚2.0mm骨圆针从背侧，经皮由尺骨鹰嘴穿肱骨固定肱尺关节，术中C臂摄片，左肘关节脱位复位，克氏针长短合适。
折弯克氏针、剪断并留于皮外。
用2-0可吸收缝合线由内至外依次予以缝合修复关节囊、外侧副韧带、左肘肌、旋后肌，最后修复缝合左桡侧腕短及腕长伸肌。
切口内放置乳胶引流片，缝合皮下深筋膜及缝合皮肤关闭切口，用双氧水及0.9氯化钠注射液反复擦洗患肢，无菌敷料包扎切口。
3.术毕，手术顺利，术中麻醉佳，术中出血约100ml，未输血，术毕安返病房。
手术详解经外侧单一切口治疗肘关节三联征肘关节脱位同时合并桡骨头和冠状突骨折是一种复杂的骨折脱位，可导致复发性脱位、半脱位、关节退变、关节不稳定、异位骨化及关节僵硬等并发症。
1996年，Hotchkiss在“Rockwood and Green’s fractures in adults”第4版一书中首次将其命名为“terrible triad of elbow”，中文译为肘关节“可怕三联征”或“恐怖三联征”。
既往认为，肘关节“恐怖三联征”十分“恐怖”，一旦确诊即会让医患双方望而却步，不敢较早地进行康复训练。
随着对这一损伤类型认识的不断深入以及手术技术和系统康复策略的进步，这一损伤的预后也得以明显改善，因此建议将这种复杂的骨折脱位统一命名为肘关节三联征。
肘关节三联征是后外侧旋转不稳定（posterolateral rotational injury，PLRI）中的一种表现，是因为摔倒时受到外翻、旋后和轴向的应力，使尺骨近端相对于肱骨远端发生向后或后外侧的移位，进而发生一系列损伤；损伤自外侧开始向后旋转至内侧，导致前关节囊和侧副韧带张力增加继而失效。
桡侧尺副韧带（lateral ulnar collateral ligament，LUCL）常自其外上髁止点撕脱，是最早损伤的结构，随后桡骨头、冠状突骨折和肘关节前关节囊失效，最后内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）前束可能失效，也可能保持完整。
肘关节三联征的治疗目标是重建肘关节同心圆性复位及稳定性，并进行早期活动，尽可能恢复肘关节功能，同时减少并发症。
多数肘关节三联征的骨折会引起关节活动的骨性阻挡，且难以维持肘关节的稳定性。
若肘关节过长时间制动则会导致关节僵硬，因此一般需通过手术治疗。
肘关节“三联征”的手术入路包括后正中入路、内外侧联合入路及前入路等。
多数骨科医生会选择后正中入路或内外侧联合入路对内外侧结构进行重建。
治疗肘关节恐怖三联征新方法
彭烨
恐怖三联征一直是骨科处理的难题，内固定之后仍然不稳定，可把人头疼死了。
早期活动担心脱位，晚期活动怕肘关节僵硬。
肘关节旋转外架打断了尺骨？打错到了桡骨？担心感染？
今天介绍的IJS系统带你解决以上问题。
该系统主要由尺骨的固定钢板，连接杆，与肱骨的定位螺钉组成，较好的替代了不方便的肘关节旋转外架。
适应症：修复之后仍然存在肘关节不稳的患者。
下面以一个病例来介绍一下该系统的主要使用方法。
57岁女性，恐怖三联征
采用后外侧入路，发现桡骨头极度粉碎后给予去除后准备行桡骨头置换
桡骨头置换准备工作（略）
用试模定位肱骨髁的旋转中心的外侧点，并标记
应用滑车导向定位装置来进行内侧的肱骨髁匹配，来确定导针植入的位置
试模匹配内侧髁合适后进行导向定位针的植入
导向定位针的植入
导针植入完成
透视确认导针位置后拧入适当的定位螺钉
旋前旋后位确定人工桡骨头的长度（如何确定呢？）旋后的时候有一些间隙，旋前的时与肱骨头刚刚好接触
术中透视影像
固定冠突之后，发现肘关节仍然不稳，安装IJS稳定系统。
将小钢板安装在肱三头肌表面
安装完成后进行组装锁定
组装完成后，进行肘关节的活动（屈伸、旋转）
肘关节活动稳定，进行外侧韧带的铆钉修复与关节囊、筋膜的缝合
术后正侧位，第二天即可活动。
CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol.25NO.5.May.2010肘关节“恐怖三联征”是肘关节的一种严重损伤，桡骨轴向脱位又称Essex-Lopresti 损伤，极易漏诊，两者合并出现临床罕见。
笔者2008年4月收治1例肘关节“恐怖三联征”并桡骨轴向脱位。
现报告如下。
1病例报告患者男性，41岁，高处坠落，左手掌首先着地，左肘剧痛，肘内侧皮肤裂开，左手尺侧痛觉减退。
行左肘关节X 线检查，给予肘关节手法复位、创面清创缝合后，行左上肢长臂石膏托外固定。
查体：左腕部肿胀，触压痛明显，下尺桡关节可及异常动度，左腕关节活动受限。
1．2手术方法本组均采用臂丛麻醉，取肱骨外上髁处小切口，长5～8cm ，保护好桡侧血管，切开骨膜，沿骨膜下分别向前后行肘关节囊及肱骨下段粘连处充分剥离。
用刮匙清除鹰嘴窝及冠状窝内的瘢痕组织及增生骨赘，用血管钳钝性分离关节内粘连，然后手法反复屈伸肘关节，术中使肘关节屈曲110~120°，伸直0~10°，止血，放置负压球。
术后上肢均用弹力绷带包扎，用镇痛泵。
术后第2天开始主动锻炼，休息期冰袋冷敷，每天锻炼2次，每次20~30min ，术后给与消炎痛口服。
2结果本组均获随访，时间8个月～5年，平均11.5个月。
肘关节活动度从术前平均45°增加到97°，屈曲从术前平均86°增加到117°，伸直术前平均47°改善到15°。
采用Mayo ［1］评分标准由术前52分增加到86分。
14例关节功能得到明显改善，术后1例发生骨化性肌炎，无一例发生感染及肘关节不稳定。
3讨论肘关节创伤术后引起肘关节僵直的病人临床上十分常见。
引起肘关节僵直的原因有以下几个方面：①囊内因素，关节内骨折，关节内骨赘，粘连等；②囊周因素，肱骨髁间骨折，尺骨骨鹰嘴，关节囊挛缩等；③囊外因素，浮肘损伤，上肢骨折大面积撕脱伤等。
·论著·肘关节“恐怖三联征”的手术治疗－改良手术技术及初步结果报道摘要目的总结肱尺关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折的手术治疗体会。
方法回顾5例典型肘关节“恐怖三联征”的手术治疗结果。
手术方法包括：经肘关节外侧入路予桡骨头骨折内固定、修补外侧副韧带及伸肌总腱止点。
经肘关节内侧径路固定尺骨冠状突，修复肘关节周围关节囊和内外侧副韧带损伤。
最后使用肘关节铰链式外固定支架固定肱尺关节脱位，恢复肘关节同心圆稳定性。
于术后1、3、6个月及随访结束时，进行影像学和临床检查评估。
结果5例平均手术时间为76min（60～150min），平均随访时间8.8个月（3～13个月）。
外固定支架拆除时间6周（4~9周）。
至随访末患者肘关节活动度平均为(127±25)°。
按照Mayo肘关节评分平均为87分（80~95分），优2例，良3例。
无浅表或深部感染、皮肤无坏死、无骨化性肌炎等并发症。
结论通过手术内固定或修补肘关节稳定结构结合外固定支架维持肘关节同心圆解剖关系可以明显改善肘关节“恐怖三联征”患者肘关节的功能及预后，对此类损伤建议采用内固定结合外固定治疗。
关键词肱尺关节；桡骨头；尺骨冠状突；肘关节“恐怖三联征”；外固定；侧副韧带Surgical T reatment of“Terrible Triad”of Elbow－Modified S urgical T echnique and P reliminary R esultsZhong Biao，Luo Congfeng,Sun Hui,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai6th People’s Hospital，Jiaotong University,Shanghai，200233Abstract Objective To report the surgical results of posterior dislocation of the elbow with associated fracturesof the radial head and the coronoid process of the ulna(terrible triad).Methods F ive cases of“terrible triad”of elbow treated by modified surgical techniques were reviewed retrospectively.The surgical protocol including:fixation of the radial head fractures，repair of the lateral collateral ligament complex and common extensor origin by lateral surgical approach；fixation of the coronoid process fractures，repair of the anterior capsular and medial collateral ligament by medial approach；finally external fixation of the ulnohumeral joint with adjuvant hinged external fixation, restoring the concentric stability.Then these cases followed-up in1，3and6month and end of this research were evaluated by radiography and clinical examination.Results The average surgical time was76min(60~150min)，and the mean follow-up time was8.8months(3～13months).The removal time of external fixator was6weeks(4～9weeks).At the end of the follow-up the flexion-extension arc of the el-bow averaged（127±25）°.The mean Mayor elbow performance score was87points(range，80～95points),which corresponded to2excellent results，3good results.Conclusion Our modified surgical techniques including ineternal fixation/repair and external fixation for“terrible triad”of elbow can notablely improve the function and prognosis of the elbow.Treatment with combined internal and external fixation for “terrible tarid”of elbow should be suggested.Key words Ulnohumeral joint；Radial head；Coronoid process；Terrible triad of elbow；External fixation；Collateral ligaments仲飙*罗从风*孙辉*施慧鹏*曾炳芳*肱尺关节后脱位同时合并有桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折被称之为肘关节“恐怖三联征”（terrible triad of elbow），顾名思义，这种损伤以其创伤模式罕见、治疗复杂困难、并发症多、预后较差为特点［1］。
肘关节恐怖三联征规范化外科治肘关节恐怖三联征规范化外科治疗技术概述肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节疾病，主要表现为肘关节疼痛、关节强直和神经功能障碍。
该病病因复杂，治疗难度较大。
本文将重点介绍肘关节恐怖三联征的规范化外科治疗技术。
一、术前评估1. 影像学检查：采用X线片、CT扫描和MRI等多种影像学检查手段，全面了解肘关节病变情况，确定治疗方案。
2. 神经功能评估：进行神经电生理检查，评估肘关节神经功能障碍的程度和类型。
二、手术准备1. 术前准备：按照医院的规范流程，对患者进行全面检查，检查血常规、肾功能、肝功能等。
做好手术前的禁食禁水工作，确保手术顺利进行。
2. 术前会诊：由肘关节外科专家、麻醉科医生和神经科医生共同讨论手术方案，确保手术操作的安全性和有效性。
三、手术技术1. 关节镜手术：利用关节镜技术，对肘关节进行内窥镜检查和治疗。
首先通过关节镜检查，确定关节内病变情况。
然后使用相应的器械进行病变部位的清理和修复。
2. 关节游离手术：对于严重关节强直的患者，需要进行关节游离手术。
手术过程中，通过切断关节韧带和关节膜，使肘关节恢复正常的活动范围。
3. 神经解压手术：对于有神经功能障碍的患者，需要进行神经解压手术。
手术过程中，将压迫神经的组织或结构进行切除或重建，恢复神经功能。
四、术后护理1. 术后疼痛控制：根据患者疼痛程度和需求，给予适当的镇痛治疗，确保患者舒适度。
2. 康复训练：术后患者需要进行肘关节的康复训练，包括活动训练、力量训练和平衡训练等。
康复训练的内容和强度应根据患者具体情况进行个性化制定。
3. 定期复查：术后患者需要定期复查，了解手术效果和恢复情况，及时发现并处理术后并发症。
4. 生活护理：术后患者需要合理安排生活和工作，避免肘关节过度使用和受伤。
结论肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节疾病，要求规范化的外科治疗技术来提高患者的治疗效果。
术前评估、手术准备、手术技术和术后护理是保证治疗效果的关键环节。
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
