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丙型肝炎防治指南(2019年版) 为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性，于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》。
慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物(direct antiviral agent，DAA)的泛基因型时代。
优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答(sustained virological response，SVR)，并且在多个不同临床特点的人群中方案统一，药物相互作用较少，除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外，也不需要联合利巴韦林(ribavirin，RBV)治疗，因此，泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，也更加适合于在基层对慢性HCV感染者实施治疗和管理。
但是，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和耐药相关替代突变(resistance-associated substitution，RAS)的感染者中[1-2]，还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。
在今后一段时间内，基因型特异性方案仍然推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群(如失代偿期肝硬化、儿童/青少年和肾损伤等的患者)。
优先推荐不需要联合RBV的DAAs方案，但如果临床试验证实需要联合RBV方可获得90%以上的SVR，则应该参照药品说明书联合RBV，在临床治疗过程中应该监测RBV 的不良反应。
而且，具有RBV绝对禁忌证的慢性HCV感染者应该选择不联合RBV的DAAs 方案。
丙肝确诊病例的诊断标准
丙肝通常是指丙型肝炎。
丙型肝炎确诊病例的诊断依据一般是丙型肝炎抗体指标、丙型肝炎病毒的核糖核酸检测。
丙型肝炎抗体是目前临床诊断丙型肝炎的主要指标，但其出现较缓慢，一般需要2~6个月，甚至1年才会转为阳性，不能作为早期的诊断方法。
若一次检测结果为阴性，也不能直接否定诊断。
因此，在临床症状以及丙氨酸氨基转移酶升高的情况下，应该考虑是否是丙型肝炎，特别是当其他病毒性肝炎的特异性标志检测为阴性时。
丙型肝炎的遗传物质可以通过聚合酶链式反应直接检测血液中的丙型肝炎病毒的核糖核酸，这也是丙型肝炎诊断的一种早期依据。
对于丙型肝炎的治疗，建议患者积极配合医生治疗，特别是对于早期丙型肝炎，是有治愈的可能的。
因为丙型肝炎具有一定的传染性，女性患者在带有丙型肝炎病毒的期间不应该怀孕，否则会对胎儿健康造成影响。
综上所述，丙型肝炎的诊断依据包括丙型肝炎抗体指标和丙型肝炎病毒的核糖核酸检测，需要结合临床症状和其他检测结果进行综合分析。
对于丙型肝炎的治疗，应该积极配合医生进行治疗，早期诊断治疗可以提高治愈率。
女性患者在带病期间不应该怀孕，以免对胎儿造成影响。
丙肝最佳治疗方案第1篇丙肝最佳治疗方案一、方案背景丙型肝炎（简称丙肝）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的慢性传染病，可导致肝脏炎症、肝硬化乃至肝癌。
为规范丙肝的治疗，降低患者病毒载量，减缓肝脏病变进程，提高生活质量，依据国家相关法规和指南，结合患者个体情况，特制定本治疗方案。
二、治疗目标1. 清除HCV病毒，实现血清学治愈；2. 改善肝脏炎症，阻止肝脏病变进程；3. 提高患者生活质量，降低并发症发生率；4. 预防HCV传播，降低公共卫生负担。
三、治疗方案1. 诊断及评估（1）病毒学检测：通过血清学检测HCV抗体、HCV RNA，确认患者感染状态；（2）肝脏功能评估：包括肝脏生物化学、影像学、肝脏纤维化程度等；（3）全身状况评估：包括心血管、肾脏、代谢等方面；（4）个体化评估：根据患者年龄、性别、遗传背景、生活习惯等制定个体化治疗方案。
2. 治疗策略（1）抗病毒治疗：首选直接作用抗病毒药物（DAA），如索磷布韦、哈瓦辛等；（2）肝脏保护治疗：使用保肝药物，如水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱等；（3）抗炎治疗：根据病情，可使用糖皮质激素、免疫抑制剂等；（4）改善生活习惯：戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等；（5）定期随访：治疗期间及结束后，定期监测病毒载量、肝脏功能等指标。
3. 治疗方案（1）基因型1型HCV感染：推荐使用索磷布韦+利巴韦林+普罗布考或哈瓦辛+利巴韦林；（2）基因型2型HCV感染：推荐使用索磷布韦+利巴韦林；（3）基因型3型HCV感染：推荐使用索磷布韦+利巴韦林，或阿舒瑞韦+达卡他韦；（4）基因型4型HCV感染：推荐使用哈瓦辛+利巴韦林；（5）基因型5/6型HCV感染：推荐使用哈瓦辛+利巴韦林，或阿舒瑞韦+达卡他韦。
四、治疗监测及评估1. 治疗期间：每4周复查病毒载量、肝脏功能、血常规等，评估疗效及药物不良反应；2. 治疗结束后：每12周复查病毒载量、肝脏功能，监测病毒复发及肝脏病变进展；3. 定期评估肝脏纤维化程度，调整治疗方案。
慢性丙型肝炎治疗方案治疗前应进行HCV RNA基因分型(1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
(一)HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案之一：1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1 000mg/d，至12周时检测HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；(2) 如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；(3) 如HCV RNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。
如24周时HCVRNA 转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。
2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα 3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周。
3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。
(二)HCV RNA基因为非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案之一：1．PEG-IFNα联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。
2．普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。
3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。
注：(1) 国外文献报道，PEG-IFNα-2b (1.0～1.5μg/kg)与PEG-IFNα-2a (180μg)每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服48周，两法治疗丙型肝炎的SVR率相似，前者在我国也即将被批准上市；(2) 在采用普通IFNα治疗时，有人采用所谓"诱导疗法"，即每天肌肉注射IFNα 3MU～5MU，连续15～30d，然后改为每周3次。
慢性肾脏疾病中丙型肝炎的预防、诊断、评价和治疗指南应用
概要
魏来;王梅
【期刊名称】《中国医学前沿杂志（电子版）》
【年(卷),期】2008(001)002
【摘要】@@ 指南1 慢性肾脏疾病患者中丙型肝炎病rn毒的检测和评价rn1.1 决定什么样的慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Disease,CKD)患者应当检测丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)rn1.1.1 建议CKD患者检测HCV的感
染.(弱)rn1.1.2 维持血液透析的患者(5期透析患者)和等待肾移植患者应当检测HCV感染.(强)
【总页数】3页(P51-53)
【作者】魏来;王梅
【作者单位】北京大学人民医院肝病研究所,北京100044;北京大学人民医院肝病研究所,北京100044
【正文语种】中文
【相关文献】
1.血清tPSA、fPSA和f/tPSA在前列腺癌合并慢性肾脏疾病患者诊断中的评价[J], 张文
2.丙型肝炎病毒抗体与核心抗原联合检测在丙型肝炎临床诊断中的应用价值 [J], 田二军;杨秋菊;王丽
3.《慢性肾脏病中丙型肝炎预防、诊断、评价和治疗指南》解读 [J], 陈炎;陈亚蓓;
陶荣芳
4.血清tPSA、fPSA和f／tPSA在前列腺癌合并慢性肾脏疾病患者诊断中的评价[J], 张文
5.丙型肝炎核心抗原与丙型肝炎抗体联合检测在丙型肝炎诊断中的应用 [J], 刘昆洋
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丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。
丙型肝炎的病原学(一)HCV特点HCV属于黄病毒科(flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。
基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。
HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)。
(二)HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B 蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
(三)HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
丙型肝炎的流行病学(一)世界丙型肝炎流行状况丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。
据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3％，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。
(二)我国丙型肝炎流行状况全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2％。
各地抗-HCV阳性率有一定差异，以长江为界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％。
檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论慢性丙型肝炎的诊断治疗：以指南指导治疗谢雯，成军（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心，北京100015）中图分类号：R575文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）04－0003－04doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．04．001丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV ）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC ），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
估计全球现有感染者达1．8亿，数据显示，HCV 感染相关死亡率在未来20年会持续上升。
我国2004年颁布首部《丙型肝炎防治指南》［1］，美国肝病研究协会（AASLD ）丙型肝炎的临床实践指南（2009）［2］，英国国家卫生与临床医疗研究院（NICE ）推出了丙型肝炎的NICE2010年指南，2011年欧洲肝病学会（EASL ）发布了丙型肝炎病毒感染管理指南［3］。
以上丙型肝炎诊治相关指南的发布及更新均遵循了循证医学原则，提高了临床医师对丙型肝炎病毒感染的预防、诊断和处理的能力。
临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
因此，了解临床诊疗指南的规范化要求，根据患者对治疗的反应进行个体化治疗是基层临床医生及肝病专科医生的首选。
1关注丙型肝炎病原学研究进展HCV 属于黄病毒科（flaviviridae ），其基因组为单股正链RNA ，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV 基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a 、2b 、3c 等）。
基因1型呈全球性分布，占所有HCV 感染的70%以上。
HCV 基因组含有1个开放读码框（ORF ），编码10余种结构和非结构（NS ）蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B 蛋白是RNA 依赖的RNA 聚合酶，均为HCV 复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
2丙型肝炎的临床诊断2．1急性丙型肝炎2．1．1诊断有输血史、应用血液制品史或明确的HCV 暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2 16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
2．1．2临床表现全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大，少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
2．1．3实验室检查谷丙转氨酶（ALT ）多呈轻度和中度升高，抗-HCV 及HCV RNA 阳性。
HCV RNA 常在ALT 恢复正常前转阴，但也有ALT 恢复正常而HCV RNA 持续阳性者。
2．2慢性丙型肝炎2．2．1诊断HCV 感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
诊断慢性丙型肝炎必须抗-HCV 和HCV RNA 同时为阳性。
2．2．2病变程度判定可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性·3·中国临床医生2012年第40卷第4期（总243）Chinese Journal For Clinicians肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎；HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
2．2．3慢性丙型肝炎肝外表现肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
2．2．4肝硬化与HCC慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
2．2．5混合感染HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
2．2．6肝脏移植后HCV感染的复发丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。
肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。
3HCV传播预防的关键在于切断传播途径暴露于HCV污染针头的人群，需要4周内检测HCV RNA。
12周以及24周后检测抗-HCV以及ALT。
HCV感染患者不能与其他人共用可能受污染的物品，如剃须刀、剪刀、牙刷等。
医务人员应该检测抗-HCV。
HCV RNA阳性的医务人员应避免有创的高危操作。
HCV感染者的家庭成员应至少进行1次抗-HCV检测。
性滥交者以及同性恋之间建议使用安全套。
应对吸毒患者进行HCV传播途径的宣传和教育。
他们应常规检测抗-HCV，并为他们提供消毒的针头。
HCV感染的孕妇分娩时不推荐剖宫产来预防HCV的垂直传播。
HCV感染母亲的孩子应在出生后1个月检测HCV RNA，而母体的抗-HCV抗体可能存在婴儿体内并维持至出生后6个月左右。
慢性丙型肝炎的母亲，只要抗-HIV阴性并且没有静脉吸毒，即可以母乳喂养。
慢性丙型肝炎患者应进行甲、乙型肝炎疫苗的预防注射。
4明确丙型肝炎治疗目标及疗效预测因素丙型肝炎抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。
治疗的终点是持续病毒学应答（SVR）。
99%以上的患者获得SVR几乎等同于治愈。
治疗过程中应关注治疗的第4周、12周、24周HCV RNA的水平，此关键点的HCV RNA可以预测SVR获得的可能性。
预测SVR最重要的基线因素包括：HCV基因型；位于19号染色体的IL28B的基因多态性，尤其是基因1型患者；肝纤维化分期。
除此以外，治疗前HCV RNA数值、是否有其他病因、肝脏损害的程度等也应在治疗前进行评估。
5丙型肝炎抗病毒治疗的适应证HCV感染的代偿期肝病的初治患者应考虑治疗；进展性肝纤维化患者应立即治疗；中度肝纤维化的患者也应尽快治疗；肝损害不太严重的患者，治疗的指征应个体化确定；特殊情况的丙肝患者的治疗应根据患者具体情况进行。
6慢性丙型肝炎的一线治疗PEG IFN-α联合利巴韦林是公认的标准治疗方案。
PEG IFN-α2a（每周180μg）和PEG IFN-α2b （每周1．5μg/kg）均可与利巴韦林联合应用。
基因l、4、5、6型患者的利巴韦林剂量为15mg/（kg·d），基因2型和3型的患者利巴韦林剂量为800mg/d。
基因2型和3型的患者如果基线特征不利于应答的获得，则利巴韦林使用的剂量应为15mg/（kg·d）。
目前的中国国情，如果不能使用PEG IFN-α，可进行常规IFN-α联合利巴韦林治疗。
7丙型肝炎抗病毒治疗的监测PEG IFN-α联合利巴韦林治疗的患者在治疗的第4周、12周评估疗效以及不良反应，之后每12周评估1次，直到治疗结束，在治疗结束后的第24周评估SVR。
检测下限为10 20IU/ml的实时定量PCR试剂是评估疗效的最好工具，基线HCV RNA 的低水平或者高水平的确定，对于治疗策略的制定·4··专家专论·（总244）中国临床医生2012年第40卷第4期非常有用。
治疗过程中，应在第4周、12周、24周检测HCV RNA，有助于确定疗程。
应评估治疗结束时的病毒应答以及治疗结束后24周时的SVR。
安全性的监测：应在治疗的第2周、4周，及以后每4 8周评估治疗的不良反应。
8关注抗病毒治疗时药物的不良反应当中性粒细胞的绝对值＜0．75，或血小板计数＜50ˑ109/L时，PEG IFN-α应该减量。
当中性粒细胞的绝对值＜0．50，或血小板计数＜25ˑ109/L时，或出现严重的无法处理的抑郁症状时，PEG IFN-α应该停用。
如果中性粒细胞或血小板数上升，能再次治疗，但是应先使用减量的剂量。
如果血红蛋白＜100g/L，利巴韦林的剂量应减量，每次向下减200mg；如果血红蛋白＜85g/L，应停用利巴韦林。
当出现严重的肝脏炎症或严重的败血症时，应停止治疗。
9丙型肝炎应答指导下治疗关注开始抗病毒治疗后第4周、12周、24周的病毒应答情况可以决定治疗的疗程。
SVR获得的几率与HCV RNA阴转的时间是相关的。
任何基因型的患者，如果治疗12周后下降的HCV RNA＜10IU/ml，或者24周仍可检测到HCV RNA（≥50 IU/ml），则应该停止治疗。
获得快速病毒学应答（RVR）并且基线为低病毒载量（＜400000 80000 IU/ml）的患者，可以考虑将治疗的疗程缩短为24周（基因1型或4型），12 16周（基因2型或3型）。
如果存在应答的阴性预测因素（如进展期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等），则短疗程与长疗程等效的证据不足。
无论患者的基因型和基线病毒载量如何，如果患者仅有早期病毒学应答（EVR），即患者治疗后第4周时HCV RNA阳性，第12周时HCV RNA阴性，则应治疗48周。
基因1型患者如果仅获得延迟病毒学应答（DVR），治疗24周时检测不到HCV RNA，则应该治疗至72周。
这可能也适用于其他基因型患者。
10提高疗效的措施PEG IFN-α和利巴韦林的足量、足疗程的应用是为了获得最高的SVR率；体质量会影响患者对PEG IFN-α和利巴韦林的应答。
超重患者治疗前减轻体质量可能会增加获得SVR的可能性。
治疗失败与胰岛素抵抗有关，但是在胰岛素抵抗患者中使用胰岛素增敏剂，并未被证实能增加SVR率。
应告知患者，在治疗期间需要戒酒。
为避免利巴韦林的减量和停用，当血红蛋白＜100g/L时，可以使用重组促红细胞生成素。
无证据显示，PEG IFN-α联合利巴韦林治疗引起的中性粒细胞减少症，会使常见感染的发生频率增加，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的使用并没有减少常见感染的发生和（或）提高SVR率。
有抑郁症病史或症状的患者，治疗前应请精神科医生进行评估。
治疗过程中发生的抑郁症应给予抗抑郁治疗，对部分患者给予预防性的抗抑郁治疗，能减少治疗过程中抑郁的发生率，而对SVR没有影响。
11获得SVR患者的随访获得SVR的无肝硬化患者，在治疗结束后的48周以及96周检测ALT和HCV RNA，如果ALT正常且HCV RNA阴性，则之后可以不用进行严格的丙型肝炎随访。
获得SVR的肝硬化患者，除以上检测外，还应每l 2年监测食管静脉曲张的情况，每6个月通过超声及甲胎蛋白监测HCC的情况。
