常见评估量表解读 PPT

分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南
住院患者管道护理风险评估表
意识
年龄： 情绪：
昏迷（0分) 模糊（3分） ≥70岁（2分） 焦虑(1分)
昏睡（1分） 嗜睡（4分） ≤7岁（3分） 恐惧（2分（2分）
• 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌
• 询问其姓名，发出“嗯，嗯”
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
• 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增 深昏迷 大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压
或有下降
参考文献：神经病学 第7版
MEWS分值意义
MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案
MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
约束具的使用：
有效约束（0分）
无效约束（3分）
管道个数：
1根（1分）
2根（2分）
管道分类：
Ⅲ类（1分）
Ⅱ类（2分）
管道材质：
橡胶（2分）
硅胶（3分）
固定方式：
有效固定（0分）
无效固定（3分)
健康宣教：
有效宣教（0分）
无效宣教（3分）
疼痛：
可耐受（1分）
难以耐受（3分）
病人及家属的配合：

• 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必 须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。
• 范围：运动、自理、交流、家务活动等 • 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等
十分重要
Barthel指数
• 内容（10项）
–进食 –洗澡 –修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） –穿衣（包括系鞋带等） –控制大便 –控制小便 –用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） –床椅转移 –平地走45米 –上下楼梯
压疮评估表
评分内容 1分
பைடு நூலகம்
评估计分标准
2分
3分
评分 4分
1.感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失
不受损坏
2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
很少潮湿
3.活动度 卧床不起 局限椅上 偶尔步行 4.可动性 完全不能 严重受限 轻度受限
经常步行 不受限制
5.营养
非常差
6.摩擦力和 剪切力
有
可能不足 潜在危险
尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上 或椅子上度过。
• 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的
时候至少每2小时行走1次。
移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）
• 完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能
做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）
• 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但
（包括进出厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
0分：需极大帮助或完全依赖他人
5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生 纸。
10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于 墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并 清洗。
8.上下楼梯

0＝正常 1＝最小(鼻唇沟变平、微笑时不对称) 2＝部分(下面部完全或几乎完全瘫痪) 3＝完全(单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动)
ppt课件
15
5：上肢运动
• 置肢体于合适的位置，上肢伸展，坐位90度，卧位45度。若 上肢在10秒内下落，记分。对失语的病人用语言或动作鼓励 ，不用有害刺激。
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• 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） • 包括13项内容 • 特点：方便，快捷，简单 • 缺点：并不能完全反映所有的症状
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31
临床用途 认知损害筛查 认知功能的评估
日常生活能力的评估
精神行为症状的评估 总体功能的评估 痴呆分级 鉴别与排除诊断
常用量表
神经心理量表概述 简易精神状态量表（MMSE） 画钟测验（CDT） 认知能力筛查量表（CASI） 长谷川痴呆量表（HDS） Alzheimer病评定量表-认知（ADAS-Cog） 严重损害量表（SIB） 日常生活能力量表（ADL） 社会活动功能量表(FAQ) 痴呆残疾评估表(DAD) 进行性病情恶化评分（PDS） Alzheimer病功能评定和变化量表(ADFACS) 痴呆日常生活能力衰退检查(IDDD) 神经精神科问卷(NPI) 临床总体印象-变化量表(CGIC) 临床医生访谈时对病情变化的印象补充量表（CIBIC-Plus） Gottfries-Brane-Steen量表（GBS） 临床痴呆评定（CDR） 总体衰退量表（GDS） 功能评定分期（FAST） Hachinski缺血量表（HIS） 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
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能抬,< 10〞
下落不撞床 5〞末下落,不击床
一侧
能抬,达不到要求, 不能 无动
较快落
抗重力

✓ 它包含患者的一般情况、体重指数、VTE病史等内容，基本 涵盖了住院患者可能发生DVT的所有危险因素。
✓ 按各因素对患者发生风险的影响不同分别赋值，每个危险因 素的评分1-5分。
得分 危险因素
0-2 低危
3-4 中危
5-9 高危
＞9分 极高危
推荐预防方案 基础预防
基础+物理 基础+物理+药物
评估时机
查阅病历或询问患者
分 /
选择性下肢关节置换术
患者在一个月之内，行髋关节或膝关节置换手术，则勾选； 患者行髋关节或膝关节置换术，术后当班评估时，需勾选
项
髋关节、骨盆或下肢骨折 查阅病历或询问患者
在同一致病因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解 多发性创伤（1个月内） 剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的
肺功能异常，COPD 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（1月内） 败血症（1月内） 大手术（1月内）
查阅病历或询问患者 指患者在近一个月内进行过手术，手术时间>60分钟
其他高危因素
计划小手术
指患者手术时间≤60分钟，患者术后立即评估时填写
Caprini评估表
年龄年龄61-74（岁）
石膏固定（1月内）
患者需要卧床大于72小时
2 分
恶性肿瘤（既往或现患）
/
中心静脉置管
项
腹腔镜手术（>45分钟）
大手术（＞45分钟）
关节镜手术

根据患者实际情况填写 指患者的下肢有石膏
查阅病历或询问患者 包括CVC、PICC、输液港，根据患者实际情况填写
患者术后立即评估时勾选，根据患者实际情况填写
备注：1、手术相关条目：单选； 2、手术时间计算查阅手术麻醉单； 3、凡是手术，且有明确的麻醉开始结束时间，术后当班均需评估，如：下腔滤器植入术，心脏支架置入术，等等

4、结束时，由本人或SCL-90 90个项目，1~5分的五级评分法 10个因子及其意义
5
统计指标 有1-5和0-4两种五级评分方法，我们采用1-5评分
总分：90个项目评分之和 总均分：总分／90 阳性项目数：90题中≥2分的题目之和 阴性项目数：90－阳性项目数 阳性症状均分： （总分－阴性项目数） ／阳性
SAS
共20个条目；1~4分的四级评分法；其中5个为反向评分。 标准分：总粗分×1.25 总粗分的分界值为40分，标准分的分界值为50分。
14
15
心理与行为问题评估
内容来分：诊断量表、症状量表、其他量 表 按病种分：抑郁量表、焦虑量表、躁狂量表 评定方式：自评和他评
1
SCL--90
学习目标：掌握90症状清单的实施、记分和结 果解释
测验材料： 90个条目 10个因子分 10方面的心理症状
2
适用范围
1、精神科和心理门诊中，作为了解来访者心 理卫生问题的一种评定工具
2、在综合医院中，了解躯体疾病患者的精神 状态，结果满意
3、调查不同职业群体的心理卫生问题，从不 同侧面反映各种职业群体的心理卫生问题
3
施测步骤
1、开始时，工作人员把方法和要求交代清 楚，然后受试独立自评
2、对于文化程度低的受试，以中性的、不 带任何暗示和偏向的把问题意思告诉他
3、评定的范围是现在或最近一周的实际感 觉
总分越高，病情越重；总分越低，病情越轻。 总分超过160分为筛查阳性，需进一步检查。
以总分反映病情的演变情况
通过治疗前后总分的变化评价治疗效果 减分率：（治疗前总分－治疗后总分）／治疗前总分
显效：减分率≥50％ 有效：50％＞减分率≥25％
9
SCL-90因子分析和廓图分析

5.记不清当前的月份或者年份
学习能力和工具性日常生活能 力受损
6.处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）
时间定向障碍
7.记不住和别人的约定：如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划
8.日常记忆和思考能力出现问题。比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了 服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主 要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等；
13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球
国旗
3分）
14.(测试人员拿出手表) 请问这是什么?
(拿出铅笔) 请问这是什么?
树木
（共
（共2分）
15.现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话是:“四十四只石狮子” (只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)
16.（测试人员把写有“闭上你的眼睛” 字的卡片交给受试者）请照着这张卡片所写的去做。 （如果他闭上眼睛，记1分）
定向
时间>地点
6
时间+地点
10
总分
30
30
MoCA量表的特点
• 适用于评估早期认知功能缺损。 • 可独立使用，敏感性较高，覆盖重要的认知领域，可在10分钟内完成，
适合临床认知筛查。 • 对有认知障碍主诉和日常生活能力缺损的病人，很可能有痴呆，可先做
MMSE，再做MoCA。 • 对有认知障碍主诉但无日常生活能力缺损的病人，很可能是正常人或有
47%
82%
阳性预测值 77% 85% 90%
阴性预测值 85% 81% 76%
阳性预测值 70% 73% 76%
阴性预测值 71% 62% 57%

保持平衡。
04
量表使用注意事项
评估前准备
了解评估目的
明确《Morse跌倒评估量表》的评估目的，即预测患 者跌倒风险，以便采取相应预防措施。
熟悉量表内容
掌握量表中各项评估指标的含义和评分标准，确保准 确评估。
评估环境准备
确保评估环境安全、舒适，便于观察和记录患者行为 。
评估过程注意事项
01
02
03
THANKS
风险。
跨文化适应性
Morse跌倒评估量表在不同文 化背景下的适应性是一个挑战 。未来需要进一步研究不同文 化背景下患者跌倒风险的特点 和差异，以制定更加符合实际 情况的评估标准和预防措施。
数据安全和隐私保护
在使用Morse跌倒评估量表进行患者评估时，需要涉及患者的个人信息和隐私数据。未来需要加强数据安全 和隐私保护措施，确保患者信息的安全性和保密性。
身体状况评估
视力状况
评估患者的视力是否正常，有无模糊、重影等问题，视力障碍可能导致患者对环境判断不准确， 增加跌倒风险。
听力状况
了解患者的听力状况，听力障碍可能影响患者对声音来源的判断，从而增加跌倒风险。
肌肉力量
评估患者的肌肉力量和耐力，尤其是下肢肌肉，肌肉力量不足可能导致患者在行走或站立时失去 平衡。
《Morse跌倒评估量表》的使用解读
$number {01} 汇报人：xxx
2024-01-13
目录
• 引言 • Morse跌倒评估量表概述 • 评估项目详解 • 量表使用注意事项 • Morse跌倒评估量表在临床实践
中的应用 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
评估患者跌倒风险
Morse跌倒评估量表是一种广泛应用 于医疗机构中的评估工具，旨在帮助 医护人员识别患者的跌倒风险，以便 采取适当的预防措施。

8. 床椅转移 从床上到座椅上的体位改变 15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分： 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助 0分： 完全依赖他人
-
20
Barthel指数评定量表细则
9.平地行走 15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，用拐杖、
精神科常用风险评估量表的使用
单位：江苏省五台山医院 部门：一病区 姓名：刘会华
-
1
目录
➢ 患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单 ➢ 自理能力等级量表（Barthel指数评定） ➢ 住院精神疾病患者噎食/窒息风险评估量表 ➢ 外走行为评估表 ➢ Braden压疮护理评估单
-
2
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
-
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Barthel指数评定量表细则
5.大便控制 6. 小便控制
10分： 可控制大便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
10分： 可控制小便 5分： 偶尔失控 0分： 完全失控
-
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Barthel指数评定量表细则
7.如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、冲水或整理衣裤等） 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。
➢ 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
➢ 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走 1次。
-
32
移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 （肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动。（肌力2级）

应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7

四、分析Morse量表各项目：
1、跌倒史： 正确：指一年内因自身身体原因有无引发跌倒（不
包括车祸、天气等意外跌倒）、视觉障碍 。 如：头晕、肢体麻木乏力、癫痫发作、 意识障碍、
血压、血糖等相关疾病引起的跌倒。
四、分析Morse量表各项目：
2、入院诊断数目确定： 1）、门诊医生只写了一个诊断，病人实际上有多种
①、填写高危跌倒护理表单，要求家属或患者在跌倒护理 单上签名，每三天续评一次；②发放防跌倒知识宣教单并 行相关知识宣教；③上报电脑。 若病情发生变化、意识改变、肢体活动情况改变、术后初 次下床、住院期间曾跌倒者，随时进行评估。
六、住院病人发生跌倒：
一旦病人发生跌倒，不管院内院外，除常规处理外， 24小时内必须上报护士长、告知本科室跌倒小组联络 员、填写跌倒不良事件报告单（蓝色部分）上报护理 信箱和高危跌倒评分电子表格。Biblioteka 一、什么是Morse量表？
常用跌倒风险评估工具 －MORSE量表
二、Morse量表的来历：
此量表由美国宾西法尼亚大学Morse等人于1989年 研制,并在多个国家及地区医院使用。
该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表,量 表由6个条目组成, 总分125分。评分>45分确定为跌 倒高风险；25～45分为中度风险；<25分为低风险； 得分越高表示跌倒风险越大。
疾病。 2）、入院时只有一个诊断，但经住院检查发现有别
的疾病。
正确：入院评估以医生入院诊断记录为准，住院期间 新发现的疾病，必须及时客观评估 。
四、分析Morse量表各项目：
3、使用助行器具的评估： 1）、病人因急诊入院，未带助行器； 2）、病人用雨伞或其他工具当拐杖； 3）、患者需要扶持，平时扶家具； 4）、有助行器但从来不用。