《冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识》要点

冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。

可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。

1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。

1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。

这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。

1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。

（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。

（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。

（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。

2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。

对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。

2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。

经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识《经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》专家组 大拇指俱乐部【关键词】 桡动脉； 介入治疗； 专家共识【中图分类号】 R541.4·专家共识·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 12. 002通信作者：葛均波，Email ： ge.junbo@股动脉入径为冠状动脉造影（c o r o n a r y angiography ， CAG ）及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention ， PCI ）的经典入径，也是最初的冠状动脉介入诊疗入径。

随着冠状动脉诊疗技术的不断更新发展，目前桡动脉入径（transradial artery access ， TRA ）已经被证实优于股动脉入径［1-2］。

相比于股动脉入径，TRA 能显著降低出血等血管相关并发症，增加患者的舒适度，甚至能降低急性冠状动脉综合征患者的死亡率［2-4］。

因此，目前国内90%以上的CAG 及PCI 手术由TRA 完成［5-6］。

但TRA 导致的桡动脉闭塞问题也逐渐被临床认识，0~33%报道不等的闭塞发生率限制了患者术侧桡动脉的反复使用［7-8］，左侧TRA 操作相对不便的缺陷也常被提及［9］。

2017年Kiemenei j 等［9］首次报道经左侧鼻烟窝部远端桡动脉入径（distal transradial artery access ， dTRA ）行冠状动脉介入诊疗的临床研究后，dTRA 逐渐受到关注。

之后的一些临床观察也发现其有较好的患者体验、相对短的术后压迫时间，明显降低的桡动脉闭塞发生率等特点［9-12］，越来越多的冠状动脉诊疗中心开始在冠状动脉介入时选择dTRA 。

目前，上海、北京、天津、广东、河北、浙江、新疆、河南、福建、山东、安徽、江西、黑龙江、辽宁、内蒙古、江苏、河南、贵州、四川、湖北、云南等省市的多家医院相继开展dTRA ，积累了初步经验。

2020版：药物球囊应用国际专家共识解读（全文）目前药物洗脱支架（DES）仍然是冠心病的主流介入治疗方法，但药物球囊（DCB）已成为某些冠脉病变新的治疗措施之一，越来越多的证据显示其在一些特殊病人群体及特殊部位的病变中具有更大的优势。

除了指南推荐的DCB可用于支架内再狭窄（ISR）外，最近的随机临床研究显示，DCB治疗原位小血管病变和伴高出血风险患者具有良好的疗效和安全性。

此外，对于冠脉其它原位病变可能亦具有良好的治疗前景（例如，分叉病变、大血管疾病、急性冠脉综合征、糖尿病）。

根据最近发布的大量临床试验数据，DCB国际共识小组对DCB使用建议进行了阐述，总结了DCB 的历史背景及发展历程、技术建议、可能的适应症和未来前景。

由于在输送球囊的设计、所用药物的剂量、制剂和药物释放动力学之间有非常重要的相关性，因此不同的DCB之间具有“类效应”现象似乎并不存在。

文章于近期发表在美国心脏病学会杂志的心血管病介入治疗子刊上，以下对共识的主要内容进行阐述及讨论。

该国际共识较既往DCB共识更新主要包括以下内容：1.不存在DCB 之间的“类效应”：由于球囊的设计、药物种类、药物剂量剂型、药物释放动力学及塑形剂不同，不同DCB之间疗效存在差别；2.DCB使用适应症的拓展：首次提出每例PCI从开始都应该以使用单纯DCB策略为目标，提出了从病变到临床两种适应症范畴，但目前DCB除应用于ISR和小血管原位病变外的其它病变尚需更多的临床证据；3.强调更加充分的病变预处理的重要性：预处理球囊与血管直径比有原来的0.8:1提高到1:1，以达到即刻的最大管腔获得；4.双联抗血小板（DAPT）时程大大缩短：对于稳定性冠心病或仅基于病变因素考虑，术后仅需要1个月DAPT。

对于出血极高危病人或需要近期外科手术患者，可考虑术后即采用单联抗血小板治疗（SAPT）；5.雷帕霉素类DCB产品已获欧盟审批上市，但其临床疗效尚待进一步验证。

鉴于DES远期仍有较高的不良事件发生率及需要较长的DAPT时程，如能在不使用永久植入物的情况下防止再狭窄，应该是一种最佳的治疗方式。

冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识(最全版)冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（最全版）概述1912年，Herrick[1]首次阐述冠状动脉血栓与心肌梗死发生的关系。

1980年DeWood等[2]证实，在4h内接受冠状动脉造影的急性心肌梗死(AMI)患者中，88%的梗死相关血管存在血栓。

2007年Sianos等[3]也发现，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者中，91.6%可见冠状动脉血栓。

AMI血栓机制确立，推动了再灌注治疗的快速发展。

随着直接PCI的广泛开展，由冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题日渐突出，血栓抽吸和栓塞防护装置由此应运而生。

早在20世纪80年代，就有血栓抽吸装置用于处理冠状动脉血栓的个案报道。

2002年，第一项评价机械抽吸导管用于急性冠脉综合征(ACS)的随机对照试验发表[4]。

2003年，美国XXX批准第一款带有远段封堵球囊的手动血栓抽吸装置。

2005年，第一项在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI时使用手动抽吸导管的随机对照试验发表[5]。

2008年发布的TAPAS试验进一步推动了血栓抽吸的临床应用与研究进程[6]。

然而，近年发表的TASTE试验[7]和TOTAL试验[8]却使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。

目前，冠状动脉血栓抽吸在临床上存在较多争议与困惑，亟需统一认识，规范技术操作，指导合理应用，进而提高AMI介入治疗的水平。

冠状动脉血栓的病理与病理生理按照血栓发生时间的长短，可将血栓分为早期血栓(<1d)、中期血栓(1～5 d)和晚期血栓(>5 d)。

按照病理特征一般将其分为三种类型：(1)白色血栓：首要由血小板和纤维蛋白构成，又称为血小板血栓或析出性血栓。

多发生于血流较快的部位(如动脉、心瓣膜、心腔内)或血栓形成于血流较快的时期。

(2)红色血栓：一般发生在血流极度缓慢乃至停止之后，其形成进程与血管外凝血进程相同。

(3)混合血栓：多发生于血流缓慢的部位，在结构上可分为头、体、尾三个局部。