双胆肠吻合术后

中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期文章编号：1005-2208（2012）03-0210-03先天性胆管扩张症术后远期并发症及其防治张学文，杨永生【摘要】先天性胆管扩张症是一种先天性的胆管发育异常，多在儿童时发病，手术是主要治疗措施。

目前手术多采用囊肿切除、肝管空肠吻合术。

术后远期并发症包括胆道感染、结石、吻合口狭窄及癌变。

临床上应着重预防并发症的发生，出现并发症常需再次手术治疗。

【关键词】先天性胆管扩张症；并发症中图分类号：R6文献标志码：A Long-term postoperative complications,prevention and treatment of congenital biliary dilatation ZHANG Xue-wen,YANG Yong-sheng.Department of Hepatopancreato ⁃biliary Surgery,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130031,ChinaCorresponding author:ZHANG Xue-wen,E-mail ：zxw515@Abstract Congenital biliary dilatation is a kind of congenital bile duct abnormalities,which often occursduring childhood.The main treatment is operation which includes cyst excisionand hepaticojejunostomy.Therewill be possibilities oflong-term postoperative complications such as biliary infection,biliary calculi,anastomotic stricture andcarcinogenesis.So the prevention of complications should bepaid moreattention to clinically and reoperation will be necessary once the complications set in.Keywords congenital biliary dilatation ；complication先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation ）又称胆管囊肿（congenital bile duct cyst ），是一种先天性的胆管发育异常。

肝胆外科常规手术记录大全一、腹腔镜胆囊切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后，取仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。

2.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。

改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。

剑突下置入1cm Trocar,右肋缘下于腋前线上置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。

镜下探查：腹腔网膜组织与肝脏、胆囊粘连，网膜组织包裹胆囊，胆囊大小约12×6×4cm,充血肿胀，胆囊壁厚约1.0cm,内有结石一枚，大小约1.5×1.5×1cm。

肝脏大小、形态、质地正常，胃小弯等均未发现异常。

胆总管无扩张。

术中诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎。

遂行腹腔镜胆囊切除术。

3.超声刀逐步游离粘连的大网膜。

分别游离暴露胆囊前后三角，显露胆囊管，距胆总管约0.5cm处用可吸收夹1枚夹闭胆囊管，胆囊管胆囊侧用可吸收夹1枚夹闭，予两者之间剪断胆囊管。

超声刀顺逆结合自胆囊床分离胆囊，胆囊床创面用电凝彻底止血。

反复冲洗术野干净，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后。

留置肝下引流管一条，从腋前线Trocar孔引出并固定。

所切除胆囊装入标本袋后自脐部穿刺孔取出，排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。

4.术程顺利，麻醉效果满意，术中出血约ml，术后患者血压/ mmHg,患者清醒后送回病房。

切除胆囊及结石向患者家属展示后送病检。

二、胆肠吻合术开腹：修整肝管断端,留作吻合口。

在Treitz韧带下15cm空肠分离钳分开系膜，超声刀切开系膜，直线闭合切割器切断空肠。

丝线连续缝合空肠断端加固。

超声刀游离肠系膜使空肠远侧断端可轻松提至肝门下方。

注意保护空肠血供。

在距空肠远侧断端3cm处，对系膜缘切开空肠，直径约1cm。

可吸收薇乔线间断缝合肝管断端和空肠对系膜缘切开处，用“降落伞”法间断缝合。

肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。

病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。

发病男女比例约为1：1.5。

二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。

一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。

2）体征：黄疸，肝、脾肿大。

2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。

（2）凝血功能障碍。

2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。

（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。

（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。

3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。

一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。

三、分型1．肝内型少见。

2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。

ⅠB 胆总管高位闭锁。

Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。

ⅡB 肝外胆管完全闭锁。

ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。

Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。

ⅢB 微细肝管型。

ⅢC 胆湖状肝管型。

ⅢD索状肝管型。

ⅢE 块状结缔组织肝管型。

2014胆道重建技术专家共识1、概述胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。

胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。

胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。

由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。

胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。

是否采用胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。

胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。

由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。

但仍有学者认为在保证吻合口通畅的前提下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。

由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采用。

胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式，由于这种术式改变了解剖结构，也可发生反流性胆管炎。

虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。

从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改良术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。

2、吻合技术要点2.1胆道重建的基本原则应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。

ｗｉｐple术手术记录麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹屋顶状切口,长约２5cm,逐层打开皮肤、皮下各层,进入腹腔,探查见:胆总管下端、胰头部可扪及直径约2ｃm大小肿块,质硬,,肝动脉旁一直径约１cm大小得肿大淋巴结, 无腹水,大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节,余脏器未见明显异常。

决定行胰头十二指肠切除child重建术＋胆囊切除术+空肠造瘘术。

游离胆囊管、胆囊血管,钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管,切除胆囊。

游离胆总管,切除肝动脉旁肿大淋巴结,胆总管上段予以离断,备胆肠吻合用、剪开十二指肠降部外侧腹膜,暴露胰头及十二指肠降部。

钳夹、切断、结扎大网膜,游离远端胃周组织,切除远端近二分之一胃及大网膜,切除近端胃前壁肿块,近端胃残端备胃空肠吻合用。

充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部,钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cｍ肠管,远端肠管残端备胰肠吻合用,胰腺断面仔细止血。

避开结肠系膜根部血管弓,剪洞,上拉远端空肠,找出胰管,放置胰管,然后胰头、远端空肠行端侧吻合。

距胰肠吻合口５ｃm处行胆肠吻合、上拉远端空肠,距胰肠吻合口４5ｃm处行胃空肠吻合。

缝闭肠系膜根部裂孔,固定远端空肠。

距胃空肠吻合1５cm放置、固定空肠造瘘管。

冲洗腹腔,查无渗出血,清点器械、敷料无误, 胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管,逐层关腹、手术顺利,术中麻醉满意,血压平稳,出血约800ml,补液710０ml,术后安返。

手术切除之标本送病理。

胆管中段癌根治术手术记录麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×３cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cｍ,内含0、6ｃｍ结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术。

距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合、肝总动脉旁有一枚２cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm。

肝门胆管癌，是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。

手术是治疗肝门胆管癌常用的方法，通常在病情早期能够取得理想的效果，但是手术具有不彻底性，术后易复发转移，如果出现转移会导致病情加重，加快患者死亡的速度。

临床上不少患者在知道病情出现转移后认为自己活不长了，病没法治了，那肝门胆管癌术后转移还能存活多久呢？肝门胆管癌术后转移还能存活多久并没有明确的答案，跟多方面因素有关，如患者身体的恢复程度，病情的严重程度，选择的治疗方法等等。

想要延长患者生存期，需要保持良好的心态，根据病情、身体状况选择合适的方法，积极配合治疗。

肝门胆管癌患者术后出现转移再次手术的意义不大，即使手术也是姑息性切除，但术后仍然面临复发转移的问题，影响患者的治疗效果和生存期。

除了手术之外，肝门胆管癌患者出现转移可以选择放化疗和中医治疗。

放化疗虽然在一定程度上能够抑制癌细胞的生长和繁殖，控制病情发展，但是放化疗是一把双刃剑，在杀死肿瘤细胞的同时，人体内大量的正常细胞也会被杀死，从而产生一系列的副作用，长期下来会导致患者身体各项免疫机能下降，身体也变的虚弱，甚至会导致病情加重，缩短患者是后面。

鉴于放化疗的副作用，患者可以配合抗肿瘤的中药，能起到增效减毒，延长生命的作用。

对于病情较重、年龄较大、身体虚弱，无法耐受放化疗副作用的患者，可以考虑纯中药治疗。

中医治疗全部使用中草药，不会对患者机体造成损伤，在抑杀癌细胞，控制病情的同时，还能对患者全身进行调理，修复受损的机体，提高患者的免疫力和抵抗力，从而达到提高生活质量，延长生命的目的，甚至实现长期的带瘤生存。

中医治疗讲究辨证施治，在选择中医治疗时一定要选择经验丰富、口碑好的专家，郑州就有一位深受患者和家属信赖的老中医袁希福。

袁希福出身于百年中医世家，祖上世代以中医药为病患解除病痛，曾两次奉诏入宫为达官显贵治病,素以善治疑难杂症闻名遐迩。

胆肠吻合术再次手术原因分析及处理摘要】目的：探讨胆肠吻合术后再手术原因、处理方法及预防措施,总结外科治疗经验，为临床提供参考。

方法：收集本院2012年1月～2014年1月收治的81例胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，对再手术原因及处理方法进行研究探讨。

结果：81例患者再手术主要有5种原因，胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石伴急性化脓性胆管炎；胆肠吻合口扩大；继发肝内胆管癌。

81例随访3个月-13年，7例仍有间歇性畏寒发热和右上腹不适等症状。

结论：再手术主要原因是肝胆管残留结石、胆肠吻合口狭窄合并结石复发,这些主要与手术适应症掌握不严、术中未处理肝内病灶、胆肠吻合方式不当及肝内病灶清除不彻底有关，并发胆管癌也是应当引起重视的再手术原因。

【关键词】胆肠吻合再手术原因分析【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0083-02胆肠吻合术是胆道外科治疗胆道疾病常用的手术方式，但有多种原因导致手术效果并不满意，经常需要再次手术甚至是多次手术。

现本文就胆肠吻合术后再手术原因及处理进行了分析总结，报道如下：1.资料与方法1.1一般资料此81例患者，男性43例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄40.5岁。

胆肠吻合再次手术距上次手术时间间隔最短3个月最长21年。

其中前次手术在外院39例，在本院42例。

既往有1次手术史58例，2次手术史20例，3次以上3例。

1.2 术前诊断术前经影像学检查证实，此81例患者中，27例患者为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；39例为肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎7例；胆肠吻合口扩大5例；继发肝内胆管癌3例。

2.治疗及结果2.1治疗2.1.1胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行Longmire 术，取净结石，重建吻合口。

・论著・改良Child 胰肠吻合预防胰漏发生杨雁灵　徐小平　吴国强　岳树强　高志清　窦科峰 [摘要]　目的　采用端端双层套入连续吻合法(改良Child 胰肠吻合)对胰肠吻合缝合技术进行改进,预防胰漏的发生。

方法　对31例胰十二指肠切除术患者,采用4-0Pr oene 线双层胰肠端端套入式连续吻合。

结果　改良Child 胰肠吻合法的吻合时间平均14.2m in,明显缩短了手术时间,全部病例均未出现胰肠吻合口漏,没有手术死亡。

结论　改良Child 胰肠吻合法,操作简便、省时、并发症少,是胰肠吻合术的一种有效改进。

[关键词]　胰十二指肠切除术;　胰肠吻合;　胰漏[中图分类号]R657.5 [文献标识码]A [文章编号]100526483(2008)0320176203M od i f i ed ch il d pancrea ti cojejunostom y to preven t pancrea ti c leakage YAN G Yan 2ling,XU X iao 2ping,WU Guo 2qiang,et al .(D epart m ent of Hepa tobiliary Surgery,X ijing Hos 2pital,Fourth M ilitary M edical U niversity,X i ’an 710032,China )[Abstract]　O bjecti ve To p revent post operative pancreatic leakage by i m p r ove the pancreat 2icoenter ost omy technique in pancraticoduodenect omy by double layer continuous suture pancreaticoenter os 2t omy na med as modified Child pancreaticojejunost omy .M ethods Thiry -one pancraticoduodenect omy cases were perfor med by modified Child pancreaticojejunost omy by 4-0Pr oene line continuous suture .Results The average ti m e of the modified Child pancreaticojejunost omy was 14.2m inutes,the opera 2ti onal ti m e was shortened obvi ously,and there was no pancreaticoenter ost omy leakage in all cases,no death happened .Conclusi on The modified Child pancreaticojejunost omy has the advantages of easy t o oper 2ate,saving ti m e and less comp licati ons,thus it is an effective i m p r ove ment of pancreaticojejunost omy .[Key words]　pancraticoduodenect omy;　pancreaticojejunost omy;　pancreatic leakage作者单位:710032　西安,第四军医大学西京医院肝胆外科(杨雁灵、岳树强、高志清、窦科峰);广州南方医科大学珠江医院普通外科(徐小平);解放军沈阳军区总医院普通外科(吴国强) 胰肠吻合口漏是胰十二指肠切除术后最危险的并发症之一,其治疗困难,预后较差,死亡率较高[1],因此预防胰漏的发生是降低手术病死率的关键所在。

第二十一章腹腔镜胆肠吻合术腹腔镜胆肠吻合术主要是用于治疗不能切除的胰腺癌，以缓解梗阻性黄疸。

也有少数病例报告用于胆管结石取石后胆肠通道的建立。

胆肠吻合的方式主要有胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合以及附加的胃空肠吻合术。

由于胆管结石病理改变较为复杂，多伴有肝内胆管结石与狭窄，腹腔镜技术治疗困难较多，故腹腔镜胆肠吻合较少用于胆管结石的治疗。

手术切除仍是目前胰腺癌首选治疗方案。

但是由于手术时已见广泛浸润或转移，能够切除的胰腺癌不足20％。

70％～85％的胰腺癌发生于胰头、颈和钩突部。

最常见的临床表现是梗阻性黄疸，其次是十二指肠梗阻。

目前对不能切除的胰腺癌的治疗措施包括手术转流、放射治疗以及内镜放置胆道支架或经皮肝穿刺引流。

上述治疗方法各有其局限性：开腹转流手术死亡率和并发症发生率都比较高。

内镜置人支架或经皮肝穿刺引流创伤较小，但是黄疸复发、胆管炎以及支架堵塞是术后经常遇见的问题。

目前腹腔镜技术是否适合用于恶性肿瘤切除仍是有争议的问题。

但是其用于这类疾病的姑息性治疗则被广泛接受。

比较常用的是胆肠、胃肠双转流技术，以同时缓解胆道梗阻和预防或缓解十二指肠梗阻。

第一节手术指证与术前准备腹腔镜胆肠吻合术的基本指证是不能切除的胰腺癌。

由于胃肠道梗阻症状出现的比较晚，对无明显症状者也可不行胃肠道转流。

胰头癌通常发展比较快，对肿瘤比较大， x线检查有明显十二指肠受压征象或有胃肠道梗阻症状者，应同时行胃肠道转流术。

术前判断胰腺肿瘤能否切除取决于一些辅助检查，如B超、CT、MRl、内镜超声或血管造影。

提示胰腺癌不可切除的征象有肿块较大、胰周血管浸润、门静脉或肠系膜上血管浸润。

x线或胃镜检查以及相应临床表现可提供胃肠道梗阻的证据。

B超、CT或MRl可提供肝转移的征象。

术前准备同常规开腹手术。

包括心、肝、肺、肾等重要脏器功能的评估，改善肝功能，补充营养及多种维生素，尤其是维生素K1。

术前常规预防性应用抗生素、置胃管和尿管。

特殊器械包括内镜用直线组织钉合器、持针器和胃肠抓钳等。

胆肠吻合术同意协议书_________年_____月_____日 _________年______月______日鉴于：许可方自其成立时起即为在斜拉索结构的供应和安装领域的世界范围内的专家，且其开发了该些技术、提交了相关的专利申请并注册了各种专利，技术许可合同。

鉴于：许可方和_________公司已经根据中华人民共和国法律签定了一份合营合约（合营合约）以便对被许可方联手展开投资。

被许可方的宗旨就是在中华人民共和国降价、生产、供应和加装横拉索和钢架结构体系。

鉴于：根据合营合同第23条规定，许可方应当与被许可方签订一份技术许可协议，根据该协议，许可方应当授予被许可方有关许可方斜拉索和悬索结构体系的营销、制造、供应和安装方面的某些技术和专有技术的许可（合营公司业务）。

鉴于：各方同意签定本技术许可协议以便确认有关技术许可以及被许可方采用技术的条款和条件，这些技术包含许可方所具有及研发的专利、专利申请、专有技术和知识产权。

有鉴于此，考虑到有关各点，双方达成如下协议：第一条定义在本技术许可协议及其适用中，除另有定义的术语外，下列词语具有如下含义：协议或许可是指许可方和合营公司签定的本技术许可协议。

区域是指中华人民共和国大陆地区（不包括香港特别行政区、澳门和台湾）。

许可技术就是指有关横拉索和钢架结构并属许可方的归入本协议附件一的所有专有技术、体系、方法、工艺、专利和产品。

年度净营业额是指被许可方与合营公司业务有关的所有金额和收入，不包括任何增值税、营业税或其它类似销售税收。

许可方体系就是指有关横拉索和钢架结构并属许可方的归入本协议附件一的专有技术、体系、方法、工艺。

专利是指许可方在区域内于合同签署日取得的有关斜拉索和悬索结构的所有专利。

产品就是所指由合营公司利用许可方根据本协议向被许可方授与的许可技术所生产的产品和材料。

第二条许可的范围2．1 根据以下所规定的条款和条件，许可方在此授与被许可方且被许可方在此拒绝接受一项独家、不容受让的在区域内采用许可技术的许可。