炎症性肠病营养支持治疗专家共识

炎症性肠病营养支持治疗专家共识营养支持治疗是炎症性肠病（IBD）治疗中的一个重要组成部分，我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013?深圳）》对营养支持治疗的内容进行了展开讨论。

指南详情》》》炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）营养不良在IBD中的发病率高达85%,其中克罗恩病（CD）患者营养不良的发生率高于溃疡性结肠炎（UC），尤其是活动期患者。

进食减少、肠道吸收功能降低、营养物质消耗增加以及治疗药物对代谢的影响共同促进IBD患者营养不良的发生，最终表现为蛋白质能量型营养不良，并伴有微量元素及维生素的缺乏。

研究表明，IBD患者维生素K缺乏程度与CD活动指数（CDAI）呈正相关。

营养不良有许多危害，包括降低患者的生活质量，延缓IBD儿童及青少年的生长发育，影响手术切口及吻合口的愈合，增加术后并发生发生率及死亡率等。

营养支持治疗在改善营养状态、避免营养不良带来的危害的同时，具有诱导及维持IBD缓解，其促进黏膜的愈合，改善患者自然病程的作用。

我们的研究还表明，单一肠内营养（EEN）还可改善活动期CD患者的生活质量（IBDQ）。

因此，近代对营养与代谢支持的观念有所改变，由传统的肠内营养支持转变为营养支持治疗。

IBD的营养支持治疗与药物治疗相辅相成，后者通过控制病情改善营养状态，而前者能改善IBD患者对药物治疗的反应性。

营养支持治疗实施前常规对IBD患者进行营养风险筛查，有助于快速鉴别出现存或潜在营养风险因素的个体，而进一步营养状态评定可早期鉴别及预防营养不良的发生，最终在营养支持治疗期间动态评估疗效，有助于营养支持治疗及时、有效、个体化的实施。

需要注意的是，营养支持过程中需预防及早期发现相关并发症及风险的发生，治疗期间规范化操作并动态监测。

营养支持治疗建议由营养支持小组（NST）执行，对于病情相对平稳但需长期营养支持治疗的患者可在NST的指导下实施家庭营养支持。

营养支持治疗能改善患者的营养状态，提高其生活质量，其适应症包括重度营养不良、轻度营养不良预计营养摄入不足>5天的患者、营养状况正常但预计营养摄入不足>10天的患者以及中重度高分解代谢的患者。

协和医学杂志ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌＶｏｌ １０Ｎｏ ５㊀４６５㊀基金项目:卫生部行业专项基金(２０１００２０２０)ꎻ国家支撑项目基金(２０１５ＢＡ１３Ｂ０７)ꎻ中国医学科学院医学与健康科技创新工程(２０１６￣Ｉ２Ｍ￣３￣００１)利益冲突:无本共识同期发布于«中华消化杂志»指南与共识炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组通信作者:钱家鸣１ꎬ吴开春２１中国医学科学院㊀北京协和医学院㊀北京协和医院消化内科ꎬ北京１００７３０ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｑｉａｎｊｉａｍｉｎｇ１９５７＠１２６.ｃｏｍ２空军军医大学西京医院消化五科ꎬ西安７１００３２ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｋａｉｃｗｕ＠ｆｍｍｕ.ｅｄｕ.ｃｎ㊀㊀ʌ摘要ɔ炎症性肠病大多于中青年发病ꎬ会面临生育问题ꎬ故加强妊娠前咨询㊁优化妊娠期管理可改善不良妊娠结局ꎬ提高患者生命质量ꎮ本共识基于循证医学依据和Ｄｅｌｐｈｉ方法ꎬ在妊娠前指导和管理㊁妊娠期管理㊁分娩方式㊁哺乳期管理和婴儿疫苗接种共５个方面达成初步共识ꎬ为临床工作提供指导ꎮʌ关键词ɔ炎症性肠病ꎻ妊娠期ꎻ疾病管理ꎻ专家共识ʌ中图分类号ɔＲ５７４ １ꎻＲ７１４㊀㊀ʌ文献标志码ɔＡ㊀㊀ʌ文章编号ɔ１６７４￣９０８１(２０１９)０５￣０４６５￣１１ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ ｉｓｓｎ １６７４￣９０８１ ２０１９ ０５ ００８开放科学(资源服务)标识码(ＯＳＩＤ):㊀㊀㊀炎症性肠病(ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅꎬＩＢＤ)是一类慢性非特异性肠道疾病ꎬ主要包括克罗恩病(Ｃｒｏｈｎ ｓｄｉｓｅａｓｅꎬＣＤ)和溃疡性结肠炎(ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓꎬＵＣ)ꎮＩＢＤ大多于中青年发病ꎬ会面临妊娠问题ꎬ故妊娠前指导并优化治疗㊁妊娠期管理对保障患者和胎儿安全具有重要意义ꎮ为此ꎬ中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组组织专家撰写㊁讨论并投票通过了下述共识意见内容ꎮ本共识意见制定采用Ｄｅｌｐｈｉ程序ꎬ专家组由ＩＢＤ学组及顾问组成员㊁产科专家与药剂科专家共同组成ꎮ根据共识意见内容模块分成４个研究小组ꎬ由各组专家分别进行文献检索㊁筛选㊁评价ꎬ以确定共识意见需阐明的问题及推荐方案ꎬ再经专家讨论㊁修改ꎬ进行投票并由第三方计票ꎮ根据投票结果ꎬ专家再次讨论㊁修改后ꎬ进行第２轮投票ꎮ最终经各组专家审阅后定稿ꎬ达成本共识意见ꎮ投票等级分为:ａ完全赞成(必不可少)ꎻｂ部分赞成ꎬ但有一定保留ꎻｃ赞成ꎬ但有较大保留ꎻｄ不赞成ꎬ但有一定保留ꎻｅ完全不赞成ꎮ本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为:Ａ级指标(强烈推荐)ꎬ即ａ得票数ȡ８０％ꎻＢ级指标(推荐)ꎬ即ａ和ｂ得票数相加ȡ８０％ꎻＣ级指标(建议)ꎬ即ａ㊁ｂ和ｃ得票数相加ȡ８０％ꎻ未达Ｃ级指标则删除ꎮ根据专家投票结果ꎬ本共识意见将推荐等级分为 强烈推荐 推荐 建议 ３个等级ꎮ１㊀妊娠前指导和管理１ １㊀妊娠前咨询ʌ陈述１ɔ有生育计划的女性育龄ＩＢＤ患者ꎬ建议妊娠前咨询相关专家ꎬ以获取更好的妊娠结局ꎮ(强烈推荐)１ １ １㊀ＩＢＤ患者的生育力ＩＢＤ疾病缓解期患者生育力及妊娠结局与普通人群相当[１￣２]ꎮＩＢＤ患者生育率减低多与患者主动不生育有关[３]ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ女性ＩＢＤ患者主动不生育的比率约１４％~１８％ꎬ明显高于普通女性人群(６％)[４]ꎮ但当ＩＢＤ疾病活动时ꎬ尤其是活动期ＣＤ㊁穿透性疾病行为㊁有肠道及肛周手术史的患者ꎬ由于盆腔解剖结构改变㊁粘连㊁瘢痕形成造成输卵管梗阻等ꎬ会对患者生育力造成较大影响ꎮ其中回肠储袋肛管吻合术(ｉｌｅａｌｐｏｕｃｈ￣ａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓꎬＩＰＡＡ)可使不孕风险增加２~３倍[５￣７]ꎮ此外ꎬ男性ＩＢＤ患者的疾病活动亦与受孕困难相关[８]ꎮ１ １ ２㊀ＩＢＤ疾病的遗传性ＩＢＤ的遗传问题也是影响患者生育意愿的原因之协和医学杂志４６６㊀㊀Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ２０１９一ꎮ研究报道ꎬＩＢＤ患者中约５ ５％~２２ ５％有ＩＢＤ家族史[９￣１０]ꎮ阳性家族史是ＩＢＤ发病风险的预测因素ꎮ国外资料显示ꎬ父母一方患ＩＢＤꎬ其后代ＩＢＤ发病风险较普通人群增加２~１３倍[１１￣１２]ꎻ如父母双方均患ＩＢＤꎬ其后代ＩＢＤ发病风险>３０％[１３￣１４]ꎮ尽管ＩＢＤ具有遗传倾向ꎬ但总体发病率仍很低ꎬ不应成为患者主动不育的充分理由ꎮ１ １ ３㊀妊娠前咨询对改善妊娠结局具有重要意义女性ＩＢＤ患者更多担心治疗药物对胎儿的不良影响ꎬ但却很少能认识到妊娠期间ＩＢＤ疾病活动对孕妇及胎儿的影响ꎮ妊娠期患者治疗依从性常下降ꎬＵＣ和ＣＤ孕妇在妊娠期服药依从性分别为５９％和７２％[１５￣１６]ꎮ妊娠前咨询可提高患者妊娠期服药依从性ꎬ减少疾病复发ꎬ督促患者进行更好的妊娠前管理(如服用叶酸㊁戒酒和戒烟等)[１７￣１８]ꎮ妊娠前咨询可通过增加ＩＢＤ患者对生育相关知识的了解ꎬ从而减少对生育的顾虑㊁提高服药依从性㊁减少疾病复发ꎬ有生育计划的ＩＢＤ患者均应接受妊娠前咨询ꎬ以优化妊娠前管理ꎮ对初次确诊ＩＢＤ的患者ꎬ需告知患者在有生育计划时向医师咨询妊娠相关问题ꎮ１ ２㊀妊娠时机的选择ʌ陈述２ɔＩＢＤ患者在疾病缓解期ꎬ尤其是在内镜下黏膜愈合状态下妊娠可获得更佳的妊娠结局ꎮ因此ꎬ对计划妊娠的患者应全面评估病情ꎬ尽量在妊娠前进行疾病管理优化ꎮ(强烈推荐)于缓解期受孕的女性ＩＢＤ患者中ꎬ近８０％在妊娠期维持缓解状态ꎬ疾病复发风险与非妊娠患者相似ꎻ而在疾病活动期受孕者ꎬ妊娠期时１/３维持原来的疾病活动状态ꎬ１/３病情加重ꎬ１/３疾病活动有所改善[１９￣２０]ꎮＭｉｌｌｅｒ[２１]对超过１３００例女性ＵＣ患者和７００例ＣＤ患者的系统回顾研究显示ꎬ约８３％的ＣＤ和８５％的ＵＣ患者正常妊娠ꎬ畸形发生率㊁自然流产和死产的发生率均与健康人群相同ꎮ但如存在ＩＢＤ疾病活动ꎬ早产(妊娠３７周之前)㊁低出生体质量儿(ｌｏｗｂｉｒｔｈｗｅｉｇｈｔｉｎｆａｎｔｓꎬＬＢＷꎻ<２５００ｇ)㊁小于胎龄儿(ｓｍａｌｌｔｈａｎｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌａｇｅꎬＳＧＡ)㊁新生儿Ａｐｇａｒ评分低㊁入住重症监护室的风险㊁先天性畸形㊁孕妇血栓栓塞事件和急诊剖宫产的风险增加[２２￣２９]ꎮ女性ＵＣ患者活动期流产发生风险是缓解期的４倍[３０]ꎮ上述大量研究结果均提示ꎬ疾病缓解期是女性ＩＢＤ患者妊娠的恰当时机ꎬ对计划妊娠的患者应进行全面客观的评估ꎬ在妊娠前取得疾病缓解对改善妊娠结局有重要意义[３１]ꎮ目前较为一致的观点是ꎬ至少３个月的无糖皮质激素缓解应作为妊娠前的目标ꎮ此外ꎬ内镜下黏膜愈合是临床结局的重要预测因素[３２]ꎬ妊娠前获取内镜下黏膜愈合有助于改善妊娠结局[３３]ꎮ１ ３㊀妊娠前药物调整ʌ陈述３ɔ计划妊娠的ＩＢＤ患者如服用的是含有邻苯二甲酸二丁酯(ｄｉｂｕｔｙｌｐｈｔｈａｌａｔｅꎬＤＢＰ)的５￣氨基水杨酸(５￣ａｍｉｎｏｓａｌｉｃｙｌｉｃａｃｉｄꎬ５￣ＡＳＡ)ꎬ建议更换为不含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡ药物ꎮ(强烈推荐)动物实验显示ꎬＤＢＰ和邻苯二甲酸二(２￣乙基己基)酯能抑制子宫发育ꎬ影响神经发育及生长发育[３４]ꎮ个案报道及小样本研究均显示ꎬ使用含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡ制剂的患者体内邻苯二甲酸盐代谢物水平显著升高[３５]ꎮ鉴于含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡ制剂理论上存在致畸可能ꎬ建议受孕前尽量使用不含ＤＢＰ的５￣ＡＳＡꎮ更换不同制剂时应保证有足够的调整药物及观察疗效的时间ꎬ以确保受孕前持续缓解ꎮʌ陈述４ɔ使用甲氨蝶呤维持治疗并有妊娠计划的ＩＢＤ患者(包括男性)ꎬ建议妊娠前至少停用甲氨蝶呤３~６个月ꎬ以将致畸风险降至最低ꎮ(推荐)药代动力学数据显示ꎬ甲氨蝶呤的细胞内代谢物甲氨蝶呤多谷氨酸的半衰期中位数为１ ２~４ ３周ꎬ检测不到代谢物的中位数为１０周[３６]ꎮ尽管有使用甲氨蝶呤妊娠结局正常的报道[３７]ꎬ但暴露于甲氨蝶呤ꎬ尤其是妊娠前３个月ꎬ可发生流产㊁生长迟缓㊁死胎和先天性畸形ꎬ包括颅面畸形㊁肢体缺损和中枢神经系统异常等[３８]ꎮ系统回顾研究显示ꎬ妊娠前３个月内有甲氨蝶呤(５~２５ｍｇ/周)暴露史的女性类风湿性关节炎患者中ꎬ２３％流产ꎬ５％新生儿轻微畸形ꎬ６６％活产[３９]ꎮ女性和男性患者均应在计划妊娠前至少３~６个月停用甲氨蝶呤ꎮ如在使用甲氨蝶呤期间意外妊娠并希望继续妊娠者ꎬ应立即停用甲氨蝶呤并补充大剂量叶酸以降低甲氨蝶呤相关不良反应的风险ꎬ并同时转诊产科进行咨询和随访[４０]ꎮʌ陈述５ɔ目前尚无关于受孕前沙利度胺洗脱所需时间的研究证据ꎬ根据该药的药代动力学特征ꎬ建议妊娠前至少停用沙利度胺６个月以上(包括男性)ꎮ(推荐)沙利度胺对人与动物的一般毒性极低ꎬ服用１４ｇ并不使人死亡ꎬ但对胎儿具有强烈的致畸作用ꎬ对人胚胎的致畸剂量为１ｍｇ/ｋｇ体质量ꎬ与四肢㊁耳㊁眼和神经管缺陷等主要胎儿畸形有关ꎬ新生儿死亡率为４０％[４１]ꎮ近期有研究报道ꎬ沙利度胺是女性育龄ＩＢＤ患者发生卵巢储备功能下降的独立危险因素ꎬ但炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见Ｖｏｌ １０Ｎｏ ５㊀４６７㊀停药后可逆转[４２]ꎮʌ陈述６ɔ男性ＩＢＤ患者备孕期间建议避免使用柳氮磺吡啶(ｓｕｌｆａｓａｌａｚｉｎｅꎬＳＡＳＰ)ꎮ备孕期间可继续使用５￣ＡＳＡ㊁抗肿瘤坏死因子α(ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒαꎬＴＮＦα)㊁硫唑嘌呤治疗ꎮ(强烈推荐)ＳＡＳＰ可引起男性精子活力和计数的下降ꎬ该不良反应不能通过补充叶酸得以纠正ꎬ但停药后可逆[４３]ꎮ英夫利西单克隆抗体(ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂꎬＩＦＸ)治疗对男性ＩＢＤ患者精液质量的影响报道不一ꎮＭａｈａｄｅｖａｎ等[４４]的研究显示ꎬＩＦＸ降低精子活力ꎻ而Ｖｉｌｌｉｇｅｒ等[４５]则报道接受抗ＴＮＦα治疗的强直性脊柱炎男性患者精子质量更好ꎮ接受硫唑嘌呤治疗的男性ＩＢＤ患者ꎬ其精子质量和配偶妊娠结局均不受影响[４６￣４７]ꎮ２㊀妊娠期炎症性肠病的疾病管理２ １㊀妊娠期炎症性肠病的治疗(表１)表１㊀炎症性肠病患者常用药物在妊娠期和哺乳期的用药风险药物妊娠期用药风险哺乳期用药风险美沙拉秦低风险低风险柳氮磺吡啶低风险慎用糖皮质激素低风险低风险硫唑嘌呤低风险慎用(有争议)抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体低风险低风险维多珠单克隆抗体未知㊀未知甲氨蝶呤禁用㊀禁用沙利度胺禁用㊀禁用环孢素慎用㊀禁用ʌ陈述７ɔ采用ＳＡＳＰ或５￣ＡＳＡ维持疾病缓解的女性患者ꎬ妊娠期可继续口服和(或)局部直肠用药ꎮＳＡＳＰ干扰叶酸吸收ꎬ推荐备孕和妊娠期女性患者补充叶酸(２ｍｇ/ｄ)ꎮ(推荐)病例报道㊁以人群为基础的队列研究和Ｍｅｔａ分析均显示氨基水杨酸类药物不增加妊娠相关不良事件如异位妊娠㊁流产等ꎬ且无胎儿致畸风险[４８￣５０]ꎮＭｅｔａ分析显示ꎬ２２００例使用５￣ＡＳＡ的女性妊娠患者发生胎儿先天畸形㊁死产㊁自发流产和早产风险未增高[４９]ꎮＵＣ患者妊娠期停用５￣ＡＳＡ的疾病复发率为５６ ３％ꎬ而持续用药的疾病复发率为２６ ５％(ＯＲ＝３ ６)[３０]ꎮ目前尚无明确直肠用药导致早产㊁流产的报道ꎮʌ陈述８ɔ采用硫嘌呤类药物维持缓解的ＩＢＤ患者ꎬ妊娠期可继续口服硫嘌呤类药物ꎮ(推荐)对照研究和Ｍｅｔａ分析显示ꎬ妊娠期ＩＢＤ患者继续服用硫嘌呤类药物与未用该类药物的患者比较ꎬ胎儿ＬＢＷ㊁先天畸形风险未增加ꎬ但早产风险可能增加[５１￣５３]ꎮ早期研究显示ꎬ疾病的活动程度而非使用硫嘌呤类药物与妊娠相关不良事件如早产㊁ＬＢＷ和先天发育异常相关[５４]ꎮ近期一项前瞻性队列研究纳入荷兰２００８至２０１６年共２３２例女性ＩＢＤ患者ꎬ其间共３１１次妊娠ꎬ３５％(１０８次)的妊娠暴露于硫嘌呤类药物ꎬ研究结果显示ꎬ硫嘌呤类药物未增加自发流产㊁不良分娩和出生后１年内婴儿的感染风险[５５]ꎮʌ陈述９ɔ采用抗ＴＮＦα单克隆抗体维持缓解的ＩＢＤ患者ꎬ妊娠期可继续维持该药治疗ꎮ对于ＩＢＤ复发风险较低的妊娠女性ꎬ建议妊娠２２~２４周应用最后一次抗ＴＮＦα治疗ꎻ对于停药后不能维持缓解的妊娠患者ꎬ必要时考虑在３０~３２周末次使用ꎬ并于产后重新开始使用ꎮ对于抗ＴＮＦα与免疫抑制剂联合治疗的患者ꎬ建议妊娠期根据患者的个体情况转换为单药治疗ꎮ(推荐)抗ＴＮＦα单克隆抗体包括ＩＦＸ和阿达木单克隆抗体(ａｄａｌｉｍｕｍａｂꎬＡＤＡ)等ꎬ抗ＴＮＦα药物作为ＩｇＧ１型抗体ꎬ在妊娠中晚期可通过胎盘[５６]ꎮ研究显示ꎬ宫内暴露于抗ＴＮＦα药物的新生儿在出生时血液及脐血中的药物浓度明显高于母体药物浓度ꎬ抗ＴＮＦα药物在婴儿出生后约６个月内均可被检测出[５７]ꎮ２０１０年的１例病例报道ꎬ宫内全程暴露于抗ＴＮＦα药物的婴儿出生后３个月时接种卡介苗ꎬ４ ５个月死于播散性卡介苗感染[５８]ꎮ由于妊娠晚期药物胎盘通过率增高ꎬ以及药物潜在的对疫苗接种免疫反应的影响ꎬ多倾向于妊娠晚期避免使用抗ＴＮＦα药物ꎮ较大样本量的ＰＩＡＮＯ登记研究的初步结果显示ꎬ使用免疫抑制药物如硫嘌呤类㊁抗ＴＮＦα的患者与未使用上述药物的妊娠患者比较ꎬ婴儿先天畸形和其他短期不良妊娠结局均无明显差异ꎮ然而ꎬ宫内暴露于硫嘌呤类药物和抗ＴＮＦα联合治疗的婴儿出生后１年内的感染风险增高[５９]ꎮ因此ꎬ妊娠期尽可能避免抗ＴＮＦα药物与免疫抑制剂的联合使用ꎮʌ陈述１０ɔ抗整合素α４β７单克隆抗体在妊娠期应用的证据尚不足ꎬ仅在充分权衡女性妊娠患者的获益高于风险的前提下考虑使用ꎮ(推荐)维多珠单克隆抗体(ｖｅｄｏｌｉｚｕｍａｂꎬＶＤＺ)是抗整合素α４β７的ＩｇＧ１型人源化单克隆抗体ꎬ理论上该药物可通过胎盘ꎬ目前ＶＤＺ对妊娠和胎儿影响的证据报道尚少ꎬ仅有小样本临床数据[６０￣６１]ꎬ未提示ＶＤＺ协和医学杂志４６８㊀㊀Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ２０１９对妊娠和胎儿存在严重的安全性问题ꎬ但仍需更多的证据支持ꎮ因此ꎬ妊娠期使用ＶＤＺ仅在充分权衡妊娠患者的获益高于风险的前提下使用ꎮʌ陈述１１ɔ妊娠期ＩＢＤ病情活动的药物治疗需评估患者病情活动程度ꎬ并结合既往治疗经过及药物疗效ꎮ妊娠期ＵＣ患者如在５￣ＡＳＡ维持治疗期间出现轻中度疾病活动ꎬ可考虑口服５￣ＡＳＡ至足量ꎬ并联合直肠局部５￣ＡＳＡ治疗以诱导病情缓解ꎮ如在足量５￣ＡＳＡ或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现病情中重度活动ꎬ应考虑系统性糖皮质激素或抗ＴＮＦα药物诱导病情缓解ꎮ(推荐)不同形式给药(静脉㊁口服㊁局部)的糖皮质激素均可通过胎盘ꎬ但胎盘可迅速将其转化为活性较低的代谢产物ꎬ使胎儿血液中的药物浓度降低ꎮ有报道ꎬ妊娠早期接受糖皮质激素治疗ꎬ胎儿唇腭裂的风险增加[６２]ꎮ一项基于人群的大样本研究显示ꎬ妊娠早期暴露于糖皮质激素的５１９７３例次妊娠中未发现胎儿颌面部畸形的风险增加[６３]ꎮ但是ꎬ妊娠期间糖皮质激素的长期使用可能增加高血压㊁糖尿病和先兆子痫等并发症的发生风险[６４]ꎮ综合考虑ꎬ妊娠期病情中重度活动对妊娠结局的影响超出系统性糖皮质激素㊁抗ＴＮＦα的潜在风险ꎬ应尽早控制病情稳定ꎮ选择糖皮质激素或抗ＴＮＦα需结合疾病活动程度和既往治疗经过进行个体化选择ꎬ还需考虑所处的妊娠阶段ꎮ糖皮质激素起效迅速ꎬ但不能用于长期维持治疗ꎻ抗ＴＮＦα可诱导缓解也可维持缓解ꎬ但妊娠晚期胎盘通过率明显增高ꎮʌ陈述１２ɔ妊娠期ＩＢＤ病情中重度活动且糖皮质激素抵抗的患者ꎬ推荐采用抗ＴＮＦα诱导病情缓解ꎮ糖皮质激素抵抗的重度活动性ＵＣ也可考虑环孢素治疗ꎮ(推荐)如前所述ꎬ妊娠期病情活动的风险超出应用抗ＴＮＦα药物的潜在风险ꎮ值得注意的是ꎬ妊娠期应用抗ＴＮＦα药物可能出现起效慢㊁作用弱的表现ꎬ与妊娠期药物的分布容积㊁免疫耐受等机制可能有关ꎮ如妊娠超过３７周出现病情活动且糖皮质激素抵抗ꎬ建议提早启动分娩ꎬ避免妊娠晚期胎儿暴露于抗ＴＮＦα药物ꎮ一项Ｍｅｔａ分析纳入１５项研究共４１０例妊娠期应用环孢素的患者ꎬ结果显示环孢素不增加胎儿先天畸形的发生风险[６５]ꎮＩＢＤ妊娠期应用环孢素的报道仅限于重度活动性ＵＣꎬ安全性同非妊娠患者ꎮ但ＵＣ病情的重度活动仍存在早产㊁低出生体质量儿等风险[６６]ꎮʌ陈述１３ɔ妊娠期病情活动经糖皮质激素治疗诱导病情缓解后ꎬ对于５￣ＡＳＡ不能维持缓解的患者ꎬ不建议妊娠期初次使用硫嘌呤类药物ꎬ可考虑抗ＴＮＦα维持缓解ꎮ抗ＴＮＦα药物诱导病情缓解后推荐继续该药物进行维持治疗ꎮ(推荐)对于既往无硫嘌呤类药物服用史的患者ꎬ妊娠期初次使用面临潜在的发生药物相关不良反应的风险ꎮ尤其是一些具有个体特异性的不良反应对妊娠可能产生严重的不良后果ꎬ如骨髓抑制㊁急性胰腺炎等ꎮ对于既往曾服用硫嘌呤类药物有效且无不良反应的患者ꎬ妊娠期可根据患者具体情况考虑加用该药ꎬ同时还需考虑硫嘌呤类药物的起效时间ꎮ如ＵＣ患者妊娠早期病情中重度活动ꎬ在糖皮质激素诱导缓解后ꎬ可考虑采用美沙拉秦维持ꎬ如美沙拉秦不能维持病情缓解ꎬ可考虑予抗ＴＮＦα维持缓解ꎮ不推荐在妊娠期初次使用硫嘌呤类药物治疗ꎮʌ陈述１４ɔ妊娠期ＣＤ合并肛周病变必须使用抗生素治疗的患者ꎬ建议与产科㊁药剂科共同协商ꎬ选择适当的抗生素治疗ꎮ(强烈推荐)甲硝唑㊁喹诺酮类药物治疗非妊娠期ＩＢＤ合并活动性肛周病变有效ꎮ有报道ꎬ妊娠第２~３个月暴露于甲硝唑的胎儿出现唇裂[６７￣６８]ꎮ动物实验显示ꎬ氟喹诺酮类药物增加骨骼肌肉系统异常的发生风险[６９]ꎬ该类药物具有骨组织和软骨亲和性ꎬ可引起儿童的关节病变ꎮ对于妊娠期合并肛周病变的抗生素治疗选择ꎬ建议妊娠早期避免使用甲硝唑ꎬ尽量避免妊娠期使用喹诺酮类药物ꎮ与产科㊁药剂科医师共同协商ꎬ选择适当的抗生素治疗ꎬ并充分与患者沟通ꎮʌ陈述１５ɔ妊娠期ＩＢＤ住院患者需评估静脉血栓栓塞(ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍꎬＶＴＥ)的发生风险ꎮ对于妊娠期出现因病情活动住院治疗㊁计划性剖宫产或存在其他血栓栓塞高危因素ꎬ建议考虑采用低分子肝素进行预防性抗凝治疗ꎮ(推荐)妊娠期静脉血栓栓塞风险增高４~６倍ꎬ且产后６周内的发生风险最高[７０￣７１]ꎮ病情活动入院也是ＩＢＤ患者发生ＶＴＥ的危险因素ꎬＩＢＤ患者剖宫产是ＶＴＥ的独立危险因素ꎮ«中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见»推荐行剖宫产的妊娠ＩＢＤ患者在住院期间使用抗凝药物预防ＶＴＥꎬ产后出血者慎用[７２]ꎮʌ陈述１６ɔ妊娠期ＩＢＤ患者如需急诊手术控制ＩＢＤ并发症ꎬ不应单纯考虑妊娠而延误手术ꎮ(强烈推荐)妊娠期ＩＢＤ患者的手术指征与非妊娠期相同ꎮ存在急诊手术指征的情况下ꎬ不论妊娠所处阶段ꎬ都需炎症性肠病妊娠期管理的专家共识意见Ｖｏｌ １０Ｎｏ ５㊀４６９㊀尽早手术ꎮ择期手术治疗的患者可考虑尽量避免妊娠早期和晚期ꎬ降低流产和早产风险ꎮ对于重度活动性ＵＣ药物治疗无效的患者ꎬ妊娠期可根据患者的具体情况选择临时回肠造口ꎬ并根据子宫的大小㊁结肠病变程度等具体情况选择适宜的方案处理结肠ꎬ避免一期吻合带来的术后并发症发生风险[７３]ꎮ２ ２㊀妊娠期炎症性肠病的影像和内镜评估ʌ陈述１７ɔ妊娠期疑诊ＩＢＤ或ＩＢＤ病情复发患者ꎬ病情评估的影像检查手段首选肠道超声或无钆造影剂的磁共振成像(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇꎬＭＲＩ)检查ꎮ妊娠中晚期ꎬ由于胎儿影响肠道超声观察ꎬ可考虑行ＭＲＩ检查ꎻ如妊娠期确实需行ＣＴ检查ꎬ建议充分权衡利弊后决定ꎮ(推荐)女性妊娠ＩＢＤ患者应尽可能减少与放射线接触ꎮ与ＣＴ检查比较ꎬ肠道超声和ＭＲＩ检查无放射线暴露风险ꎬ但对于难以评估的解剖结构ꎬ肠道超声检查的准确性稍差[７４￣７５]ꎮ在妊娠２８~３０周后ꎬ由于胎儿影响肠道观察ꎬ不宜行肠道超声检查ꎮ病例对照研究显示ꎬ无钆造影剂的ＭＲＩ检查在女性妊娠ＩＢＤ患者中具有较可靠的诊断准确性[７６￣７７]ꎮ接触静电磁场㊁射频脉冲的组织热效应和高噪声水平对胎儿的影响尚不完全确定[７８]ꎮ使用钆作为对比造影剂在动物研究中发现ꎬ可能对妊娠产生不良预后[７９]ꎮ因此ꎬ建议在妊娠期尤其是妊娠早期尽量避免使用钆造影剂ꎮ如妊娠期间充分权衡利弊确实需要行ＣＴ检查ꎬ国外相关共识建议累积放射剂量低于１００ｍＧｙꎬ单次检查放射剂量不超过５０ｍＧｙ[８０]ꎮʌ陈述１８ɔ妊娠期疑诊ＩＢＤ或ＩＢＤ病情复发患者ꎬ如病情评估确实需要ꎬ可在妊娠期行结肠镜检查ꎬ首选乙状结肠镜检查ꎬ必要时可考虑全结肠镜检查ꎮ如临床情况允许ꎬ建议尽可能在妊娠中期进行ꎮ(推荐)借鉴欧洲克罗恩和结肠炎组织(ＥｕｒｏｐｅａｎＣｒｏｈｎ ｓａｎｄＣｏｌｉｔｉｓＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎꎬＥＣＣＯ)和美国消化内镜协会指南ꎬ如指征明确ꎬ妊娠期女性可行消化道内镜检查ꎬ如临床情况允许ꎬ建议尽可能在妊娠中期进行[８１￣８２]ꎮＩＢＤ患者妊娠期进行结肠镜检查时ꎬ尽量避免仰卧ꎬ宜采取左侧卧位ꎬ尽量缩短检查时间ꎮ近期女性妊娠期大宗队列研究显示ꎬ内镜检查可能增加早产㊁小于胎龄儿ꎬ不增加先天畸形㊁死产风险ꎬ且与所处妊娠阶段无明确相关性[８３]ꎮ全结肠镜检查较乙状结肠镜增加早产风险ꎬ但不增加小于胎龄儿和先天畸形风险[８３]ꎮ系统综述表明ꎬ妊娠早㊁中㊁晚期进行结肠镜检查相对安全[８４]ꎮ在病情评估需要的前提下ꎬ可考虑在妊娠期行结肠镜检查ꎬ不应因为妊娠而盲目拖延和拒绝行结肠镜检查ꎬ延误诊断和治疗ꎮ３㊀分娩方式的选择ʌ陈述１９ɔ对于女性妊娠ＩＢＤ患者ꎬ推荐基于产科考量ꎬ并由产科㊁消化内科和胃肠外科等组成的多学科团队讨论共同决定分娩方式ꎮ(强烈推荐)影响女性妊娠ＩＢＤ患者分娩方式的因素众多ꎬ包括疾病活动度㊁既往手术史㊁是否合并肛周病变㊁药物使用等病情评估ꎬ产科考量ꎬ以及患者意愿等ꎮ目前ꎬ多数基于人群的队列研究及系统综述发现ꎬ女性妊娠ＩＢＤ患者剖宫产的比例是非ＩＢＤ患者的１~２倍[２３ꎬ２６ꎬ８５￣８６]ꎮ部分患者或医师因担心经阴道分娩可能导致肛周损害而主动选择剖宫产术ꎬ但目前尚无足够证据证明经阴道分娩导致肛周病变或影响疾病自然病程[８７￣８９]ꎮʌ陈述２０ɔ对于伴有活动性肛周疾病或直肠受累的女性妊娠ＣＤ患者ꎬ推荐剖宫产ꎬ以降低肛周损伤风险ꎮ对于接受ＩＰＡＡ或回肠￣直肠吻合术的女性妊娠ＩＢＤ患者ꎬ建议在咨询产科和外科医师的情况下ꎬ考虑行剖宫产手术ꎬ以降低肛门括约肌损伤风险ꎮ(强烈推荐)近期一项研究分析了女性ＩＢＤ患者剖宫产的指征ꎬ其中ＵＣ合并ＩＰＡＡ史㊁ＣＤ合并肛周病变是最常见的需行剖宫产手术的危险因素[９０]ꎮ多项回顾性研究发现ꎬ与剖宫产相比ꎬ经阴道分娩并未增加肛周病变的发生[８８ꎬ９１]ꎮ近期一项系统综述亦发现ꎬ经阴道分娩未明显增加新发肛周病变及肛周病变复发率ꎬ但约２/３的活动性肛周病变患者阴道分娩后肛周病变加重[８６]ꎮ国外指南推荐ＩＰＡＡ是剖宫产的相对指征之一ꎬ建议在多学科讨论后慎重决定分娩方式ꎮ回肠￣直肠吻合术可能导致直肠功能不全ꎬ且鉴于复发及再次手术风险较高ꎬ也推荐其作为剖宫产的相对指征ꎬ但目前尚无临床证据明确该类患者可从剖宫产术获益ꎮʌ陈述２１ɔ目前尚无足够的证据表明剖宫产增加女性ＩＢＤ患者产后并发症ꎬ以及经剖宫产途径出生的胎儿患ＩＢＤ的风险增加ꎮ(强烈推荐)一项基于人群的研究发现ꎬＣＤ患者产后不良分娩结局发生率高于非ＩＢＤ患者ꎬ包括早产㊁低体质量儿和产后出血ꎮＵＣ患者早产及低体质量儿发生率亦有增加ꎮ但这些不良结局与剖宫产无明确相关性[８５]ꎮ协和医学杂志４７０㊀㊀Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒꎬ２０１９一项基于人群的大样本研究结果发现ꎬ剖宫产并非ＩＢＤ的危险因素[９２]ꎮ４㊀哺乳期药物治疗选择(表１)ʌ陈述２２ɔ大部分ＩＢＤ治疗药物在母乳中可少量检出ꎬ然而其影响甚微ꎮ推荐哺乳期ＩＢＤ患者继续使用常规剂量５￣ＡＳＡꎬ慎用ＳＡＳＰꎮ(强烈推荐)氨基水杨酸类药物能进入母乳ꎬ但是并不会引起严重不良反应ꎬ这类药物在哺乳期使用是安全的[９３]ꎬ仅有个别报道婴儿出现暂时性腹泻[９４]ꎮＳＡＳＰ的代谢产物之一是磺胺嘧啶ꎬ存在磺胺的不良反应ꎮ如婴儿早产㊁高胆红素血症或患有葡萄糖￣６￣磷酸脱氢酶(ｇｌｕｃｏｓｅ￣６￣ｐｈｏｓｐｈａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅꎬＧ￣６￣ＰＤ)缺乏症等ꎬ应避免在用药期间采用母乳喂养ꎮ服药期间需监测婴儿腹泻情况ꎮʌ陈述２３ɔ糖皮质激素在母乳中亦可检出ꎬ常规剂量分泌到乳汁浓度低ꎬ对婴儿影响小ꎬ较安全ꎮ对于糖皮质激素服用剂量超过４０ｍｇ/ｄ者ꎬ可在服用糖皮质激素４ｈ后哺乳ꎮ(推荐)多项研究及共识指出ꎬ虽然糖皮质激素在母乳中可检出ꎬ但对婴儿影响小ꎬ哺乳期妇女应用糖皮质激素较为安全[９５￣９６]ꎮ泼尼松是哺乳期妇女可选择的最安全的口服糖皮质激素ꎮ对于摄入泼尼松剂量>４０ｍｇ/ｄ者ꎬ推荐服药４ｈ后哺乳ꎬ错开药物在乳汁的浓度高峰ꎮʌ陈述２４ɔ哺乳期使用硫嘌呤类药物ꎬ建议结合患者的哺乳意愿ꎬ谨慎选择母乳喂养ꎬ倾向人工喂养ꎮ(推荐)理论上推测ꎬ乳汁中的硫唑嘌呤可能对新生儿有骨髓抑制㊁导致感染风险增加的可能性[９７￣９８]ꎮ关于其安全性ꎬ专家意见有分歧ꎮ传统观点认为ꎬ硫唑嘌呤可通过乳汁进入婴儿体内ꎬ进而发挥作用ꎮ检测乳汁及婴儿血清中发现硫唑嘌呤代谢产物含量极低ꎬ几乎检测不到ꎮ因此认为ꎬ哺乳期应用硫唑嘌呤是安全的[９９￣１００]ꎬ但缺乏高级别循证医学证据的支持[１０１]ꎮ鉴于以上原因ꎬ越来越多的专家倾向于减少对服用硫唑嘌呤患者母乳喂养的限制[１０２￣１０３]ꎮ结合当前中国社会对母乳喂养的认识ꎬ年轻母亲对母乳喂养的强烈意愿ꎬ故推荐意见为 谨慎选择母乳喂养ꎬ倾向人工喂养 ꎮ如患者坚持母乳喂养ꎬ建议开始母乳喂养后１０~１５ｄ监测婴儿血细胞计数ꎮʌ陈述２５ɔ甲硝唑㊁环丙沙星可经乳汁分泌ꎬ没有证据表明在哺乳期用药绝对安全ꎬ建议哺乳期尽量避免使用ꎮ如必需抗生素治疗ꎬ建议更改为人工喂养ꎮ(强烈推荐)口服或静脉注射甲硝唑可进入母乳ꎬ长期接触甲硝唑有潜在毒性[１０３]ꎬ因此母乳喂养期间一般不推荐使用[９３ꎬ１０４]ꎮ如果病情需要ꎬ美国儿科学会推荐女性接受单剂量(２ｇ)的甲硝唑ꎬ在１２~２４ｈ后再母乳喂养ꎮ环丙沙星可经乳汁分泌ꎬ安全性证据有限ꎬ建议尽可能避免使用环丙沙星ꎬ如病情需要ꎬ可短期治疗[８１]ꎮ建议在单次剂量环丙沙星使用后ꎬ４８ｈ后再恢复母乳喂养ꎮʌ陈述２６ɔ甲氨蝶呤和环孢素对婴儿免疫系统有抑制作用ꎬ并有致肿瘤发生风险ꎬ哺乳期禁用ꎮ(强烈推荐)动物实验和自身免疫病患者长期应用甲氨蝶呤和环孢素的观察发现ꎬ两者均有致肿瘤发生风险[１０５￣１０６]ꎮ研究及共识认为ꎬ采用大剂量甲氨蝶呤抗肿瘤治疗期间ꎬ母乳喂养是禁忌的ꎬ建议甲氨蝶呤最后１次剂量治疗后至少停止哺乳１周[１０７]ꎮ有病例报道ꎬ口服甲氨蝶呤治疗癌症的哺乳期妇女ꎬ可在母乳中检测出低剂量甲氨蝶呤[１０８]ꎮ甲氨蝶呤在婴儿组织中可能存在积累效应[１０９]ꎮ甲氨蝶呤在哺乳期应用的数据很少ꎬ多伦多共识组建议哺乳期尽量避免选择该药ꎮ哺乳期妇女需服用环孢素时ꎬ因母乳中环孢素浓度较高ꎬ建议人工喂养[１１０]ꎮʌ陈述２７ɔＩＦＸ分泌入乳汁量很少ꎬ且与其他大分子蛋白质一样会在消化道内被分解破坏ꎬ哺乳期应用ＩＦＸ治疗对婴儿是安全的ꎬ但仍需研究证据支持ꎮ(推荐)研究报道ꎬＩＦＸ可分泌入乳汁ꎬ但其浓度很低(低于其血清水平的１/２００)[１１１]ꎮ此外ꎬ这部分微量的ＩＦＸ在摄食后还会在胃肠内发生蛋白质水解ꎬ因此它对全身免疫系统的影响可能微乎其微ꎮ未发现母亲哺乳期继续采用ＩＦＸ治疗造成婴儿发生不良事件的报道ꎮ目前ꎬ仍需要远期研究来阐述接受ＩＦＸ治疗的产妇进行母乳喂养是否对儿童的免疫系统产生影响ꎮ５㊀婴儿疫苗接种ʌ陈述２８ɔ妊娠期接受抗ＴＮＦα治疗的ＩＢＤ患者ꎬ建议其婴儿接种活疫苗应至少推迟至出生后６个月ꎮ(推荐)近期研究显示ꎬ宫内暴露于抗ＴＮＦα药物的婴儿存在部分Ｂ细胞亚群和Ｔ细胞亚群减少趋势[１１２￣１１３]ꎮ宫内暴露于抗ＴＮＦα的新生儿脐血药物。

《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》要点IBD是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括CD和UC。

IBD呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。

IBD的治疗经历了3个时期的演变，20世纪50年代引入糖皮质激素，60年代开始使用免疫抑制剂，而当今已进入生物制剂时代。

随着治疗的进展和不断规范化，IBD的治疗效果有了长足的进步，患者并发症和病死率明显下降。

然而这些药物单独或联合治疗会改变患者的免疫状态，从而带来相应的问题，特别是增加了机会性感染的风险。

机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病（如艾滋病）或治疗因素诱发机体免疫功能低下时，则可致病而引发感染。

IBD患者是机会性感染的高风险人群。

首先，疾病本身可导致患者营养状况下降；其次，应用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂可严重抑制患者的免疫力，因此机会性感染发生率显著增加，需要予以关注和重视。

我国各类传染病较西方国家相对高发，故积极预防、早期诊断和及时控制机会性感染是改善我国IBD患者预后的前提。

一、IBD合并巨细胞病毒（CMV）感染1. IBD患者CMV血清IgG抗体阳性率高于健康对照者，UC合并CMV 结肠炎者多于CD。

2. 重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外CMV活动性感染。

3. CMV IgM抗体阳性和（或）CMVpp65抗原血症（每150000个白细胞中CMV 阳性细胞数≥1）和（或）血浆CMV DNA实时定量聚合酶链反应（qPCR）检测阳性，提示CMV活动性感染。

4. CMV结肠炎的诊断金标准是结肠黏膜组织HE染色阳性伴免疫组织化学染色（IHC）阳性，和（或）结肠黏膜组织CMV DNAqPCR阳性。

5. 若外周血CMV DNAqPCR检测阳性＞1200拷贝/mL者可考虑行抗病毒治疗。

6. 结肠镜检查发现特殊内镜表现可提示CMV结肠炎，应常规行活组织检查并进行鉴别诊断。

7. 发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并CMV结肠炎，建议及时给予抗病毒治疗。

㊃指南与共识㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京):克罗恩病部分解读郭亚慧,牛巍巍,张晓岚(河北医科大学第二医院东院消化内科,河北石家庄050035) 摘 要:2018年5月,中华消化杂志在线发表了中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制订的‘炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)“,该共识意见在2012年共识意见的基础上对炎症性肠病的诊治进展进行了更新与完善,为医务人员规范诊治炎症性肠病提供了更新㊁更全面的依据㊂本文主要对共识意见中克罗恩病(C r o h n 'sd i se a s e ,C D )的诊断和治疗部分进行解读,以期加深临床医师对新共识的理解,提高C D 的诊治水平㊂关键词:C r o h n 病;诊断;共识意见中图分类号:R 574 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)12-1077-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.12.016I n t e r p r e t a t i o no f t h e c o n s e n s u s o nd i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f i n f l a m m a t o r yb o w e l d i s e a s e (B e i j i n g ,2018)f r o mt h e p e r s p ec t i v e o fd i a gn o s i s o fC r o h n 's d i s e a s e G u oY a h u i ,N i u W e i w e i ,Z h a n g Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eE a s tB r a n c ho f t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050035,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :I n M a y 2018,t h e c o n s e n s u s o nd i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f i n f l a mm a t o r y b o w e l d i s e a s e (B e i j i n g,2018)w a s p u b l i s h e d o nC h i n e s e J o u r n a l o f D i g e s t i o n ,w h i c hw a s f o r m u l a t e db y t h e I n f l a mm a t o r y B o w e l D i s e a s eG r o u po f t h eC h i n e s e M e d i c a lA s s o c i a t i o n D i g e s t i v e D i s e a s e sB r a n c h .T h e p r o g r e s so ft h ed i a g n o s i sa n d m a n a ge m e n tof i n f l a mm a t o r y b o w e ld i s e a s e w a su p d a t e d o nt h eb a s i so ft h e2012c o n s e n s u s ,p r o v i d i ng c a n o n i c a ld i a g n o s i sa n d n o r m a t i v et r e a t m e n tf o rth e m e di c a l p e r s o n n e l .T h i s p a p e rf o c u s e so nt h ed i a g n o s i sa n d m a n a ge m e n to fC r o h n 's d i s e a s e ,a i m i n g C r o h n 's d i s e a s e t oh e l p c l i n i c i a n s i m p r o v e t h e i r u n d e r s t a n d i n g of t h en e wc o n s e n s u s ,t h e d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o fC D.K E Y W O R D S :C r o h nd i s e a s e ;d i a g n o s i s ;c o n s e n s u s o pi n i o n 克罗恩病(C r o h n 'sd i s e a s e ,C D )是一种病变可累及全消化道,以末段回肠及其邻近结肠为主的慢性炎性肉芽肿性疾病,随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变,C D 的发病率呈现逐年上升的趋势,且其诊断方法和治疗手段亦在不断更新㊂鉴于此,2018年中华医学会消化病学分会炎症性肠病(I B D )学组汇总国内外最新研究成果和指南㊁共识,特别结合我国的实际情况以及我国临床研究㊁基础研究的新数据,遵照规范程序对2012年I B D 诊断与治疗的共识意见[1](以下简称2012年共识)进行了修订㊂由于该版共识[2]与2012年共识存在较大的变化[3],因此本文着重对共识意见中C D 的诊断和治疗部分的更新内容进行全面㊁具体的解读,以期为临床医师提供更多的诊疗依据,从而全方位的提高C D 诊治水平,最大程度使患者获益㊂1 克罗恩病的诊断1.1 临床表现 与旧共识一致,依然强调腹泻㊁腹痛㊁体重减轻是C D 的常见症状,其他症状取决于病变累及部位与严重程度,可伴发热㊁食欲不振㊁疲劳㊁贫血的全身表现,可有关节㊁皮肤㊁黏膜㊁眼㊁肝胆等器官受累的肠外表现,可伴有肛周病变(肛周脓肿㊁肛周瘘管㊁皮赘㊁肛裂等)㊁瘘管形成㊁腹腔脓肿㊁肠腔狭窄和肠梗阻㊁消化道出血㊁穿孔等并发症㊂由于肛周病变较其他表现发病率高,且少部分C D 患者以肛周脓肿和肛周瘘管为首诊表现,故新共识强调如伴有肛周病变应高度疑为本病㊂1.2 肠镜检查与黏膜活检 共识依然推荐结肠镜检查和黏膜组织活检是C D 诊断的主要依据,为易于临床医生掌握和指导临床实践,2018年共识细化了内镜在诊断中的作用㊂首先,细化了结肠镜表现,即动态描述了C D 疾病进展过程中的内镜表现,并提出相对特异的内镜下特征㊂C D 早期内镜下表现为阿弗他溃疡,病情进展后溃疡增大加深,相互融合形成㊃7701㊃‘临床荟萃“ 2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s ,D e c e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.纵行溃疡;相对特异的内镜下表现为鹅卵石样改变㊁肠壁增厚且伴不同程度狭窄㊁团簇样息肉增生等㊂其次,强调为明确C D胃肠道受累情况需采用有关内镜检查,以便为诊断提供更多有利证据并进行疾病评估㊂小肠胶囊内镜检查对发现异常小肠黏膜高度敏感,但特异性低,且发生滞留的风险大,故主要适用于结肠镜及小肠放射影像学检查阴性但临床上高度怀疑C D者㊂小肠镜检查是一种侵入性检查,可取活检和内镜下治疗,主要适用于对小肠病变进行确认及鉴别者,或C D已确诊需要其以指导或治疗者㊂胃镜检查可了解上消化道受累情况,有助于U C与C D鉴别,影响治疗策略,故被列为C D的常规检查㊂对于黏膜活检,仍然强调多段㊁多点取材㊂与2012年共识比较,新共识在C D病理组织检查方面做了两方面调整㊂一方面,共识将手术标本的光学显微镜下特点和内镜下黏膜活组织检查的特点相融合,借鉴国内病理共识[4],罗列了相应的特点㊂其中,局灶性的慢性炎性反应㊁局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿是C D黏膜活检特征性表现㊂另一方面,为便于临床诊断,新共识提出C D的病理学诊断标准㊂即通常需要观察到3种以上特征性表现(无肉芽肿时)或观察到非干酪样肉芽肿和另一种特征性光学显微镜下表现,且需要同时排除肠结核等㊂1.3实验室检查和影像学检查新共识增加了实验室检查的详细描述,主要用于评估患者的炎症程度和营养状况等㊂炎症指标包括血常规㊁C反应蛋白(C R P)㊁血沉(E S R),营养指标如血清白蛋白等均是实验室的常规检查项目,有条件单位可将粪便钙卫蛋白列为常规检查㊂着重指出抗酿酒酵母菌抗体(a n t i s a c c h r o m y c e s c e r e v i s i aa n t i b o d y,A S C A)或抗中性粒细胞胞质抗体(a n t i n e u t r o p h i lc y t o p l a s m i c a n t i b o d y,A N C A)的敏感性和特异性在中国疾病人群中显著低于欧美人群,故不作为C D的常规检查项目㊂依然强调评估小肠炎性病变的影像学检查首选C T小肠成像(C T E)或磁共振小肠造影(M R E),且推荐有条件的单位应将其列为诊断C D的常规检查㊂C T E检查可反映肠壁的炎症㊁病变部位及范围㊁有无狭窄及狭窄的性质(炎症活动性或纤维性狭窄)㊁肠腔外并发症如瘘管形成㊁肛周病变㊁腹腔脓肿或蜂窝织炎等㊂C T E不仅可辅助确诊C D,消除内镜下消化道的盲区,还可以评估疾病活动性㊂然而,C T E存在的不足之处是电离辐射大㊂M R E无电离辐射,但检查较费时㊁设备和技术要求较高㊂钡剂灌肠目前已被结肠镜检查所取代,仅适用于肠腔狭窄无法继续进镜者㊂小肠钡剂造影因其敏感性低,已被C T E或M R E取代,仅适用于基层单位无法行C T E检查者㊂对肠腔狭窄者,小肠钡剂造影可进行动态观察,与C T E/M R E形成互补,为明确诊断,必要时两种检查方法可同用㊂除此之外,与2012年共识比较,新共识的一个亮点是对超声在C D诊断中的作用有更加细致的描述,提出C D超声最主要的表现为肠壁增厚,ȡ4mm认为异常,黏膜下层增厚最明显,而在一些炎症加重或纤维化时可见回声减低,肠壁分层结构模糊或消失㊂肠壁增厚而临床显示疾病为非活动期提示黏膜纤维化可能,肠壁血流信号增多常提示病情活动㊂除此之外,超声对发现瘘管㊁窦道㊁脓肿及肠腔狭窄也具有一定价值㊂综上,肠道超声可以用于C D诊断的初筛,超声造影和彩色多普勒超声可以增加其准确性㊂1.4诊断标准与鉴别诊断 2012年共识强调C D 的诊断缺乏金标准,需结合临床表现㊁内镜检查㊁影像学检查和组织病理学检查综合分析㊂新共识在C D诊断标准部分做了结构性调整,在原有"临床表现㊁内镜检查㊁影像学检查和组织病理学检查"的基础上,增加了"实验室检查"内容,强调C D的诊断要结合上述各方面的指标综合判断,并且提出C D诊断要点㊂强调在排除其他疾病如感染性性肠炎㊁肠结核㊁缺血性肠病㊁恶性肿瘤㊁免疫系统疾病等的基础上,可按下列要点诊断:①具备上述临床表现者可临床疑诊,需进一步安排相关检查;②同时具备以上内镜以及影像学特征者,可临床拟诊;③如再加上活检病理提示C D的特征性表现且同时排除肠结核者,可临床诊断;④如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴结),可根据标准做出病理确诊;⑤对无病理确诊的初诊病例随访至少6~12个月,根据其疗效及病情演变分析,对于符合C D自然病程者可做出临床确诊㊂如与肠结核鉴别不清但倾向于肠结核时,可诊断性抗肠结核治疗8~12周,再行鉴别㊂1.5疾病评估与疗效评价新共识保留了蒙特利尔C D表型分类法分型,修正了评判疾病活动程度的简化C D疾病活动指数(C r o h n'sd i s e a s ea c t i v i t y i n d e x,C D A I)评分,比较H a r v e y-B r a d s h a w评分和经典C D A I评分的相关性,得出ɤ4分为缓解期,5~ 7分为轻度活动期,8~16分为中度活动期,>16分为重度活动期[5]㊂同时,新共识提出了形态学复发的概念,其主要用于评估手术相关的疗效㊂即在手术完全切除明显病变后且患者临床症状不明显,通过内镜㊁影像学检查或者外科手段发现肠道的新病损,称为形态学复㊃8701㊃‘临床荟萃“2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2018,V o l33,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.发㊂与2012年共识意见相比,增加了C D患者术后复发的评价手段,更有利于术后病变的评估㊂2克罗恩病的治疗2.1活动期治疗2.1.1一般治疗共识仍然强调了戒烟和营养支持对C D治疗的重要性㊂在营养支持部分,共识与‘炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第2版)“[6]推荐意见相同,均推荐遵循"只要肠道有功能,就应该使用肠道,即使部分肠道有功能,也应该使用这部分肠道"的原则,首选肠内营养,不足时辅以肠外营养㊂2.1.2轻度C D的治疗与2012年共识相比,新共识明确提出结肠型㊁回肠型和回结肠型C D患者首选氨基水杨酸制剂㊂病变局限(回肠末端㊁回盲部或升结肠)者,首选布地奈德局部用药㊂若以上治疗均无效按中度活动期C D处理㊂2.1.3中度C D的治疗激素仍为首选药物㊂病变局限于回盲部者,可考虑应用布地奈德㊂激素抵抗或依赖时推荐加用硫嘌呤类药物或甲氨碟呤㊂鉴于硫唑嘌呤的治疗疗效及不良反应与剂量相关,新共识特别提出建议行6-巯基嘌呤核苷酸(6-t h i o g u a n i n e n u c l e o t i d e s,6-T G N)药物浓度测定指导调整硫唑嘌呤剂量㊂此外,研究发现N U D T15基因多态性与亚洲人群骨髓抑制密切相关,且其敏感性㊁特异性高[7],建议有条件的单位在应用硫唑嘌呤前检测其N U D T15基因多态性㊂对激素抵抗/依赖㊁对硫唑嘌呤㊁甲氨蝶呤等免疫抑制剂治疗无效或对上述药物不能耐受者,推荐应用英夫利西单抗(I F X)治疗㊂此外,新共识提出沙利度胺对儿童及成人难治性C D有效,可用于无条件使用I F X者㊂其起始剂量建议75 m g/d或以上,特别注意该药存在量效关系,剂量不足影响疗效,剂量过多增加药物不良反应㊂2.1.4重度C D的治疗静脉用糖皮质激素为重度C D首选治疗,激素无效时,可应用I F X,亦可在一开始就应用㊂与2012共识相比,新共识特别提出对I F X失效原因分析可能与I F X药物浓度不足和抗药抗体的出现有关㊂2.1.5特殊部位C D的治疗新共识提出此类型C D预后不良,需早期积极治疗㊂着重强调中重度患者宜尽早应用硫唑嘌呤㊁6-巯基嘌呤㊁甲氨蝶呤等免疫抑制剂和(或)I F X治疗㊂而对于轻度患者可首选全肠内营养治疗㊂食管㊁胃㊁十二指肠C D可单独存在或同时伴有其他部位C D存在,不同的是质子泵抑制剂(P P I)对其治疗有效㊂2.1.6 C D的早期积极治疗近年来,多项研究显示早期积极治疗有助于提高缓解率,降低复发率㊂对哪些患者需要早期干预,进行积极治疗,取决于对患者预后的评估㊂新共识明确提出预测"病情难以控制"的高危因素,其主要包括病变范围广,累及的肠段>100c m,可合并肛周㊁食管㊁胃㊁十二指肠病变,起病年龄小㊁首次发病即需要激素治疗等㊂且强调具备上述2个或以上高危因素的患者宜给予早期积极治疗㊂可单独或联合用药,单独应用I F X,I F X 联合硫唑嘌呤或激素联合免疫抑制剂(硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤)治疗㊂2.2缓解期治疗两版共识均提出应用激素或生物制剂诱导缓解的C D患者,激素撤离后易复发,需长期应用药物维持临床缓解㊂氨基水杨酸制剂是维持氨基水杨酸制剂诱导缓解药物,硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物,若无效可用6-巯基嘌呤㊁甲氨蝶呤维持,I F X诱导缓解以I F X 维持治疗㊂与2012年共识相比,新共识增加停用I F X的部分指征:目前推荐维持无激素缓解伴黏膜愈合和C R P正常者,可考虑停用I F X继以免疫抑制剂维持治疗㊂2.3肛瘘的处理肛瘘是C D常见的并发症,新共识仍强调对于单纯性肛瘘,无症状者无需处理,有症状者需积极抗感染,首选环丙沙星和(或)甲硝唑,并以硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤维持治疗㊂对于复杂性肛瘘,其处理原则与有症状单纯性肛瘘相似㊂此外,研究证实I F X与外科及抗感染药物联合治疗复杂性肛瘘的效果较好㊂最后,特别指出如有脓肿形成必须先充分引流,同时给予抗菌药物治疗㊂2.4外科手术治疗和术后复发的预防在外科手术治疗方面,新共识与2012年共识意见观点一致,强调C D患者术后复发率高,因此C D患者治疗应以内科治疗为主㊂在手术适应证的掌握方面,共识与2012年共识并无差异,强调指征为:①C D并发症:包括肠梗阻㊁腹腔脓肿㊁瘘管形成㊁急性穿孔㊁大出血和癌变㊂②内科治疗无效:包括激素治疗无效或疗效欠佳和(或)发生药物不良反应严重影响生存质量者㊂外科手术的时机应根据患者具体病情决定,避免因盲目的无效治疗而贻误手术治疗的时机㊁增加手术的风险㊂C D患者如何预防术后复发仍无共识可鉴㊂与2012年共识相比,新共识提出I F X对预防术后内镜复发有效㊂3癌变的监测小肠C D炎症部位有癌变的可能,故在随访过程中,其炎症部位是监测重点;结肠C D发生癌变的风(下转第1082页)㊃9701㊃‘临床荟萃“2018年12月5日第33卷第12期 C l i n i c a l F o c u s,D e c e m b e r5,2018,V o l33,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.位和非特异性的临床表现而误诊或漏诊;④局部病理检查和病原学检查是诊断肺外结核的关键㊂应对易感人群进行常规组织病理学检查和抗酸杆菌检查,以利于早期诊断和早期治疗㊂参考文献:[1] W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n .WHO g l o b a l T B r e p o r t 2016[E B /O L ].h t t p ://w w w.w h o .i n t /gh o /t b /e n ,[2017-09-07].[2] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J ].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.[3] P e n n e rC ,R o b e r t sD ,K u n i m o t oD ,e t a l .T u b e r c u l o s i sa sap r i m a r y c a u s e o f r e s p i r a t o r y f a i l u r e r e q u i r i n g me c h a n i c a l v e n t i l a t i o n [J ].A m JR e s pi rC r i tC a r e M e d ,1995,151(3):867-872.[4] U l a s l i S S ,U l u b a y G ,Ar s l a n N G ,e ta l .C h a r a c t e r i s t i c sa n d o u t c o m e s o f e n d -s t a g e r e n a l d i s e a s e p a t i e n t s w i t h a c t i v e t u b e r c u l o s i sf o l l o w e di n i n t e n s i v e c a r e u n i t s [J ].S a u d iJ K i d n e y D i sT r a n s pl a n t ,2009,20(2):254-259.[5] P r a d h a n R P 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炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是一组以肠道慢性炎症为特征的复杂疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn's disease，CD）。

近年来，伴随着人们生活水平的日益提高，炎症性肠病的发病率也呈现上升趋势。

为了规范炎症性肠病的诊断与治疗，2018年北京召开了专家共识会议，本文将总结会议达成的共识意见。

首先，对于炎症性肠病的诊断，临床表现、肠镜检查、组织病理学检查是确诊的关键。

临床表现包括腹痛、腹泻、便血等，但并非所有病例都具备典型症状，因此需要结合其他检查进行综合判断。

肠镜检查是目前诊断炎症性肠病的金标准，可以观察肠道的炎症程度、范围和类型。

组织病理学检查主要通过活检来确定炎症是否为肠病变，并可进一步明确病变的类型。

其次，对于炎症性肠病的治疗，应根据病情严重程度进行个体化的治疗方案制定。

一般分为轻度、中度和重度三个病情等级。

对于轻度炎症性肠病，可以选用5-氨基水杨酸、间质抗炎剂等进行治疗；对于中度炎症性肠病，可选用留醋酸钠、氨基酸制剂、小剂量激素治疗等；对于重度炎症性肠病，通常需要应用大剂量激素治疗，必要时可以采用免疫调节剂。

对于无法控制的病例，可以考虑采用生物制剂如肠型非特异性治疗。

此外，对于炎症性肠病的手术治疗，应权衡利弊选择最合适的方式。

手术主要针对治疗或缓解肠道梗阻、出血、穿孔等并发症。

一般情况下，手术治疗应用于对药物治疗无效或无法耐受的患者，但有时也可以作为早期治疗的选择。

除了针对炎症性肠病的治疗方案，还应与患者进行密切的沟通和教育。

这包括向患者提供关于病情、预后、治疗方案等方面的信息，引导患者建立积极的生活方式，合理安排饮食和运动，以提升疾病的控制程度。

综上所述，2018年北京召开的炎症性肠病诊断与治疗共识会议为炎症性肠病的规范诊断和治疗提供了指导意见。

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，简称IBD）是一组以肠道持续或反复发作的炎症为特征的疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn's disease, CD）。

这些疾病的发病率正迅速增加，不仅对患者的生活质量和身体健康产生重大影响，也给社会医疗资源带来压力。

因此，及时准确地诊断和科学有效地治疗成为关键。

2018年，北京举行了一次炎症性肠病的专家共识会议，旨在通过讨论和分享最新的研究成果、诊断和治疗经验，达成一致意见，以指导临床实践。

在会议上，与会专家就炎症性肠病的诊断和治疗达成了以下共识意见：一、临床表现与辅助检查的综合评估：炎症性肠病的临床表现各异，但包括腹痛、腹泻、便血、发热等，需通过详细的病史询问、体格检查和实验室检查进行综合评估。

其中，全结肠炎常伴有血性腹泻，而回肠发炎则可出现腹痛、腹泻、体重下降等症状。

辅助检查包括大肠镜检查、肠道黏膜组织活检和血清标志物检测等，可帮助明确疾病范围和活动度。

二、病程分期与活动度评估：根据炎症性肠病的病程和临床症状，可将其分为缓解期、复发期和活动期。

评估活动度有助于指导治疗策略的选择。

常用的评估指标包括哈维-布拉维指数、Mayo评分、克罗恩病活动指数等。

同时，通过测定C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症标志物，可进一步评估病情活动度，并指导治疗效果的监测。

三、药物治疗的基本原则：药物治疗是炎症性肠病的重要治疗手段。

对于轻型和中度疾病，常选用5-氨基水杨酸类药物、地塞米松等控制炎症和改善症状。

对于重型疾病，早期应选用免疫调节剂治疗，并可联合biological therapy，如肿瘤坏死因子α抑制剂，以减轻炎症反应和提高治疗效果。

维持缓解期的治疗应长期进行，以减少复发的风险。

四、手术治疗的适应症：手术治疗适用于不适合或不响应药物治疗的患者，以及合并严重并发症的患者。