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第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因：（1）、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作2、主要症状的特点（纵向问诊）：（1）、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊（横向问诊）：（1）、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹4、相关病史：（1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。
模板（一）、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（照抄）2、治疗经过问诊（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。
（照抄）（2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。
（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。
二、疼痛（一）、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无着凉、淋雨？最近血压高吗？有无眼、耳、鼻方面的疾病？头部受过外伤？近期服用过什么药物？2、主要症状的特点（纵向问诊）：发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。
病史采集（大全五篇）第一篇：病史采集牙痛某男，20岁，右下后牙肿痛2日1.病史采集：1）询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。
2）引起牙痛的因素。
3）是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿。
4）是否知道牙痛的部位。
痛时是否扩散到其他部位。
5）是否有牙松动和食物嵌塞史。
6）是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断 1）急性智齿冠周炎 2）急性牙槽脓肿 3）牙周脓肿 4）牙髓牙周联合病 5）急性龈乳头炎牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年1.病史采集：1）其他部位有无牙松动的情况。
2）牙龈出血的情况。
3）有无食物嵌塞及口腔异味史。
4）有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5）有无进食时疼痛或疼痛加重。
6）有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7）是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8）是否有糖尿病等全身疾病史。
9）家族史情况。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1）牙周炎 2）急性根尖周炎 3）牙周脓肿 4）咬合创伤 5）糖尿病 6）牙齿外伤 7）颌骨肿瘤牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月1.病史采集：1）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2）询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3）有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4）有无拔牙或外伤史。
5）口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。
6）有无全身系统性疾病史。
7）有无全身用药情况。
8）是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙龈炎 2）牙龈息肉 3）牙周炎4）具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5）白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年1.病史采集：1）是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。
2）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3）询问家族史及发病或者加重年龄。
4）询问既往及当前服药史。
5）有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。
6）是否妊娠期。
