(推荐)头痛病史采集

病历分析题目:病例摘要：男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。

患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。

频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。

所在学校有类似病人发生。

查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski 征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟标准答案:请根据以下标准给自自已打分：评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。

(4分)(二)诊断依据1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。

(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。

(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。

(1分)二、鉴别诊断：5分1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。

(2分)2．结核性脑膜炎。

(2分)3．病毒性脑膜炎。

(1分)三、进一步检查：4分1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。

(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。

(1分)3．胸片除外肺炎和结核。

(1分)四、治疗原则：3分1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。

(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。

(1分)题目:病例摘要:男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。

一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

试题1男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。

（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）试题2男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。

（肝硬化肝性脑病）试题3女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）试题4女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。

既往高血压病史30年。

（急性左心衰）试题5男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。

（急性心肌梗死，心源性休克）试题6女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。

（糖尿病高渗性昏迷）试题7女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。

（胃癌）试题8女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。

（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）试题9男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。

（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）试题10男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。

（急性胃炎）试题11女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。

（双膝关节退行性骨关节炎）试题12男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。

（输液反应）试题13男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。

（肠梗阻）试题14男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。

（阵发性室上性心动过速）试题15男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。

（肺性脑病）试题16男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。

（左侧气胸）试题17女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。

（直肠癌）试题18男性，62岁，发作性胸痛3月。

（冠心病，心绞痛）试题19女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。

（急性阑尾炎）试题20男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

（失血性休克，腹部外伤）女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。

常见症状的病史采集要点一发热发热的病因1 感染性发热见于各种病原体的感染。

2 非感染性发热无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。

抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病内分泌与代谢疾病甲亢皮肤散热减少广泛性皮炎体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。

3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。

热型1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。

（大叶肺炎、伤寒）2弛张热39以上，24小时内波动大于2。

（败血症、风湿热）3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。

（疟疾、肾盂肾炎）4 波状热5 回归热6 不规则热伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷问诊要点1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。

尤其注意药物的影响。

2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。

3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。

4 一般情况。

5 诊疗经过。

6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）胸痛胸痛的常见病因1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。

4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。

胸痛的发病特点与临床意义1 发病年龄青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌2 胸痛部位固定部位伴压痛胸壁疾病伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病单侧沿神经分布的水泡带状疱疹软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等胸背部向下放射夹层动脉瘤侧胸部胸膜疾病胸骨后食管、纵隔疾病等右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等肩部及腋下肺癌3 胸痛性质刀割样或灼热样带状疱疹烧灼样食管炎阵发性刺痛肋间神经痛压榨样、窒息感心绞痛剧痛、濒死感心肌梗死撕裂样、与呼吸有关气胸隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎胸背撕裂样、夹层动脉瘤突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等4 持续时间阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛持续性炎症、肿瘤、梗死5 影响因素劳力或紧张加剧心血管疾病进食发作加剧食管疾病咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病胸痛的伴随症状与可能疾病伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气管或肺部疾病呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等喀血肺癌、肺栓塞血压下降、休克心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞吞咽困难食管疾病问诊要点1 一般资料年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式2 胸痛表现部位、性质、程度、时间及放射情况3 伴随症状主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状腹痛腹痛的病因与可能的疾病1 急性腹痛腹腔器官急性炎症急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等空腔脏器阻塞扩张肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转或破裂肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂腹膜炎症胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎腹腔内血管阻塞缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门静脉血栓腹壁疾病外伤、脓肿、带状疱疹等胸腔疾病导致的腹痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝牵扯性疼痛胸椎结核全身疾病腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒2 慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等胃肠神经功能紊乱胃肠神经症腹痛部位、性质和程度与疾病关系1中上腹痛：间断隐痛或持续剧痛胃、十二指肠和胰腺疾病2 右上腹：持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿。

偏头痛病历模板
患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系方式：职业：
主诉。

患者自述头痛症状的发生时间、频率、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状等。

现病史。

患者头痛的发生时间、频率、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状等详细描述，包括头痛的诱因、加重因素、缓解因素等。

既往史。

患者既往是否有类似头痛症状，是否有其他慢性疾病或手术史等。

个人史。

患者个人生活习惯，如饮食、作息、运动等情况，是否有不良生活习惯，如饮酒、抽烟等。

家族史。

患者家族中是否有类似头痛症状或其他遗传性疾病。

体格检查。

包括一般情况、神经系统检查、头颅检查等内容。

辅助检查。

患者进行的各类辅助检查，如头部CT、MRI、脑电图等结果。

诊断。

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断。

治疗。

患者接受的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等。

随访。

患者治疗后的症状变化、不良反应等情况。

总结。

对患者的病情进行总结，包括目前病情的稳定程度、治疗效果、后续治疗方案等建议。

以上是偏头痛病历模板的内容，医生可以根据患者的具体情况进行填写，以便更好地了解患者的病情和制定治疗方案。

希望医生们能够认真填写每一项内容，以便为患者提供更好的医疗服务。

中国偏头痛诊断治疗指南偏头痛诊治指南目录一、背景(一) 流行病学1. 患病率2. 疾病负担(二) 历史与现状1. 历史2. 现状(三) 关于本指南的说明二、偏头痛的临床表现(一) 临床表现(二) 诱发因素三、偏头痛的分类和诊断(一) 国际头痛及偏头痛分类(二) 偏头痛的诊断1. 诊断流程2. 病史采集3. 体格检查4. 预警信号与辅助检查5. 偏头痛诊断标准6. 辅助检查及鉴别继发性头痛7.与其他原发性头痛的鉴别诊断（三）评估四、偏头痛的预防和治疗(一) 防治原则1. 基本原则2. 患者教育3. 头痛门诊（中心）的建立及转诊(二) 急性期药物治疗1. 急性期治疗目的2. 急性期治疗有效性指标3. 急性期治疗药物评价1) 非特异性治疗a) NSAIDSb) 其他药物2) 特异性治疗a) 麦角胺类b) 曲谱坦类c) Gepant类药物3)复方制剂4. 急性期治疗药物推荐5. 急性期治疗药物的选择和使用原则6. 部分特殊情况的急性期药物治疗1) 严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2) 偏头痛缓解后再发3) 儿童偏头痛4) 妊娠、哺乳期偏头痛(三) 预防性药物治疗1. 预防性治疗目的2. 预防性治疗有效性指标3. 预防性药物治疗指证4. 预防性治疗药物评价1) β受体阻滞剂2) 钙离子拮抗剂3) 抗癫痫药4) 抗抑郁药5) 肉毒毒素6) 其他药物5. 预防性治疗药物推荐6. 预防性治疗药物选择和使用原则7. 部分特殊情况的偏头痛预防治疗1) 儿童偏头痛2) 月经期及月经相关偏头痛3) 妊娠及哺乳期偏头痛4) 慢性偏头痛(四) 其他（替代）治疗1. 中医治疗（中药针灸推拿）2. 心理治疗和物理治疗3. 外科治疗偏头痛诊治指南一、背景(一) 流行病学1. 患病率偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为3.3% ~32.6%，男性为0.7%~16.1%[1]。

美国的偏头痛年患病率较高，约为12％，18％的妇女和6％的男性在前一年中至少有一次偏头痛发作。

病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等(2)主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状：与主诉相关系统症状(4)诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效）(⑤)一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1.其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。

工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结1.疼痛：部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素2.咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰3.咳痰：炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素4.腹泻：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素5.便秘：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素，与腹泻的关系6.水肿：部位、顺序、速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系7.黄疸：发生的部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.8.发热：时间、缓急、诱因、程度、热型、加重及缓解因素9.尿急：程度有无排尿困难、溢尿10.尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11.尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12.咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13.血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14.呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15.黑便：次数、量、具体性状16.皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18.无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19.多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20.意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

头痛的病史采集
王慕一
【期刊名称】《中国实用乡村医生杂志》
【年(卷),期】2003(010)001
【摘要】@@ 头痛是临床工作中最常见的症状之一.很多病人因头痛而烦恼、痛苦、抑郁和焦虑,影响了工作和生活.引起头痛的疾患涉及神经内科、外科、眼科、耳鼻
科等几乎所有科系.因此,头痛的病史采集并非简单,问诊是进行正确诊断的第一步.【总页数】2页(P7-8)
【作者】王慕一
【作者单位】中国医科大学第一临床学院神经内科,沈阳,110001
【正文语种】中文
【中图分类】R74
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3.基于反馈环的过程性评价在诊断学病史采集和病历书写教学中的应用 [J], 曹青;喻成波;贾俊君;周雪莲;丁丞;李兰娟
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5.创面修复科病史采集全国专家共识(2021年版) [J], 中华医学会烧伤外科学分会
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