伤病员的病史采集和体格检查资料

一、病史采集1．男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。

2．女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。

3．男性，62岁，发作性胸痛3月。

4．女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。

5．女性，44岁，上腹痛4年，呕血1天。

6．男性，50岁，腹痛、腹胀伴恶心2天。

7．农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。

8．女性，32岁，双下肢水肿并胸闷、低热、盗汗3月。

9．男性，60岁，反复上腹部疼痛6月，便血3天。

10．女性，20岁，颜面水肿5天。

11．男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。

12．男性，40岁，便后滴血1月。

13．女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。

14．男性，35岁，左上腹胀、腹痛伴黄染2天。

15．女性，26岁，心悸2年，再发1小时。

二、病例分析1．中年男性，反复上腹痛3年，突发剧烈腹痛2小时反复腹痛在进餐后疼痛缓解，查体：有屈膝体位，板状腹，肝浊音界叩不清。

腹部平片见右膈下游离气体2．老年女性,髋部着地,生命征正常。

轻微屈髋屈膝琦型，伴足跟扣击痛和腹股沟中部的压痛.3．年轻女性，已婚，尿急、尿频、尿痛3天4．患者男19岁，1小时前摔伤，左侧胸部着地，现患者感呼吸困难，发绀。

查体：患者气管右偏，左侧第6肋骨有骨擦感，第四肋骨以下叩浊，胸片：左侧胸部外高内低弧形影。

5．男，65岁，排便习惯改变半年，腹痛腹泻1周。

查体贫血貌，体重下降8kg，无结核病史。

右腹压痛，无反跳痛。

未触及肿块。

Hb：100g/L，CEA:：13ug/L。

6．男性，30岁，从高处跌落撞击腰部，诉上腹痛，血尿一次。

查体：腹软，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），Bp正常。

Blood-Rt：正常，Urint-Rt：RBC（＋＋＋）。

B超：右肾影增大，肾包膜不完整。

三、体格检查1．淋巴结（腹部，锁骨上及滑车上淋巴结）触诊。

提问：腹股沟及滑车上淋巴结的肿大有那些疾病？2．腹部听诊（肠鸣音和血管杂音）提问：什么叫肠鸣音亢进？什么叫肠鸣音消失？腹部血管杂音见于那些疾病？要做哪些检查？4．腹部触诊提问：炎性包快和肿瘤的区别？5．颈部和腋窝浅淋巴节触诊（要点，顺序，体位，淋巴节分组）提问：如何描述淋巴结肿大6．脾脏、胆囊触诊手法（注意脾要侧身摸）7．锁骨上、滑车上、腹股沟淋巴结检查提问：腹股沟淋巴结肿大见于那些情况？肿大淋巴结怎么描述？四、实践操作1．插胃管。

伤病员的病史采集和体格检查资料(1)伤病员的病史采集和体格检查资料病史采集在医学诊断中扮演着非常重要的角色。

在救援伤病员时，快速、精确地了解其病史和进行体格检查，是第一步救治的关键。

下面将依次阐述伤病员的病史采集和体格检查资料。

一、病史采集1.基本资料首先要获取患者的基本资料，如姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等。

只有获取到这些基本资料，才能对患者进行科学的分析和诊断。

2.现病史现病史指的是患者目前患病的症状和体征，包括患病时间、疾病的起因、过程和表现等方面。

通过了解这些信息，可以初步判断病情的严重程度，进而采取针对性的治疗措施。

3.既往史既往史包括患者过去某个时间内的既往病史和手术史，对于急诊救治来说，既往病史的重点在于查明患者是否有重大慢性疾病或遗传病史，以及患者是否存在过敏史或药物过敏史等。

了解这些信息能够避免病情恶化或增加治疗难度。

4.个人史个人史是患者的生活历史，主要包括嗜好、生活习惯、饮食习惯、吸烟史、饮酒史等。

一个人的个人史与其健康情况密切相关，这些因素能够影响到患者的治疗效果以及治疗方案的制定。

5.家族史家族史是指患者的亲属中是否有人患有某些疾病，如遗传病、肿瘤、高血压等。

了解患者的家族史，可以判断其是否处于易发状况，从而为进一步救治打好基础。

二、体格检查资料体格检查是指对患者身体各部位进行触诊、听诊、观察等方式的检查，以检测出疾病引起的各种体征和症状。

在救援现场，通常情况下只能进行简单的体格检查，应该依次操作以下几项：1.望诊望诊是指用肉眼对患者各部位的外观、形态、色泽等进行观察，通过望诊，可以了解到患者的面色、心律、瞳孔是否扩张等。

2.听诊听诊是指用听诊器对患者各部位的声音进行听取和记录。

通过听诊，可以了解患者的心率、呼吸、肺音等情况，从而确定患者的病情以及健康状况。

3.触诊触诊是指通过手部操作，对患者的身体各部位进行触摸、拍击等检查，以检测到患者的各种体征。

通过触诊，可以查明患者的伤口、骨折、皮肤病变等情况，并根据症状制定救援方案。

描写阳光优美段落描写阳光优美段落中午的阳光比早上的阳光更强烈更刺眼，像熊熊火苗添着大地万物。

小花小草耷拉着脑袋。

青蛙在荷叶上唱歌，有时也跳到河里洗澡。

下面是小编给大家带来描写阳光优美段落，希望对大家有帮助！1、把手指从阴暗伸向阳光，一瞬间便感受到温暖四散开来，无须语言只要用心慢慢体会那种感觉，让发了霉的阴暗角落重新充满阳光的味道。

有时候，泛黄了的往事也该拿出来晒晒太阳，不是么？2、阳光温暖、清新、自然。

每当一抹阳光洒在窗台上，我便回用双手捧住这大自然的馈赠，细细品味阳光的美好。

阳光如此美丽。

3、在我的记忆里，冬天的早上总是少不了阳光的存在。

冬日早晨的天空总有一点灰、一点淡，偶尔有成群的家鸽，远远地飞过。

也不知多久之后，当候车的人们都不自觉地紧缩着身体时，你就会惊喜地发现，灰淡的天空上已经出现一缕金色的阳光，犀利地从层层叠叠的云里挣脱。

4、阳光，它是让花朵绽放的新生之源泉；是让候鸟归来的温柔之动力；是让积雪化春水的轻快之交响。

大千世界，处处有阳光，我用双眼发现阳光，用双手承接阳光，用心灵汲取从这世界上如涓涓细流渗淌出的阳光。

无论自然界的阳光还是用爱绘出的阳光，沐浴着阳光，它让我成长。

5、夏天的雨后，太阳冲出乌云的包围，终于露出了整张脸，此时阳光直直的，却不呆板、单调，它们穿梭在树枝之间，织成一道道金色的丝，将鱼后的水珠串成一串金黄的珍珠。

夏天少有的凉意伴着美丽的阳光，令人沁透心脾。

6、我曾问自己：阳光，到底是什么？是你，回答我：阳光？阳光是无私的散发出光和热，美好与幸福的一道光环。

生活，需要阳光，更需要阳光所带来的温暖，而这温暖，我们？需要去体验，去明白……7、什么时候喜欢抬头仰望阳光，直到眼角被刺眼的光芒扎出了清泪。

记得小的时候，老人们总爱冬天成群成群地窝聚在阳光底下，眯起眼睛，享受冬日暖阳的炽烤，仿佛在晾晒一本躺在地窖发了霉的书。

阳光越是金灿，底下窝聚的老人也越多。

此刻谈论的，也无疑是一些久违阳光的尘封往事。

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。

在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。

二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。

2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。

主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。

3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。

4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。

5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。

生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。

6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。

7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。

8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。

三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。

2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。

若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。

3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。

骨科病史采集与记录完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。

骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。

若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

( 一 ) 病史的采集1 ．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2 ．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。

主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3 ．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1) 病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2) 症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。

对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。

主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。

如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。

如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。