头痛病史采集

偏头痛病历模板
以下是一个偏头痛病历模板，供您参考：
病历模板
患者信息：
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
主诉：
偏头痛，伴有恶心和/或呕吐，对日常活动造成影响。

病史：
患者自述在过去6个月内，每月至少发作一次偏头痛。

头痛通常持续4-72小时，并伴有恶心和/或呕吐。

在头痛发作期间，患者通常需要休息，有时
甚至无法完成日常活动。

患者过去曾接受过多种治疗，包括药物治疗和非药物治疗，但效果不佳。

体格检查：
无特殊发现。

初步诊断：
偏头痛（可能是由于紧张、疲劳或其他因素引起的）。

治疗方案：
建议采用药物治疗和非药物治疗相结合的方法进行治疗。

药物治疗包括使用非处方药如对乙酰氨基酚或布洛芬等；非药物治疗包括调整生活方式，如保持规律的睡眠、避免过度劳累等。

此外，建议患者在头痛发作期间避免使用某些食物（如酒精、咖啡因等）。

后续治疗计划：
建议患者在治疗过程中保持与医生密切联系，以便及时调整治疗方案。

如果患者的偏头痛症状没有得到缓解或加重，应及时就医。

头痛有关病例分析报告近期，我们接诊了一位患有头痛症状的患者。

以下是对该患者病情的病例分析报告。

该患者是一名40岁的女性，主诉头痛已持续两周。

头痛的程度在轻重之间变化，但始终存在。

她描述头痛为一种紧束感，常伴有轻微的眩晕和恶心。

头痛的疼痛特点是双侧性的，没有明显的搏动感。

患者表示头痛会在她进行一些体力活动或长时间工作后加重。

她没有其他明显的症状，如视力模糊、嗅觉或听觉异常。

在对患者进行详细的身体检查和病史采集后，我们初步怀疑该患者可能患有紧张性头痛。

紧张性头痛是一种常见的头痛类型，其特点是头部周围紧束感和压迫感。

这种头痛通常由压力、焦虑和紧张等因素引起，可以持续数小时或数天。

为了进一步确认诊断，我们要求患者进行一些辅助检查。

首先，我们进行了神经系统的检查，排除了其他潜在的神经系统疾病。

然后，我们进行了头部CT扫描，以排除其他可能的病因，如颅内肿瘤或出血。

最后，我们对患者的血液和尿液进行了常规检查，以排除其他全身性疾病的可能性。

根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，我们最终确诊该患者患有紧张性头痛。

为了减轻头痛症状，我们建议患者采取以下措施：控制精神压力，保持良好的睡眠质量，避免过度劳累和长时间工作，适当锻炼身体，规律饮食，避免过度使用药物。

在随访期间，患者报告头痛症状有所减轻，并且她能够更好地应对日常生活中的压力。

我们进一步强调了生活方式的重要性，并建议患者定期进行复诊以监测病情。

总结而言，紧张性头痛是一种常见的头痛类型，通常由压力和焦虑等因素引起。

在诊断过程中，详细的病史采集、身体检查和辅助检查是非常重要的。

通过合理的治疗和生活方式调整，患者可以有效地控制头痛症状，提高生活质量。

常见症状的病史采集要点一发热发热的病因1 感染性发热见于各种病原体的感染。

2 非感染性发热无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。

抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病内分泌与代谢疾病甲亢皮肤散热减少广泛性皮炎体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。

3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。

热型1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。

（大叶肺炎、伤寒）2弛张热39以上，24小时内波动大于2。

（败血症、风湿热）3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。

（疟疾、肾盂肾炎）4 波状热5 回归热6 不规则热伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷问诊要点1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。

尤其注意药物的影响。

2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。

3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。

4 一般情况。

5 诊疗经过。

6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）胸痛胸痛的常见病因1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。

4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。

胸痛的发病特点与临床意义1 发病年龄青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌2 胸痛部位固定部位伴压痛胸壁疾病伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病单侧沿神经分布的水泡带状疱疹软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等胸背部向下放射夹层动脉瘤侧胸部胸膜疾病胸骨后食管、纵隔疾病等右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等肩部及腋下肺癌3 胸痛性质刀割样或灼热样带状疱疹烧灼样食管炎阵发性刺痛肋间神经痛压榨样、窒息感心绞痛剧痛、濒死感心肌梗死撕裂样、与呼吸有关气胸隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎胸背撕裂样、夹层动脉瘤突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等4 持续时间阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛持续性炎症、肿瘤、梗死5 影响因素劳力或紧张加剧心血管疾病进食发作加剧食管疾病咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病胸痛的伴随症状与可能疾病伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气管或肺部疾病呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等喀血肺癌、肺栓塞血压下降、休克心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞吞咽困难食管疾病问诊要点1 一般资料年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式2 胸痛表现部位、性质、程度、时间及放射情况3 伴随症状主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状腹痛腹痛的病因与可能的疾病1 急性腹痛腹腔器官急性炎症急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等空腔脏器阻塞扩张肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转或破裂肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂腹膜炎症胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎腹腔内血管阻塞缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门静脉血栓腹壁疾病外伤、脓肿、带状疱疹等胸腔疾病导致的腹痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝牵扯性疼痛胸椎结核全身疾病腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒2 慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等胃肠神经功能紊乱胃肠神经症腹痛部位、性质和程度与疾病关系1中上腹痛：间断隐痛或持续剧痛胃、十二指肠和胰腺疾病2 右上腹：持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿。

偏头痛病历模板
患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系方式：职业：
主诉。

患者自述头痛症状的发生时间、频率、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状等。

现病史。

患者头痛的发生时间、频率、持续时间、疼痛部位、疼痛性质、伴随症状等详细描述，包括头痛的诱因、加重因素、缓解因素等。

既往史。

患者既往是否有类似头痛症状，是否有其他慢性疾病或手术史等。

个人史。

患者个人生活习惯，如饮食、作息、运动等情况，是否有不良生活习惯，如饮酒、抽烟等。

家族史。

患者家族中是否有类似头痛症状或其他遗传性疾病。

体格检查。

包括一般情况、神经系统检查、头颅检查等内容。

辅助检查。

患者进行的各类辅助检查，如头部CT、MRI、脑电图等结果。

诊断。

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断。

治疗。

患者接受的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等。

随访。

患者治疗后的症状变化、不良反应等情况。

总结。

对患者的病情进行总结，包括目前病情的稳定程度、治疗效果、后续治疗方案等建议。

以上是偏头痛病历模板的内容，医生可以根据患者的具体情况进行填写，以便更好地了解患者的病情和制定治疗方案。

希望医生们能够认真填写每一项内容，以便为患者提供更好的医疗服务。

头痛诊疗方案第1篇头痛诊疗方案一、项目背景头痛是临床常见的症状之一，其病因繁多，涉及多个学科领域。

为提高头痛的诊断准确性和治疗效果，特制定本诊疗方案。

二、目标与原则1. 目标：明确头痛病因，制定针对性治疗方案，缓解患者症状，提高生活质量。

2. 原则：遵循循证医学原则，注重个体化治疗，提倡多学科合作，确保诊疗过程合法合规。

三、诊疗流程1. 病史采集：详细询问患者头痛发作的起病时间、部位、性质、程度、持续时间、伴随症状等，了解头痛诱发因素、既往病史、家族史等。

2. 体格检查：进行全面神经系统检查，关注头痛相关体征。

3. 辅助检查：（1）血常规、尿常规、便常规及隐血试验，了解有无感染、贫血等。

（2）生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等。

（3）影像学检查：头颅CT或MRI，必要时行MRA、DSA等检查，排除颅内病变。

（4）心电图、心脏超声等检查，排除心脏疾病。

4. 诊断：（1）根据病史、体格检查及辅助检查，明确头痛病因。

（2）依据国际头痛分类标准，进行头痛类型诊断。

5. 治疗方案：（1）病因治疗：针对不同病因，采取相应治疗措施。

（2）对症治疗：缓解头痛症状，改善生活质量。

① 非药物治疗：保持良好的生活习惯，避免诱因，进行心理干预、物理治疗等。

② 药物治疗：根据头痛类型，选择相应药物治疗。

a. 偏头痛：非甾体抗炎药、曲普坦类药物、抗抑郁药等。

b. 紧张型头痛：非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、抗抑郁药等。

c. 副鼻窦炎相关性头痛：抗生素、糖皮质激素、抗过敏药物等。

③ 介入治疗：对于难治性头痛，可考虑神经阻滞、射频消融等介入治疗。

6. 随访与评估：（1）定期对患者进行随访，了解治疗效果，调整治疗方案。

（2）评估患者生活质量，关注心理健康。

四、诊疗团队1. 主体团队：神经内科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、心理科等。

2. 多学科合作：根据患者病情，邀请相关科室参与诊疗。

五、合规性保障1. 严格遵守国家法律法规，确保诊疗过程合法合规。

头痛
[简要病史]女性，38岁。

发作性头痛1月余，加重2天来门诊。

[答题要求]请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

[参考答案]
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无情绪激动、酗酒、外伤等。

2）头痛特点：头痛的部位（是否放射）程度与性质，频率（间歇性或持续性），头痛发生的时间规律与持续时间，缓解或加重的因素。

3）伴随症状：有无呕吐（是否为喷射性）、有无头晕、眩晕、发热寒战，有无精神异常、意识障碍、视力障碍、有无感觉或运动异常、抽搐，失眠、焦虑等。

（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查过头颅CT、MRI、血常规、脑脊液等。

2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。

（3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史：有无高血压病史、感染史、动脉硬化、颅脑外伤史、家族有无类似头痛者，有无烟酒嗜好、有无家族遗传性疾病病史。

二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。

病史采集病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。

回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用固定“公式”，即可得80%的分值。

测试项目（症状)17项。

1.发热；2.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；3.咳嗽与咳痰；4.咯血；5.呼吸困难；6.心悸；7.水肿；8.恶心与呕吐；9.呕血与便血；10.腹泻与便秘；11.黄疸；12.消瘦；13.无尿、少尿与多尿；14.尿频、尿急与尿痛；15.血尿；16.惊厥；17.意识障碍单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的.总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手今年的考试增加了几个症状：1)腰背疼：考虑：骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤，如是女性考虑妇科疾病2)便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：3)无尿：主要是肾病导致。

实例：简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟诊断：风湿性关节炎总分：15分1、问诊内容（13分)现病史（10分)（1). 根据主诉及相关鉴别询问（8分)①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分)②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑（3分)③发病前上呼吸道感染病史（1分)医学.全在线www.m e d126.c o m④小关节有无肿痛和晨僵（1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分)（2). 诊疗经过（2分)①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分)②治疗情况如何（1分)（3)相关病史（3分)1. 有无药物过敏史（1分)2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分)2、问诊技巧（2分)（1)条理性差、不能抓住重点（扣0.5分)（2)没有围绕病情询问（扣0.5分)（3)问诊语言不恰当（扣0.5分)（4)暗示性问诊（扣0.5分)女，发现左侧甲状腺肿物1月余。

偏头痛偏头痛【病史采集】1．诱因：头痛与饮食（含酪氨酸、苯乙酸胺）、月经期情绪、疲劳等因素关系。

2．先兆：出现部位、性质、时限。

3．头痛：部位、性质、发展、伴随症状、持续时限、缓解后是否完全消失、发作时使用何种方法或药物能加重或减轻。

4．既往诊疗经过及效果，曾服用何种药物对预防和减轻发作症状有效，家族中有无类似疾患史。

【物理检查】1．全面系统内科检查，注意血压与头痛关系。

2．专科检查：缓解期神经系统检查正常，发作时注意失语、视野、眼球运动、肢体运动、躯体感觉检查。

【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、粪常规检查。

2．器械检查：脑电图（有条件时可查）。

【诊断要点】1．青少年起病，女性多于男性。

多有家族史。

2．反复发作，发作频率不等。

3．发作前一日或数小时可有头部不适、嗜睡、烦燥等前驱症状。

4．先兆：以视觉先兆最常见，偶可表现为咽舌部、唇部或偏侧肢体感觉异常，偏侧麻木、轻瘫，失语。

5．头痛：先兆消退出现自眶后，额颞部渐扩展至半侧头部，头痛呈搏动性或钻痛性，可伴有恶心呕吐，持续数小时至十多小时，睡眠后恢复正常。

6．伴随症状：可有眼肌麻痹，偏身感觉麻木，偏身轻瘫，眩晕耳鸣，共济失调，可出现视幻觉、偏盲等症状，多在头痛发作后数日内消失。

7．先兆出现同时，枕叶可记录脑电活动低落。

【鉴别诊断】1．丛集性头痛。

2．其他血管性头痛。

3．颅内占位性和血管性头痛。

4．癫痫。

5．神经症。

6．紧张性头痛。

凡诊断不明确者应做相应检查。

【治疗原则】1．发作期治疗：可服用非甾类消炎止痛剂，严重者可早期给予咖啡因麦角胺口服。

2．预防性治疗：可选用β-受体阻滞剂（对哮喘、心血管疾病病人忌用），苯噻啶，钙通道阻滞剂，5-羟色胺拮抗剂等药物。

【疗效标准】1．治愈：发作完全消失。

2．好转：发作减轻，复发间歇期延长。

3．无效：发作程度、频率、范围与治疗前无变化。

【出院标准】1．治愈、好转可安排院外随访。

2．无效者应排除其他疾病所致头痛后选择有效药物院外随访。