护理查房完整版本
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护理查房解决问题名称:一例颈髓损伤,脊髓休克期患者的安全卧位患者信息:姓名:谢*财 性别:男 年龄:70岁 住院号:1149302疾病诊断:1.截瘫;1.1.颈髓损伤;1.2.脊髓休克期;2.急性心肌梗死;3.休克查因;4.急性肾损伤。
入院时间:2020-04-12查房目的确保颈髓损伤,脊髓休克期患者卧位安全,防止发生二次损伤病情简单介绍(含危急值汇报)患者因高处坠落致一过性不省人事,四肢无力12小时于2020-04-12 03:20入住重症医学科。
入室时患者神志清,气管插管接呼吸机通气,SPaO2 98-100%, T:36.5,HR93次/分,R25次/分,BP:116/72mmHg(微泵推注去甲肾上腺素维持下),颈部颈托外固定,双上肢肌力0级,肌张力降低,腱反射消失,双下肢肌力0级,肌张力稍增高,腱反射消失,左侧T7-9、右侧T10水平面以下浅感觉减退及消失,腹壁反射存在。
诉间有胸痛,尿量少10-20ml/h。
辅助检查:肾功能:尿肌酐131umol/偏高,心梗五项均偏高;心电图检查可见广泛前壁ST段上台明显。
护理讨论(有什么护理问题) 1.生命体征,意识、瞳孔、心律、心率、血压、呼吸等的监测.2.目标血压的维持。
3.气管插管接呼吸机通气的监测评估。
4.颈部的固定,翻身应注意的事项。
5.四肢肌力及感觉平面水平的评估。
护理重点(护理措施) 1.严密观察意识、瞳孔、心律、心率、血压、呼吸等变化.2.观察血压变化,心电监护情况,维持目标血压110mmHg以上;正确应用升压药,并观察用药效果。
3.配合医生选择合适的呼吸机参数,保持呼吸道通畅,及时有效清除呼吸道分泌物。
4.严格执行颈部颈托外固定,同轴翻身。
5.评估四肢肌力情况,记录感觉平面水平q8h。
护理成效(效果) 患者生命体征平稳,呼吸道通畅,达到目标血压110mmHg以上. 四肢肌力情况及感觉平面水平没有进一步变差。
护理总结通过此护理查房,可以使我们护理团队提高对此类病例专科护理知识,为患者提供安全有效的专科护理,保障了患者卧位安全,没有发生二次损伤。
护士查房完整版
概述
本文档旨在提供一份护士查房的完整版清单,以确保每次查房都能进行无遗漏的全面检查。
护士查房是医院日常工作中至关重要的环节,对于病人的康复和治疗进展起着重要作用。
清单
以下是护士查房的完整清单,包括各项具体内容:
1. 患者基本信息:
- 姓名:{患者姓名}
- 年龄:{患者年龄}
- 住院号:{住院号}
- 主治医生:{主治医生姓名}
- 入院日期:{入院日期}
- 病情摘要:{病情简要描述}
2. 生命体征观察:
- 体温:{体温}
- 脉搏:{脉搏}
- 呼吸:{呼吸频率}
- 血压:{血压}
- 氧饱和度:{氧饱和度}
3. 病情评估及护理措施:
- 疼痛评估:{疼痛等级评估}
- 导尿:{是否需要导尿}
- 换药及伤口处理:{伤口处理情况}
- 医嘱执行情况:{医嘱执行情况总结}
- 护理问题及处理:{护理问题总结及处理情况}
4. 药物治疗及监测:
- 用药情况:{当前用药清单}
- 药物过敏史:{过敏史记录}
- 实验室检查结果:{相关实验室检查结果}
5. 病情变化及其他事项:
- 报告医生:{重要病情变化报告给医生情况}
- 家属沟通:{与家属的沟通情况}
- 其他事项及问题:{其他需要关注的事项及问题}
结论
护士查房是护理工作中的重要环节,通过完整的查房清单,护士能够及时掌握和了解患者的病情,保证医疗护理工作的质量和连续性。
以上清单提供了一份完整版的护士查房清单,希望能对护士工作有所帮助。
护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。
这份护理查房记录样本包含了以下内容:病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等,下面是这份护理查房记录样本的完整版:查房记录病人基本信息:姓名:XXX,年龄:XX岁,性别:XX,住院号:XXX,病床号:XXX查房日期和时间:XXXX年XX月XX日,上午X点病情概况:病人病情稳定,无明显不适,生命体征平稳。
主要症状包括XXXX。
体温:XXX℃,脉搏:XXX次/分,呼吸:XXX次/分,血压:XXX/XXX mmHg。
主要护理措施:1.维持病人整洁舒适,定时更换衣物和床单。
2.监测生命体征,记录体温、脉搏、呼吸和血压。
3.鼓励病人适量活动,进行床边肢体功能锻炼。
4.按医嘱给予药物治疗,并注意药物的剂量和给药途径。
5.患者进食情况:XXXX,特殊饮食:XXXX。
6.确保病人营养摄入和水分平衡,监测体重并记录。
医嘱执行情况:1.给药:X号XX药XX次,剂量:XXX。
2.检查:X号X部位X内容,结果:XXX。
问题与危险因素:1.病人存在XXXX问题,如XXXX。
护理人员采取如下措施:XXXX。
2.病人有XXXX危险因素,如XXXX。
护理人员采取如下措施:XXXX。
病人和家属交流情况:1.病人及家属接受护理措施的情况:病人及家属对措施表示满意,能够合理配合。
2.交流内容:与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容,解答了他们的疑问。
护理问题分析与评估:1.根据病人的病情和所面临的问题,护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。
主要问题包括:XXXX。
2.护理评估:护理人员对病人的病情进行了评估,绘制了护理评估图。
评估结果显示:XXXX。
护理措施和计划:1.护理措施:根据问题分析和评估结果,护理人员制定了相应的护理措施。
病房护理查房大全第一篇:病房护理查房大全日期:主查人:参加人:查房题目和内容一、查房内容:后腹膜肿块切除后的护理二、病史汇报床号姓名:性别:年龄住院号:诊断:腹膜后和腹膜恶性肿瘤简要病史:患者因腹腔内肿块于***在***医院以手术治疗切除后腹膜肿块,病理提示间叶源性梭形细胞恶性肿瘤。
因肿瘤复发,*****于我院行“后腹膜肿瘤切除+腹壁肿瘤切除”。
一月前患者自己触及原手术区肿块,复诊B超及CT,再次见腹腔内肿块,为进一步治疗入我科。
*****在全麻下行腹腔内肿瘤切除+肠粘连松解术。
术后四天发现乙状结肠修补处负压引流出粪样液体,于*****在连硬麻醉下行末端回肠造瘘,远端封闭。
患者现神情,二级护理,半流质饮食。
腹部伤口敷料干燥无渗出。
回肠造口粘膜红润,排泄胆汁样粪液。
负压球2只引流畅,淡血性。
补液由外周静脉给入。
现体温38.3度。
治疗原则:1.术后注意患者腹部体征变化及伤口引流情况2.密切观察生命体征变化3.鼓励床上活动。
目前治疗:1泰能——抗生素治疗 2兰苏——化痰3还原谷胱甘肽——保肝 4 翰宁——增加免疫力三、护理问题及相关措施: 1)护理问题:体温过高护理措施:1.采用物理降温,如把冰袋放在额头,腋下等部位;2.酒精擦浴,以腋下,额头为主;3.多饮水,通过发汗,利水便,使热量排出体外而降温.4.根据病因,按照医嘱给药,并观察疗效,防止药物副作用。
5.观察引流体液色质量,严防肠漏。
6.冲洗伤口,尽量冲洗出腹腔内因乙状结肠修补处漏出粪样液体。
2)护理问题:活动无耐力护理措施:1.给予患者半卧位半卧位有利于血液循环,并增加肺潮气量,可减轻腹部张力使病人舒适,可使腹部渗血渗液流注盆腔以避免形成膈下脓肿。
因为这种卧位可以减少腹部肌肉牵拉受力,减少病人的疼痛及伤口缝线张力。
另外,半卧位还可减轻中毒症状,盆腔与上腹部及隔下相比较,淋巴及血循环丰富,吸收能力强,取半坐位,引流液流向盆腔,有利于引流和使感染局限化。
护理查房记录模板范文日期,_________ 时间,_________ 地点,_________。
姓名,_________ 年龄,_________ 科室,_________ 床号,_________。
主诉,_________。
入院诊断,_________ 入院日期,_________。
查房记录:一、一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,表情自如,无明显疼痛及不适感。
面色红润,皮肤温暖,无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。
呼吸平稳,无明显呼吸困难。
心率____次/分,心律齐,无明显心音增强或减弱。
血压______/____mmHg。
生命体征稳定。
二、生命体征:1. 体温,______℃。
2. 脉搏,______次/分。
3. 呼吸,______次/分。
4. 血压,______/____mmHg。
5. 血氧饱和度,______%。
三、饮食及排泄:患者饮食情况良好,能够自理进食。
大便____次/日,大便性状______。
小便____次/日,小便量______。
四、药物治疗:患者按时按量服用药物,无不良反应。
目前用药情况,_________。
五、体格检查:1. 头颅,头颅无畸形,无头痛头晕,无呕吐。
2. 心肺,心肺听诊无异常,无啰音。
3. 腹部,腹部平坦,无压痛,无反跳痛。
4. 四肢,四肢无浮肿,无感觉异常。
六、其他情况:_________。
七、医嘱:1. 继续观察患者生命体征变化情况。
2. 按时给予药物治疗。
3. 饮食宜清淡易消化,避免辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教,指导患者合理饮食及注意事项。
八、医师签名,_________ 护士签名,_________。
以上为患者查房记录,如有不适或特殊情况,请及时上报。
患者姓名:张某性别:女年龄: 65岁床号: 6床住院号: 123456入院日期: 2023年3月15日出院日期: 2023年3月30日主管护士:李某某查房日期: 2023年3月25日一、患者基本信息张某,女,65岁,因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年,糖尿病病史5年,否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短,休息后可缓解,无咳嗽、咳痰,无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”,建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化,评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性,了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态,提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理,预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温:36.5℃,脉搏:72次/分,呼吸:18次/分,血压:135/85mmHg。
患者生命体征平稳,无异常。
2. 病情评估(1)患者目前症状:患者自述胸闷、气短症状有所缓解,但仍时有发作,休息后可缓解。
夜间睡眠良好,食欲尚可,大小便正常。
(2)治疗情况:患者入院后,遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
(3)并发症预防:患者目前无并发症发生,但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施(1)饮食护理:给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食,避免刺激性食物,戒烟限酒。
(2)用药护理:遵医嘱按时给药,观察药物疗效及不良反应。
(3)心理护理:与患者进行沟通,了解其心理需求,给予心理支持,减轻焦虑情绪。
(4)康复护理:指导患者进行适量运动,如散步、太极拳等,增强体质。
4. 患者教育(1)疾病知识教育:向患者及家属讲解冠心病的相关知识,提高其对疾病的认识。
(2)用药指导:告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
(3)自我管理:指导患者进行自我监测血压、血糖,学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳,症状有所缓解,治疗依从性良好。
护理查房范本-V1
以下是重新整理后的护理查房范本相关文章:
护理查房是一项关键的工作,旨在确保患者得到全面、准确和有效的医护服务。
为了帮助护士更好地开展护理查房工作,本文整理了一份护理查房范本,以供参考。
一、患者基本情况
1. 姓名、性别、年龄
2. 住院号、病床号、入院日期
3. 主诉、病史、既往史、过敏史
二、专科检查
1. 病情动态评估
2. 体征观察,如体温、心率、呼吸、血压等
3. 生命体征监测,如心电图、生物电阻抗、脑波等
三、实验室检查
1. 血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能等
2. 病原学检查,如病毒学、细菌学等
3. 影像学检查,如X光、CT、磁共振等
四、药物治疗
1. 用药情况,如药物名称、剂量、途径、频次等
2. 不良反应,如药物过敏、药物相互作用等
五、护理措施
1. 护理重点,如营养支持、卫生护理、安全保护等
2. 护理记录,如每日护理记录、入出量记录、食物摄取量记录等
3. 重点关注事项,如病情变化、不良反应、并发症等
六、康复护理
1. 康复评估,如康复目标、康复计划等
2. 康复护理措施,如运动康复、作业康复、心理康复等
通过使用上述护理查房范本,护士可以更好地了解患者的病情,为其提供更加全面、有效的护理服务。
同时,也可以帮助医护人员更好地沟通协作,加强对患者的监护和管理,最终达到提高医疗护理水平的目的。
ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。
既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术,引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。
目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。
2床患者外伤入院,伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血,呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。
急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科,伤后未进食,大便未解小便失禁。
汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。
神志昏迷,GCS8分(E2V2M4 ),平车推入病房,查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。
3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃,术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。
3月18号转康复科康复治疗。
患者数天前切口出现脑脊液漏,两天前开始出现发热,最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显,遂转院。
急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。
汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃,否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。
评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率,现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_:_,四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。
护理查房范文模板
护理查房范文模板
护理查房是医疗团队中重要的环节之一,对于护士而言
更是日常工作的重要内容。
以下为护理查房范文模板,供参考:
一、患者基本情况
患者姓名、性别、年龄、诊断、入院时间等基本信息。
二、主要护理内容
包括患者的身体状况、疾病的进展情况、治疗效果等。
1. 生命体征
如血压、体温、心率、呼吸等生命体征应予以关注。
2. 特殊护理
如监测患者的输液量、管路情况等。
以及药物的给予及
其反应等。
3. 排泄情况
如是否能够自主排尿,是否有便秘现象等。
4. 皮肤护理
如是否存在压疮等皮肤问题。
5. 饮食情况
如饮食习惯、餐具消毒情况等。
三、护理计划修改
针对患者的身体情况,及时提出相应的护理计划,修改、补充或者删除原计划。
四、其它
如患者家属在医院的陪护情况、心理状况等,这些都需
要在护理查房时进行关注和记录。
以上为护理查房范文模板,护士可以根据实际情况进行修改和完善。
同时,护士还应按照规定要求,对记录单进行签名、日期和汇报。
护理查房模板范文整合3篇护理查房范文模板查房是护士日常工作中比较重要的一个环节,在查房的时候护理人员其实是有很多的细节地方是需要注意的,这查房记录也是需要好好写清楚的。
护理查房模板范文整合3篇各层次护士进行发言记录。
?护士长提问:n0-n1主要是护理应知应会部分,操作要点,护理常规。
n2-n3主要护理并发症,护理操作报警系统处理等。
五、护士长:对个案、病种常规落实进行评价六、护士长:持续改进,重点指导查房发现的问题,改进措施,为今后修订相关的护理常规,作业标准,操作标准。
护理查房记录范文举例一护理查房记录范文以供参考:护理查房记录时间:xx.3.27参加人员:8人主查人:廖某某病人床号:7床病人姓名:张某某诊断:开放性小腿骨折主要内容:1、分管护士说明病情经过。
2、分管护士报告病人存在的护理问题。
3、开放性小腿骨折流护理要点。
4、病人正确卧位。
5、病人换药(分管护士演示)。
7、健康评价:问患者家属如何喂饭,换衣物,预防便秘?(实际操作)。
【护理查房记录】精神感知障碍病人怎么写护理查房记录一般护理将病人安置于重病室,检查病人的口腔有无活动义齿,如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜,防止跌到致外伤。
加强巡视,癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施,避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒,便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
注意观察病情。
当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现,立即将病人平卧,作好病人突然意识丧失的准备。
鼓励病人养成良好的生活习惯,定时作息、排便,避免便秘、过度紧张劳累,饮食宜清淡,减少强光刺激。
认真执行药物治疗要求和护理常规。
用药反应,遵医嘱按时、按量给药,确保患者将药服下。
用药后注意观察用药副反应。
包括有无共济失调、嗜睡、头晕。
切忌突然停药、换药。
以免诱发癫痫的发作。
家庭支持,病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖,病人家中护理应注意督促病人服药,关心病人的病情变化,减少激惹病人防止病情反复。
护理查房记录一、病史汇报:病史内容:患者刘素平,女性,65岁,710床,丧偶,住院号93346。
因“头晕1年,加重1周”于2024年9月3日9:28分收入我科;入院前1+年,无明显诱因头晕,头昏,近一周出现头晕较前加重,为进一步诊治,以“缺血性脑血管病”收入住院。
既往史:糖尿病史20余年,双眼失明10余年,脑梗死病史10余年,高血压病史。
专科情况:P85次/分 T36.5℃R20次/分 BP127/73mmHg神志清楚,言语流利,查体合作,双侧瞳孔左:右=3:5mm,对光反射(-),双眼无光感,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR85次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、肌紧张、反跳痛,肝脾未扪及,双下肢不肿,左上、下肢肌力V级,右上、下肢肌力V级,双侧巴氏征(+)。
患者精神可,饮食正常,睡眠5-6小时,体重无明显变化,大小便正常。
入院时ADL评分:60分(中度依赖);跌倒风险评估:45分(中度危险);压力性损伤风险评估评分:17分,风险等级:中风险;VTE评分:1分,风险等级:低危。
诊断:1.缺血性脑血管病2.高血压病1级(极高危)3.2型糖尿病4.糖尿病视网膜病变5.冠状动脉粥样硬化心功能Ⅱ级(NYHA分级)6.颈椎病诊疗计划:1.检查计划,完善各项相关检查,血常规、凝血全项、尿常规、便常规、生化、Hcy、超声心动图、颈部血管B超、头颅CT等相关检查。
2.治疗计划:予静点丹红40ml改善循环、倍他司汀30mg qd改善头晕,口服阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降血脂、阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素降糖,坎地沙坦降压、欣康、曲美他嗪治疗。
(四)辅助检查:1.化验室检查:红细胞5.46↑;全血低切相对指数:16.59↑;全血低切还原粘度:51.91↑mpa.s;平均红细胞体积:81.00↓2.辅助检查:心电图(20240903本院):窦性心律,ST-T改变。
一、模板【查房科室】【患者床号】【患者姓名】【住院号】【主持人】【查房时间】【参加人员】【查房主题】【主诉】【护理查体】(阳性结果/重要阴性结果)【辅助检查】(阳性结果/重要阴性结果)【心理社会评估】【医疗诊断】【护理业务查房教案】二、范文【查房科室】普外科【患者床号】1床【患者姓名】张伟【住院号】2023123456【主持人】护理部主管护师:李婷【查房时间】2023年11月15日上午9:00【参加人员】护理部主管护师、科护士长、各病区护士长、责任护士、实习护士【查房主题】结肠造瘘口术后患者的护理【主诉】患者张伟,男,45岁,因直肠癌于2023年11月10日行经腹会阴联合直肠癌切除术,术后结肠造瘘。
患者自诉术后恢复良好,无明显不适。
【护理查体】(1)生命体征:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。
(2)腹部:造口处敷料干燥,无渗血、渗液,造口周围皮肤红润。
(3)皮肤:全身皮肤完整,无破损。
【辅助检查】(1)血常规:白细胞计数8.5×10^9/L,血红蛋白115g/L。
(2)肝肾功能:正常。
【心理社会评估】患者情绪稳定,对治疗和护理有信心,能积极配合。
【医疗诊断】直肠癌术后,结肠造瘘【护理业务查房教案】一、护理评估1. 患者术后恢复情况:观察造口周围皮肤、敷料情况,了解患者排便情况。
2. 患者心理状态:了解患者对疾病的认知、焦虑程度,给予心理支持。
3. 造口护理:掌握造口护理方法,预防并发症。
4. 生活自理能力:评估患者生活自理能力,给予指导。
二、护理措施1. 造口护理:(1)保持造口周围皮肤清洁、干燥,预防感染。
(2)更换造口袋,注意观察造口周围皮肤情况,避免皮肤损伤。
(3)指导患者正确使用造口袋,预防造口狭窄、造口回缩等并发症。
2. 心理护理:(1)与患者进行有效沟通,了解其心理需求,给予心理支持。
(2)讲解疾病相关知识,提高患者对疾病的认知。
3. 生活自理能力指导:(1)指导患者进行造口护理、皮肤护理等日常护理。
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