ICU护理查房记录
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ICU疑难、危沉痾人赐顾帮衬护士查房-icu护理查房范文时间: 2009年05月22日16:00 地点:ICU年夜夫办公室主持人:汤俭芳护士长参加人员:徐秋霞(外科总护士长)、汤俭芳、吴毅萍、正文:2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房时间:2009年05月22日16:00地点:ICU年夜夫办公室主持人:汤俭芳护士长参加人员:徐秋霞(外科总护士长)、汤俭芳、吴毅萍、范蓉、史晓丽、蒋勤花、徐芳、周萍、徐伟娟、黄玉兰、许碧云、蒋新勤、蒋燕、褚严萍、吴华芳、周月萍、季云、梅盘琴、施婷婷、方红记录:徐芳主持人汤俭芳:我们本日查的是209床,王超堂,男,75岁,诊断为“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤10.左锁骨骨折11.左肩胛骨骨折12.左后肋骨骨折”。
经过议定此次赐顾帮衬护士查房,我们互助进修多发伤的相干知识,来探讨赐顾帮衬护士工作中呈现的题目,从而进步赐顾帮衬护士质量。
下面请梅盘琴护师介绍病人的根本病情。
梅盘琴护师:209床王超堂男 40岁入院号345467,患者因“高处坠落致伤头胸腹四肢等处二小时” 于2009-5-14入院,联合帮助查抄诊断“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤。
患者被送至急诊时血压测不到,即予以抗休克治疗,并行腹穿抽到不凝血,血压好转后行头胸CT查抄后于16时送至手术室行全麻下脾切除+肝修补+胃壁修补术,于18:30送入病房,即予止血、抗生素预防传染、呼吸机帮助呼吸、心电监护等对症处理。
当时查体:T:35.5℃ P:101/分 R:11次/分 BP106/67mmHg 神态昏倒,双瞳对等2.0mm,光反响消失,气管插管通畅,呼吸机帮助呼吸,胃肠减压管一根,右侧胸腔闭式引流管一根,双侧腹腔引流管各一根,左下肢小腿石膏巩固,右颈内静脉置管在位通畅。
急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间:2014.03.20 15:00地点:ICU病房查房种类:护理教学查房查房病人:ICU—3床诊断:糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员:护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者:刘蓉病区护士长介绍:二查房准备1 学生进入科室时即发给本科实习计划,其中有教学查房的病种及查房的时限。
2 查房的前三天,带教老师将确定的病种及病人告知学生,使参加该病人教学查房的全体学生,能在了解病人,了解病情,了解该病种相关知识的基础上,参加此次教学查房。
3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。
4 查房前20分钟,准备好病人的病例资料,查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房1 、查房者与病人沟通查房者:“窦大爷您好,昨晚睡的怎么样?感觉好吗?”窦大爷:睡得还行。
查房者:我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房,我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况,进行讨论及了解,以便我们能好地了解您的病情,对您进行护理,希望您能配合,时间不会太长,大约在20-30分钟,查房期间,如果您有任何不适,请及时告诉我们,您看可以吗?窦大爷:“好的。
”2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好,现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房,通过查房对病人病情及护理情况进一步了解,复习肾功能不全护理相关知识,了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况,现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。
3 、责任护生报告病例:姓名:窦文田,性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。
入院情况:患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕,无明显规律,与进食无关,无呕吐,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘液痰,痰稠,不易咳出,活动后气喘明显,全身乏力、纳差,症状进行性加重,遂来我院就诊,由门诊拟“胃炎”收治入院。
平素体质较差。
Icu 个案追踪护理查房一.查房的目的:通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全,相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节,改进相关流程,促进系统进步。
二.查房内容: 1.个案病例:患者张佩连,男,80岁,主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断:喘病证型:痰热蕴肺西医诊断:肺部感染;U型呼吸衰竭;直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽,咯吐少量黄粘痰,未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科,入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难,查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚,考虑U型呼吸衰竭、心功能不全,予建立人工气道、呼吸机辅助通气,BIPAP模式,f20次/分,Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2:40%,潮气量450ml左右,无胸闷气喘,无呕吐,尿量30-80ml/h,未排气,强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善,但出现发热,体温波动于36.0-38.7 C,咳嗽,气道内吸出大量砖红色粘痰,有时气喘,血象高,痰培养为产酸克雷伯菌,先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降,血象仍高。
为进一步治疗,转入ICU。
入院时:患者神志清,气喘插管呼吸机辅助呼吸,时有咳嗽,气道内吸出大量砖红色粘痰,有时气喘,胸闷不显,鼻饲流质无呕吐,稍感腹胀,保留尿管,尿量正常,大便自解,夜寐欠安。
既往史:平素身体健康状况较差,否认高血压,否认糖尿病,有心脏瓣膜关闭不全病史,3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术,腹部遗留有15cm大小的手术疤痕,有过慢性支气管炎病史,一直未系统治疗,预防接种史随当地进行,否认肺结核、肝炎等传染病史,否认药物过敏史,否认食物过敏史。
查体:体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊:双侧肺呼吸音粗,双下肺呼吸音低,两肺闻及散在痰鸣音,两下肺闻及湿啰音,未闻及哮鸣音。
挤压综合征护理查房孙娟患者基本资料:患者王志彪,男,18岁,因“外伤后双下肢感觉、运动障碍3天”于2014年5月31日来我院并以“多发伤”收住我科。
一:病程记录患者入院前三天晚8点左右在操作装载机过程中不慎自1米高处坠落,为此就诊于渭源县人民医院简单治疗,于5月29日11点左右转入甘肃省第二人民医院诊断为“挤压综合征、骨筋膜室综合症、急性肾衰竭”,给予双侧大腿及小腿切开以及CRRT治疗,效果欠佳,于5月31号转来我院并以“多发伤”收住我科,于当晚十二点在全麻下行左腿下肢皮肤和皮下坏死组织切除清创术,3点半返回病房,自带气管插管、VSD引流,立即予以呼吸机辅助呼吸及VSD持续负压吸引,患者无尿,血钾5.91,既给予CRRT治疗,于6月1日早上8点撤除气管插管给予鼻吸氧3L/min至今。
二:入院生命体征及体格检查:T:36.3℃P:116次/分R:13/分BP:129/73mmHg神清、精神差,双侧瞳孔等大等圆约2mm,对光反应灵敏,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音心律齐,腹部平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音存在,双下肢高度肿胀并可见手术切开面,右侧肢体肌肉发绀,血运差,右侧髌骨下及左侧髌骨上5cm刺痛感觉消失。
三、实验室检查及血气分析结果入院时:尿素15.7mmol/L 肌酐203.3umol/L 钾5.91mmol/L钠131.0mmol/L 钙1.45mmol/L 磷2.40mmol/L肌酸激酶>16000U/L 血小板81×10~9/L血气:PH:7.37 Po2:188mmHg Pco2:35mmHg HCO3-:20.2mmol/L 钾: 5.8mmol/L钠:130mmol/L 钙:0.87 mmol/L6月4日:尿素15.0mmol/L 肌酐165.8umol/L 钾4.25mmol/L钠137mmol/L 钙:2.18mmol/L 磷0.73mmol/L肌酸激酶15107U/L 血小板72×10~9/L血气:PH:7.38 Po2:142mmHg Pco2:30mmHg HCO3-:18.6mmol/L 钾:4.1mmol/L钠:131mmol/L 钙:1.12 mmol/L四:疾病相关知识:挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位,遭受重物长时间挤压,在解除压迫后,出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿下及左侧、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。
ICU 护理查房ICU 护理查房 Xx: 各位老师、同学大家下午好,今天和大家讨论的是xx床xxx,希望通过今天的讨论大家能更好的掌握休克、骨折、肺气肿的护理诊断与护理措施,下面由我为大家介绍该患者的基本情况。
Xx 床, xx,男, xx 岁。
入院前 7- 小时,患者因车祸致胸、臂及髋部等全身多处疼痛,伤后患者呼之能应,四肢均能活动,未见呕吐、抽搐及大小便失禁等,遂送至宜宾市骨科医院诊治( 具体不详) 。
查头颅CT 提示: 未见确切异常,3+小时前,患者出现意识加深,呈嗜睡状,遂点我院 120 ,急诊科以“车祸伤”收入我科。
患者至患病以来,为进食,解大便三次。
既往史: 既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,预防接种史不详, 2+前曾于 xxxxxx 医院左腋下脂肪瘤切除术,否认输血史,否认药物及食物过敏史。
入院诊断 :1 、休克原因待查 1.1 、失血性休克 2 、右侧耻骨上下支骨折 3 、左股骨粗龙间骨折 4 、双肺肺气肿相关辅助检查 : 中性粒细胞、氧分压、二氧化碳均增高淋巴细胞、红细胞比积、总血红蛋白均下降xx: 下面我们就讲解一下相关疾病的病理生理。
xx: 下面由我为大家介绍休克的病理生理 : 休克这词由英文 Shock 音译而来,系各种强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。
休克是一急性的综合征。
在这种状态下,全身有效血流量减少,微循环出现障碍,导致重要的生命器官缺血缺氧。
即是身体器官需氧量与得氧量失调。
休克不但在战场上,同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。
( 一 ) 分类休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克,而低血容量性和感染性休克在外科最常见。
( 二) 病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病砩砘 ? 其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。
icu护理查房范文一、查房时间。
[具体日期和时间]二、查房地点。
ICU病房。
三、参加人员。
护士长:[护士长名字]责任护士:[责任护士名字]护士甲、护士乙、护士丙等。
实习护士:[实习护士名字]四、查房目的。
1. 了解患者[床号及姓名]的病情进展及护理情况。
2. 针对患者目前存在的护理问题进行讨论并提出改进措施。
3. 提高护理团队的业务水平,加强对ICU特殊护理知识和技能的掌握。
五、病例介绍(责任护士)“大家好!今天我们要查房的这位患者呢,是住在[床号]的[姓名]大爷,今年72岁啦。
大爷是因为急性心肌梗死被紧急送进来的。
当时那情况可真是吓人,大爷捂着胸口,疼得脸都白了,直冒冷汗。
大爷本身就有高血压和糖尿病的老毛病,这就像身体里埋了几颗‘小炸弹’一样,一不小心就容易出大问题。
送到咱们这儿的时候,心跳都不太稳定了,血压也忽高忽低的。
经过这几天的治疗和护理呢,大爷的病情总算是稳定了一些。
现在他还插着气管插管,用着呼吸机辅助呼吸呢。
大爷意识还不是特别清楚,有时候会有点烦躁,可能是身上插着这么多管子不舒服吧。
”六、护理评估。
# (一)生命体征(护士甲)# (二)管道护理(护士乙)“护士长,咱得重点说说大爷的这些管子。
气管插管这可是大爷的‘生命通道’啊,得时刻保持通畅。
我每次巡视的时候都会检查插管的位置有没有移动,固定得好不好。
还有,插管周围的皮肤也很重要,要保持清洁干燥,不然很容易感染的。
大爷还有胃管呢,这是为了给他补充营养的。
我每次喂营养液之前都会先确认胃管在胃内,而且会控制好喂食的速度和量,就像给汽车加油一样,不能加得太猛,也不能加得太少。
尿管也得注意,要观察尿液的颜色、量和性质,大爷的尿液颜色有点深,可能是水分摄入不足,我已经记录下来了,准备跟医生反映一下。
”# (三)皮肤护理(护士丙)“大家都知道,大爷现在躺在床上不能动,这皮肤护理可不能马虎。
我每天都会给大爷翻身,就像给煎饼翻面儿一样,每个部位都不能落下。