医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。
三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。
四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，及时依据药敏试验更换抗菌药物。
五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。
六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。
七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进。
监控医生职责一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。
二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的执行情况。
三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。
四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。
五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。
监控护士职责一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。
二、对疑似和确诊的医院感染病例，督促分管医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。
三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理情况。
四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。
五、做好高危易感人群的保护性隔离。
六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。
七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及参加有关医院感染知识的培训。
科室医院感染管理自查记录(医疗组每月一次)检查日期：2013年1月日检查者：科室医院感染管理自查记录（护理部分每月一次）检查日期： 2013年1月日检查者：医院感染培训记录要求一、科室医院感染管理小组，根据医院感染管理科指定的全院院感知识技能培训考核计划，全面制订医务人员医院感染管理知识及技能的培训考核计划，并组织落实。
二、科室医院感染管理小组根据院及科室培训考核计划对本科室医护人员进行相关知识的培训、考核，每月不少于一次，并做好记录。
记录的容包括：举办培训的时间、容（课件或讲稿）、主讲人、参加人员。
三、培训后组织相应的考核（考核不限形式，可笔试、可提问、可讨论），考核要有试卷或提问、讨论记录，并有成绩存档。
科室感染知识技能培训考核计划日期容形式主持人学2013年07月份医院感染知识培训记录（每月一次学习、考试考核）多重耐药菌控制措施记录要求一、本科室收治的患者标本培养出下列多重耐药菌时，均应进行登记。
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）②耐万古霉素肠球菌（VRE）③产超广谱β-酰胺酶（ESBLs）细菌④泛耐药鲍曼不动杆菌⑤泛耐药铜绿假单胞菌等⑥多重耐药结核分枝杆菌二、新进入或转入病情较重，院外住院时间较长患者，根据病情及时进行病原检查，对耐药菌感染者及时进行上报，并登记。
耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔离措施耐万古肠球菌（VRE）感染患者的隔离措施其他多重耐药菌感染患者的隔离措施多重耐药菌病例登记日起住院号诊断标本耐药菌控制措施多重耐药菌病例登记日起住院号诊断标本耐药菌控制措施科室监控小组会议（每季度一次）会议时间：参加人员签名:存在的问题及原因分析：签名：年月日改进措施：签名：年月日科室效果评价：签名：年月日院感科追踪效果评价：签名：年月日医院感染事件记录发生时间：事件经过：原因分析:改进措施：处理结果：科室负责人签字：针刺伤和锐器伤登记表科室：当事人：发生日期:本人联系：职称：事故发生的地点：是否识别病人源：是否未知病人源是否属高危人群血制品接受者血友病静脉吸毒肝转氨酶升高性病血液透析暴露源的病原体：乙肝丙肝 HIV 梅毒被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是否锐器伤种类：刺伤的部位：受伤后伤口的处理：科主任或护士长确认签字：科室：当事人：发生日期: 本人联系：职称：暴露地点：是否识别病人源：是否未知涉及哪种体液：血液痰液脑脊液尿液羊水唾液腹膜液呕吐物暴露源的病原体：乙肝丙肝 HIV 梅毒暴露部位：无损的皮肤眼口腔受损的皮肤鼻事故发生时是否使用防护用品：手套塑料围裙防护眼镜护面罩外科手术用口罩事故发生前是否接种过乙肝疫苗：是否暴露的过程：暴露后的处理：科主任或护士长确认签字：当事人：________ 发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：_____________；4、暴露地点：___________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣侧的皮肤□渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服□护面罩□外科手术服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：□＜5´；□ 5´-15´；□ 15´-1h；□＞1h；□其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：16、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源17、跟踪记录：18、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□ HIV □梅毒□其他（请详述）19、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他20、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定21、咨询部门：22、所用药物（请详述）：23、结论：记录人签字：科室医院感染管理年度工作总结一、医院感染监测全院出院病人例，发生医院感染例，医院感染率 %。
医院感染暴发。
全年发生多重耐药菌感染患者例。
全年清洁手术数例，发生感染例，切口感染率 %。
二、医院感染知识培训考核情况1．参加全院培训次数次，总计人次。
2．科室组织培训次数次，总计人次。
3．考核总人数人。
平均分数。
三、抗菌药物临床应完成指标1．门诊患者抗菌药物使用比率：2．住院患者抗菌药物使用率：3. 住院患者抗菌药物使用强度：4. I类切口手术抗菌药物预防使用率：5. I类切口手术围术期抗菌药物使用天数：6. 治疗用抗菌药物病原学送检率：四、其他工作五、存在的问题六、改进措施。
