医院感染监测记录本(完整资料).doc

医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

手术部位感染监测登记表监测月份：年月填表人：审核人：手术部位感染目标性监测方案1．监测目的通过2011年11月15日起对我院遴选的Ⅰ类切口患者不用抗生素进行目标性监测，结果目标病例无一例感染。

为此,自2012年3月1日开始,对全院所有手术切口感染进行目标性监测，及时发现危险因素,重点监测Ⅰ类切口抗生素情况,为将Ⅰ类切口抗生素使用率降低到30%以下打好基础。

为临床进一步合理使用抗生素提供依据.2．监测对象：全院所有手术患者。

3．监测指标3.1科室按照标准，填写监测表格。

（见附表)4．按照《医院感染诊断标准》及时诊断切口感染。

并采取科学的的预防控制措施。

5．监测方法5。

1前期准备工作监测开始前对各手术科室主任、护士长进行培训，说明该项目的意义和方法,取得支持和配合。

并要求手术室、供应室、及设备科等配合.5.2 医务人员的教育和培训5。

2。

1科室对医护人员进行专科培训，掌握《手术切口感染预防与控制标准操作规程》及相关知识,严格执行各项规章制度。

5.2.2通过健康教育等，宣传医院感染预防与控制的重要性,特别是手卫生的执行，要求患者和陪护人员也应执行手卫生。

5. 2.3确保各参与监测单元的医疗护理质量，以减少和杜绝手术切口感染的发生。

5。

3各级人员职责与任务为了能保证手术部位感染目标性监测工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下。

5.3.1临床医师①严格掌握标准。

严格执行无菌技术操作，正确的执行手术、换药、手卫生等操作规程，合理使用抗生素.及时发现切口感染迹象。

科室感控小组协助主管医生并监督执行。

填报监测表格。

②当发生或怀疑切口感染迹象时，积极处理,及时上报医务科、感控科等相关部门。

③如需要,邀请医院抗感染治疗小组会诊，制定方案。

④必须保证所填表格的正确性和真实性。

5.3.2护士①密切观察患者病情，特别是切口情况。

监督患者及陪护人员执行消毒隔离措施等.②加强患者护理,认真执行各项操作规程。

《医院感染质量检查反馈记录登记》检查时间：202x年1月3日抽查存在问题：一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。

整改措施：一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。

二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。

三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。

持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。

签字：李雪妮医院感染月检查反馈查检时间：202x年2月2日抽查存在问题：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。

二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。

整改措施：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。

二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。

组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日抽查存在问题：一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。

二、院感记录不全、无自查记录。

三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。

整改措施：一、更换新的无菌包布与无菌持物钳三、院感记录及自查记录及时补齐。

三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年4月14日科室：妇产科1负责人：卢晓雯存在问题：一、无菌区域不明确。

医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

05
监测数据管理与应用
数据存储与保密措施
01 采用安全的数据库管理系统，确保数据的完整性 和安全性。
02
对敏感数据进行加密处理，防止数据泄露。
03 设定不同级别的数据访问权限，确保只有授权人 员能够访问相关数据。
数据统计分析和可视化展示
1
利用专业统计分析软件对监测数据进行处理和分 析。
2
通过图表、曲线图等形式展示数据分析结果，便 于直观了解医院感染情况。
常见感染类型及危险因素
手术部位感染
如切口感染、器官/腔隙感染等。
血液感染
如败血症、菌血症等。
常见感染类型及危险因素
01
患者因素
年龄、基础疾病、免疫功能低下等。
环境因素
医院内环境污染、医疗器械清洗消 毒不彻底等。
03
02
医疗因素
侵入性操作、抗菌药物使用不当、 消毒隔离措施不到位等。
其他因素
医护人员手卫生不规范、探视人员 管理不到位等。
本次项目成果总结回顾
成功建立医院感染监测体 系
通过本次项目，成功构建了医院感染监测体系， 实现了对医院内感染病例的实时监测、数据分 析和预警。
有效提升医护人员防控意识
通过培训和宣传，医护人员对医院感染的防控意识得 到显著提升，有效降低了医院感染的发生率。
完善医院感染管理制度
针对医院感染管理中存在的问题，本次项目对 医院感染管理制度进行了完善和优化，提高了 管理效率和质量。
全面性
对所有住院患者进行监测，包括门诊手术、 急诊留观等患者。
准确性
确保监测数据的真实、准确和完整，避免漏 报和误报。
及时性
发现医院感染病例后，应及时上报并采取相 应的控制措施。

医院供应室感控登记本医院感染控制工作登记本使用单位：xxxxx医院（）科起止时间：201年月日至201 年月日管理要求：本资料由护士长负责保存并交接保存期限三年以上记录要及时、准确、齐全、规范字迹清晰、工整、无涂抹、签全名科室空气消毒设备基本情况登记科室其它感控器材设备配备基本情况登记( )室紫外线空气消毒监测登记3( )室空气消毒机消毒登记含氯消毒液使用及浓度监测登记医疗废物转移单交接登记（科室）高压灭菌（物品）监测指示卡粘贴使用说明:一、需做特别消毒登记的传染病及特殊感染性疾病1鼠疫2霍乱3甲型肝炎和戊型肝炎4细菌性痢疾5乙型肝炎和丙型肝炎和丁型肝炎6 伤寒和副伤寒7艾滋病8淋病和梅毒9脊髓灰质炎10白喉11流行性出血热12狂犬病13钩端螺旋体病14布鲁菌病15结核16、非典、甲流等其他传染病17破伤风18气性坏疽19碳疽20绿脓杆菌等特殊感染性疾病二、发现上述病人应立即采取转院—传染病医院、转科—传染科、转病房—单间隔离或同病种病人住同一病房隔离，转院、转科、转病房均需对病人已污染过的区域按《消毒技术规范》要求做好随时消毒及终末消毒处理并做好登记工作三、本记录单按单病人追踪记录，其消毒原因指：终末消毒或随时消毒；消毒对象指：病房空气、物表、地面、被服、器械、敷料、设备器材，要求记录详实、具体；消毒因子：消毒用品名称。

特殊感染器械敷料消毒处理记录（供应室）压力蒸汽灭菌器使用登记医务人员锐器伤登记表一、基本资料锐器伤发生日期：20 _ 年__ 月_ 日；记录编号_______注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照锐器伤处理流程；。

实用标准文档实用标准文档科室：年度：（资料请保存临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

其主要职责是：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。

2 、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。

3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

4、医院感染散发病例24 小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。

5 、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

3 年）监测护6 、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7 、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。

宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。

8 、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。

9 、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。

10 ．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。

11 ．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24 小时之报感染管理科。

5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分
至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分
（二）
医院
感染
监测
20分
1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。
5分
迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。
2、出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。
2.4科室医院感染质控手册完成情况
3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。
5、消毒器械严格按厂家说明书使用。
6、消毒剂严格按厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换，如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度、责任人。
7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。化学灭菌≥10小时
8、紫外线灯每周清洁，消毒使用有累计时间，有记录。
16分
不符合要求1项扣2分
（八）医疗废物管理
14分
1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混放。医废处理合格率应达到100%。
（2）留置导尿管≥1周应送尿培养。
（3）连续有创机械通气≥3天应送痰培养。

医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

医院科室院感监控自查记录表--5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科 室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌 物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看
一项不合要求扣1分
（四）
消 毒 隔 离
10
分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
日期、种类、数量、总数量、交接时间、科室人员及运送人员签名。 登记本科室负责保存，保存期至少3年。
5、医疗废物运送过程中应加盖密闭，按规定路线运送，运送工具 保持清洁。
6、处置医疗废物过程中应做好个人防护工作。
7、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。
14
分
不符合要求扣2分
合计 得分
100
整改 措施
（2）留置导尿管》1周应送尿培养。
（3）连续有创机械通气》3天应送痰培养。
（4）怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端 做微生物培养。
5分
未送检1例扣2分
5、环境卫生学监测：物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测 菌落数符合标准。（物表：＜10cfu/cm2、卫生消毒手：w10cfu/cm2、 使用中消毒剂：w100cfu/ml，无致病微生物生长。）
效果 评价
湿化槽等每周更2换、消毒2次，呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面 罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净
10
分
实地查看，查看记录 一项不合要求扣1分
保存~
5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用 无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁
6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽 及雾化罐干燥放置

院感质量监测检查记录标题：院感质量监测检查记录引言概述：院感质量监测检查记录是医疗机构对院感控制工作的重要组成部份，通过记录院感质量监测检查的结果，可以及时发现问题、改进措施，提高院感控制工作的质量和水平。

本文将从不同角度详细介绍院感质量监测检查记录的重要性和内容。

一、监测对象1.1 医疗设施院感质量监测检查记录应包括医疗设施的卫生情况、设备设施的维护情况等方面的监测结果。

1.2 医护人员监测记录还应包括医护人员的手卫生、穿戴防护用品等方面的监测情况。

1.3 患者患者的感染情况、手术部位感染情况等也应纳入院感质量监测检查记录的范围。

二、监测内容2.1 感染源监测记录院内外感染源的监测情况，包括细菌培养、病原体筛查等。

2.2 感染途径监测监测院内感染途径，如手术器械、输液管道等，发现问题及时改进。

2.3 感染结果监测记录院内感染的结果，包括感染率、感染种类等，为院感控制提供数据支持。

三、监测方法3.1 定期抽样检查定期对医疗设施、医护人员、患者进行抽样检查，确保监测工作的全面性和客观性。

3.2 现场观察通过现场观察医疗过程、设备使用情况等，及时发现问题并记录。

3.3 数据分析对监测结果进行数据分析，找出问题的根源，制定改进方案。

四、监测记录的管理4.1 保密性监测记录应保密存档，避免泄露患者隐私信息。

4.2 完整性监测记录应完整准确，不能遗漏任何监测内容。

4.3 保留期限监测记录应根据相关规定保留一定期限，便于查阅和追溯。

五、监测结果的应用5.1 改进措施根据监测结果，及时制定改进措施，提高院感控制水平。

5.2 绩效评价监测记录也是医疗机构绩效评价的重要依据，可用于评定医疗机构的院感质量水平。

5.3 经验总结监测记录还可以为其他医疗机构提供经验借鉴，促进院感控制工作的不断提升。

结语：院感质量监测检查记录是医疗机构院感控制工作的重要组成部份，通过记录监测结果，及时发现问题、改进措施，提高院感控制工作的质量和水平。

7
是否严禁超负荷用电和私拉乱接等现象；配电柜周围及配电箱下方是否放置可燃物。
6、消控室管理
1
消控室有无日常管理制度，是否遵守每班不少于2人专人值班制度。
2
消控室各种预案、制度、布局图、上岗证书是否按要求上墙。
3
消控室各项消防检查记录及消防设施一览表是否完备。
7、检查整改
1
是否根据消防部门的检查、消防检测报告以及日常巡查中发现的问题及时进行整改
2
是否根据发现的火灾隐患原因制定相应预防措施，并提交消防安全责任人或消防安全管理人。
二、医疗安全
1、危急值报告制度
1
是否建立危急值报告制度，是否有书面文件。
2
是否有危急值处理的流程和工作指南。
3
是否有危急值处理相关记录。
4
是否有危急值管理的组织体系。
5
是否有危急值管理的督导检查记录。
2、防止患者医疗伤害设施
2
固定用火场所、设施是否有专人负责，电气焊等明火作业前是否办理审批手续。
3
医院内逃生、疏散等门是否禁止锁闭，常闭式防火门是否保持关闭。
4
疏散通道、安全出口等是否畅通，有无杂物堆放和被占用。
5
手术室、重症监护病房、门诊急救的供氧管道是否从供氧站单独接管。
6
各个病区及洁净手术区内氧气管上是否设置能紧急切断气源的装置。
5
是否有不良事件管理的事件分析和督导检查记录。
5、毒麻药品管理制度
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

医院感染监测记录本医院感染监测记录本目录：第一章感染监测概述1.1 目的1.2 范围1.3 定义第二章感染监测指标2.1 医院获得性感染指标2.1.1 术前感染率2.1.2 术后感染率2.1.3 重症监护感染率2.1.4 新生儿科感染率2.1.5 产科感染率2.1.6 儿科感染率2.2 感染部位分类2.2.1 呼吸道感染2.2.2 尿路感染2.2.3 血流感染2.2.4 切口感染2.2.5 中心静脉导管相关感染 2.2.6 骨科感染2.2.7 神经外科感染2.2.8消化道感染2.2.9皮肤软组织感染第三章监测方法和周期3.1 数据收集方法3.1.1 主动监测3.1.2 被动监测3.1.3 定点监测3.2 监测周期3.2.1 日监测3.2.2 周监测3.2.3 月监测3.2.4 季监测3.2.5 年监测第四章监测人员及培训4.1 监测人员4.2 培训要求4.3 培训内容第五章数据分析及报告5.1 数据分析方法5.1.1 趋势分析5.1.2 国际比较5.1.3 局部比较5.2 报告内容5.2.1 监测数据汇总 5.2.2 异常数据分析 5.2.3 改进措施建议第六章附件6.1 数据汇总表格6.2 监测记录表6.3 相关统计报告法律名词及注释：1、获得性感染：指在医院产生的、非来院时已存在的感染。

2、术前感染率：指在手术前发生的感染的比率。

3、术后感染率：指在手术后发生的感染的比率。

4、重症监护感染率：指在重症监护病房（ICU）内发生的感染的比率。

5、新生儿科感染率：指在新生儿科内发生的感染的比率。

6、产科感染率：指在产科内发生的感染的比率。

7、儿科感染率：指在儿科内发生的感染的比率。

8、主动监测：指主动采集感染数据的监测方式。

9、被动监测：指通过收集医院内部感染报告的监测方式。

10、定点监测：指在特定科室或病区进行感染监测的方式。

11、监测周期：指进行感染监测的时间周期。

12、日监测：指每天进行感染监测。

感染科工作记录2017年度彰武县第四人民医院医院感染科机构成员委员会成员主任：马弘文副主任：孙伟蒋丽伟刘保印委员：赵晓玲鄢涛魏晓红徐艳春李龙飞刘丽范长生于振云曹慧新刘艳邢亚珍包秀华彦丽萍李曦于淑萍刘世东李薇薇赵春颖杨志兰高云峰博丛增李响院感科2017年度培训计划一季度：（科里学习）医务人员：医疗废物的分类后勤人员：医疗废物转运、储存与处理方法二季度：（院里培训）医务人员：基层医疗机构医院感染管理基本要求后勤人员：消毒、灭菌、隔离的基本知识三季度：（院里培训）医务人员、后勤人员：手卫生规范四季度：（院里培训）医务人员：抗菌素合理应用后勤人员：医疗废物管理条例科主任：魏晓红一季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：医务人员：医院感染基本知识1、医院感染的概念2、医院感染分类3、医院感染暴发如何上报后勤人员：医疗废物分类、转运、储存与处理方法1、医疗废物管理的基本要求2、医疗废物暂存设施管理要求3、运送员的要求和防护措施1月份医院感染管理质量考核记录存在问题：临床科室普遍存在的问题就是：1 、内科小瓶碘伏未注明开启时间2、锐器盒放置时间过长3、手术室百级间空气培养不合格后勤科室：1、运送垃圾时没穿工作服2、手卫生依从性不强院感科（签名）魏晓红整改措施及落实情况：已经和各科护士长沟通提持如下整改意见：1、严格按医疗废物管理条例包装医疗垃圾即时封口.2、小瓶碘伏和棉签要及时注明开启时间3、锐器盒使用不超一个月后勤人员统一规定：1、工作时必须着装整齐运送垃圾戴帽子口罩2、统一规定垃圾运送车消毒时间不管是临床还是后勤人员要继续提高手卫生依从性效果评定：已纠正2月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名）整改措施及落实情况：3月份医院感染管理质量考核记录存在问题：院感科（签名）魏晓红一季度医院感染病例登记表感染率：本季无菌手术数：无菌手术感染率：％（1.5）院感检测表2017年 1月31日院感检测表2017年 3月31日说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。

①是（）否（）
②独立（）挂靠（）无（） ③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立 委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（） 总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（）次
4、历
病原学送检率（）%
抽查病历（）份，合格（）份
检率＞50%。
4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试 验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染 药物提供依据。一季度一次
查看检验科资料
定期公布是（）否（） 本年公布次数（）
5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药 物使用的相关信息，一月一次。
5、紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测是（）否（）
6、灭菌合格率100%
查看资料
合格率（）%
五、重点部门医院感染管理
重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、 内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临 床检验科
现场考核
见附件
根据具体情况确定检查科 室
1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合 理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药 物应用管理、监督。
查看资料
管理制度有（）无（） 使用原则有（）无（）
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责 全院的咨询、指导。
查看文件、资料
专家组有（）
开展工作有（）无（）
3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高 病原学的送检率,依据细菌培养和药敏试验结 果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送
符合规定是（）否（） 标识明确是（）否（）

院感质量监测检查记录标题：院感质量监测检查记录引言概述：院感质量监测检查记录是医疗机构进行院感管理的重要工作之一。

通过定期的监测检查，可以及时发现和解决院感问题，确保医疗服务的质量和安全。

本文将从院感质量监测检查记录的重要性、内容要点、填写注意事项、记录保存方式和利用价值等方面进行详细阐述。

一、重要性1.1 确保医疗服务质量：院感质量监测检查记录是评估医疗机构院感管理工作是否到位的重要依据，有助于提高医疗服务的质量和安全水平。

1.2 预防院感传播：定期监测检查可以及时发现院感问题，采取有效措施防止院感传播，保护患者和医护人员的健康。

1.3 提升医疗机构声誉：完善的院感质量监测检查记录可以展现医疗机构的管理水平和责任意识，提升其在患者和社会的信誉度。

二、内容要点2.1 医疗设施环境：包括手术室、病房、洗手间等环境卫生情况的检查记录。

2.2 医疗器械消毒情况：记录医疗器械的消毒灭菌情况及使用频次。

2.3 医护人员操作规范：记录医护人员的手卫生、穿戴防护用品等操作规范情况。

三、填写注意事项3.1 准确性：记录应真实准确，避免虚假填写或遗漏重要信息。

3.2 及时性：监测检查记录应及时填写，保证数据的实时性和有效性。

3.3 保密性：院感质量监测检查记录属于敏感信息，应妥善保存，避免泄露。

四、记录保存方式4.1 电子记录：采用电子化管理系统进行院感质量监测检查记录的保存，方便查询和统计。

4.2 纸质记录：在电子化管理系统不完善的情况下，可以采用纸质记录方式保存监测检查记录，确保信息的完整性和可靠性。

4.3 定期备份：无论采用何种保存方式，都应定期进行数据备份，以防意外数据丢失。

五、利用价值5.1 决策参考：院感质量监测检查记录是医疗机构领导决策的重要参考依据，有助于制定院感管理改进措施。

5.2 效果评估：通过监测检查记录，可以评估院感管理工作的效果，指导医疗机构的改进和提升。

5.3 质量保障：定期监测检查记录的填写和保存，有助于医疗机构保障医疗服务的质量和安全，提升患者满意度。

医院感染监测规范1、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语和定义3．1 医院感染监测 nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

3．2 患者日医院感染发病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

3．3全院综合性监测 hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

3．4目标性监测 target surveillance只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。

这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。

在种针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

3．5 抗菌药物 antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。