`综合病案分析
病例1
患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。
临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。
入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。
尸检摘要
左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。
有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。
病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。
讨论
1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？
2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？
3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现
病例2
患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。
1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。
实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。
B超检查：双肾对称性增大。
1、请做出诊断？
2、描述患者肾脏的病理变化？
3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。
病例3：
患者，男，61岁，退休工人。
突然呕血1小时入院。
患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。
伴头晕、心悸、口干。
入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。
患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA 法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。
B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。
腹水常规为漏出液。
腹水病理：未见癌细胞。
住院后因再次大出血抢救无效死亡。
分析题：
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。
2、肝硬化的概念，了解发病机制？
3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
病例4：
患者杨某，男，20岁，学生。
酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。
听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。
入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。
病人于入院后第7天自感无症状出院。
冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。
在当地医院即做左肺下叶切除术。
病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。
分析题：
1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？
2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？
3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？
4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成
的？
病例5：
男性，62岁，患高血压10年。
死后尸体解剖发现心脏重量增加，体积增大，左室肥厚达1.5cm，左室前壁见坏死灶，心冠状动脉管壁增厚管腔狭窄。
肺表面见大小不等的囊泡，镜下部分肺泡扩张，部分肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有水肿液。
肝表面和切面可见槟榔样改变。
脾体积增大，双肾对称性缩小，表面有细颗粒、皮质变薄，镜下，大部分肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、间质结缔组织增生，另有部分肾小球肥大，肾小管扩张，肾小球入球动脉管壁变厚，管腔变窄。
脑可见软化灶。
分析题：
1.死者生前患了哪些主要疾病，诊断依据是什么？
2.死因是什么？为什么？
3.患者各脏器之间的病变关系是什么？
病例6：
患者，男，38岁，工人。
咳嗽，消瘦1年多，加重1月入院。
1年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。
反复出现畏寒、低热及胸痛，至3个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。
10年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触。
体格检查：体温38.5℃，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。
胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。
入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。
尸检摘要：全身苍白，消瘦，肺与胸壁广泛粘连，胸腔、腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。
两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径3.5cm，两肺各叶均见散在大小不一灰黄色干酪样坏死灶。
镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支
气管为中心的化脓性炎。
回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。
分析题：
1、根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并说明诊断依据。
2、用病理知识，解释相应临床症状。
3、请说明各种病变的关系。
4、结合实际，请提出对这类疾病的防治方案。
病例7
男性42岁,因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后，回家卧床休息。
此后小腿肿痛无明显缓解。
于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊，未得明确诊断。
留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
讨论题：
1. 此病员骨折后第二次小腿肿胀，且进行性加重，为什么？
2. 病人突然死亡的原因是什么？尸检时可能有何重要发现？
3. 本例的临床处理上有哪些是应该引以为戒的？
病例8
胡××，女，62岁。
剑突下疼痛三年余，疼痛无规律，近三个月疼痛加剧，经常呕吐并解黑色柏油样大便，患者纳差、全身乏力，体重明显减轻。
体查：慢性病容、面色苍白，消瘦，左锁骨上及双腋下淋巴结肿大，质硬。
肝肋下2.5cm，腹部稍膨隆，腹水征阳性。
实验室检查：胃镜发现胃窦部有一个4cm×3.5cm大小溃疡型肿块。
B超示肝内多灶性结节，大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大。
腹水为血性。
涂片中查见癌细胞，血常规：RBC2.5×1012/L,Hb 65g/L,WBCl2.6×109／L(正常参考值：RBC3.5～5.0×1012/L,WBC 4～10×109/L Hb ll0g～150g/1)
讨论
1、作出病理诊断?
2、推测并分析胃、肝、淋巴结、大网膜、肠系膜及卵巢之间的病变关系。
病例9
患者，李××，男，65岁，知识分子。
主诉：(家属代诉)昏迷、失语，右半身瘫患一天。
双下肢麻木，
间歇性跛行6个月。
现病史：一天前生气后突然失语、昏迷，右半身瘫痪，口歪向
左侧，大小便失禁，当地医院诊断：脑血栓。
半年前出现双下肢麻木，腿部肌肉萎缩，走路时多疼痛，跛行，休息后缓解。
患高血压三十年，近5年来经常头痛、头晕、眼花，血压波动在185/100mmHg-200／110mmHg。
查体：发育营养良好，体胖，昏迷，呼吸缓而深。
口歪向左侧，
右半身弛缓性瘫痪，双Babinski反射(+)，右侧生理反射亢进。
双下肢萎缩变细以右下肢明显。
眼底：视网膜动脉硬化，出现动脉、静脉交叉、静脉受压现象，视神经乳头水肿。
血压：190／110mmHg，心率：90次/分，体温：37°C，呼吸：25次/分。
X光：左心界扩大，主动脉弓突出。
脑CT：左侧内囊区出血。
化验：尿蛋白（+) 治疗：山梨醇250ml静脉点滴，给予降压药和止血药等。
讨论：
1. 诊断？
2．有哪些病变？
3．上述症状、体征、化验等阳性所见的病变基础是什么？。
