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应激性心肌病1例分析

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应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会

应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会

应激性心肌病诊治一例—从误诊到确诊的体会
阴赪茜
首都医科大学附属北京安贞医院 ［摘要］要点　应激性心肌病极易被误诊为ＡＭＩ，特别在发病的初期，充分认识ＳＣＭ在临床工作中具有重要临床意义，应引起临床医生的高度重视。

［主诉］反复胸痛２周，加重１０小时。

［现病史］ ２周来无诱因、安静状态下反复出现胸痛憋气，向左背部放射，持续数分钟至１小时。

当天再次发作，１小时后缓解，为进一步诊治以ＡＣＳ收入院
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
作者：阴赪茜
作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院
引用本文格式：阴赪茜应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会[会议论文] 2013。

应激性心肌病15例误诊分析

应激性心肌病15例误诊分析

阳性 的味精做定量分析 ，味精 中亚硝酸盐浓度高达 １． ｋ ， ３ ｆ ｇ ４ ５０ ｌ ０ ｍ 容量瓶中定容备用。 ６ ． ２测定 吸 取 ４ ｍ 上 述定 溶 液 于 ５ ｍ 比 色管 中。另 吸 取 是现行国家标准 的 １０倍 ，对经 常购买商场 品牌 的袋中味精 ０ｌ ０ｌ ７ ＯＯ ｍｌ ０ ２ ｍｌ ０ ４ ｍｌ０．０ａ 、 ８ ｍｌ １Ｏ ｍｌ １５ ｍｌ ２ ０ ｍｌ 重复检验 ， ．０ 、 ．０ 、 ．０ 、 ６ ｒｌ０．０ 、 ．０ 、 ．０ 、 ．０ 、 亚硝酸盐未检 出。 ２５ｍ 亚 硝钠标 准溶液 （Ｉ ／１ ； ． ｌ ０ ５ ｇ ）分别 置于 ５ ｍ 带 塞 比色管 ￣ｍ ０ｌ 立 即通知新 民第 一人 民医院急诊室 ，采用美 兰一 维生素 中。于标准管和样 品管 中分别加入 ２ ｌ ．％对氨基苯磺酸溶 Ｃ 葡萄糖 特效治疗 。病人全部痊愈 。 ｍ ４ ０ 一 液， 混匀 ， 静置 ３ ５ ｉ ， ￣ ｍｎ后 加人 ｌ ．％盐 酸萘 乙二胺溶液 ， ｍｌ ２ Ｏ 这是一起 由亚硝酸盐所致 的食物 中毒 。该两户人家亚硝 加水至刻度 ， 混匀 ， 静置 １ｒｉ， ２ｍ 比色杯 ， ５ ｎ用 ｃ ａ 以零管调节零 酸盐大量存在 于新 买的私人 商贩的两袋 味精 中 ， 可能是私人 点， 于波长 ５８ ｍ处测定吸光度 ， ３ｍ 绘制标准 曲线 比较。同时做 商贩没有按照 国家标准开黑工厂导致味精 中亚硝酸盐严重超 标 ， 而导致食物 中毒 。通过这起亚硝酸盐食物 中毒事情 ， 从 反 试 剂 空 白。 ７亚硝酸盐含量的计算 映部分老百姓食品安全与法制观念淡漠 ，给不法商贩以可乘 亚硝酸盐 （ 以亚硝酸钠计 ） 的含量按 以下公式计算 ： 之机及生存空 间。呼吁相关执法部 门， 加强对百姓食 品安全和 法制教育 ， 加大打击不法商 贩的力度 ， 杜绝不法商贩给社 会居 ｘ 尊 ｏ ： ＿ 民造成的身心伤害现象的再次发生。 ｍＸ １ ００ ０

骨水泥毒性反应致孤立性右心应激性心肌病一例报道

骨水泥毒性反应致孤立性右心应激性心肌病一例报道

骨水泥毒性反应致孤立性右心应激性心肌病一例报道标签：骨水泥；右心应激心肌病1 病例资料患者，女性，84岁。

因右髋部外伤后疼痛、活动受限一天”，拟“右股骨颈骨折”入院。

既往有“布胶带”过敏史。

入院后经术前准备（术前常规检查无特殊异常），于“全麻”下行“右侧全髋关节置换术”。

8：35心电监护示BP 142/72 mmHg，HR 105次/min，SPO2 98%，8：40 麻醉诱导期间，血压无明显下降。

8：50测CVP 6 mmHg，ART140/80 mmHg。

9：30 开始手术，术中于安放股骨假体后患者血压骤降至最低30/15 mmHg，伴心率逐渐减慢至50次/min。

给予麻黄碱6 mg，肾上腺素2 mg分次静推，并肾上腺素0.04 ug/kg.min、去甲肾上腺素4 ug/min静脉泵入后，11：05患者血压渐升至110～120/50～60 mmHg、心率140次/min左右。

术中输液1100 ml、出血100 ml，11：40术毕。

术后转重症医学科救治。

入科阳性查体：BP87/49 mmHg（肾上腺素0.04 ug/kg.min、去甲肾上腺素4 ug/min）、心率120 bpm、意识清。

动脉血气分析：PH 7.367，PCO2 32.6 mmHg，氧分压357.5 mmHg，Lac 1.9 mmol/L。

心肌损伤标志物：CTNI 0.22 ng/ml，CK-MB 19 ng/ml，MYO743 ng/ml，NT Pro-BNP 354 pg/ml。

入科诊断：休克查因（分布性？过敏性？）；右股骨颈骨折。

入科经容量复苏、去甲肾上腺素20 ug/min加压等治疗后，患者监护：BP100/60 mmHg，HR 120次/min，SPO2 99%。

15：45 动脉血气分析：PH 7.365，PaO2 106 mmHg，P/F 270 mmHg，Lac 3.3 mmol/L。

入科后3 h入量1700 ml，尿量165 ml。

应激性心肌病一例报告

应激性心肌病一例报告

偿的结果 。本 例为典型的 ａ ｏ ｔ ｂ 心肌病 ，ｆ ｒｋ ～ｓ ｏ ｕ ｆ严重 的心理 Ｉ
啦 激 和 劳 累所 引 发 。发 病 后 ３ｄ 用 多 巴胺 使 病 情 更 形恶 化 Ｉ Ｊｌ Ｊ
和心尖部 ｝ 现矛盾悱 运动 ， 用 该药 和）【 受体阻滞剂 后 Ｊ Ｊ 停 Ｊ量Ｂ ｌ 病情 缓解 ， 由此推 测本 例 发病 ｆ能 是 ｌ 于交 感神经 刺激 过 ｌ 『 ｛ ｛
２ 讨 论
应激 性心 肌 病亦 称 ａ ｏ ｔ ｂ 心 肌病 、 心 性综 合 Ｆｋ —ｓ ｏ ｕ 伤
等 ，９ １ 首先 ｝ 日本 学 者报 道 ， 典 型 特 为 一 性 左 心 １９ 年 丰 １ 其 过 室 欠 协 （ ｙｙｅｇ ） 即 心 尖 部 表 现 为 低 动 力或 兀 动 力 ， ｄ ｓｎ ｒ ， ｙ 球 形 扩 张 ； 心 底 部 呈 高 动 力 ， 左 室 流 … 道 狭 窄 。 左 室 造 而 致
造 影示左 冠状 动脉均正 常 ， 见 ２ 。左 心窜造影示 心尖部 呈球 形改变 ， 前侧壁 、 面及心尖部运动均消失 ， 其 膈 但左室基 底段 运动却明 增 强 ， 致左室流 Ｊ道狭窄 ， ｎ ３ 。床旁超声
心 动 图 示 心 尖 【 腔 向左 心 室 收 缩 期 呈 “ ｒ Ｉ １ 萌芦 ” 样 彤 ， 即心 尖
变 和 运 动 消 失 是 由 于 心 肌 顿 抑 所 致 ， 底 部 运 动 增 强 系 代 Ｉ 心
高，
１ 。心肌酶 ： 磷酸肌酸激 酶（ Ｋ ７４ ８ＵＩ 磷 酸肌酸 Ｃ ） ６ ／ ，
激 酶 同 ｒ （ Ｋ Ｍ ６ ９５ＵＩ 肌 钙 蛋 Ｉ ０８ ｇ 脉 酶 Ｃ — Ｂ）３ ． ／ ， １ ． ／ 。冠 Ｉ Ｉ
ｌ ８ ｏ ６

应激性心肌病

应激性心肌病

病生学机制----动脉粥样斑块破裂
儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压 升高，可诱发罪犯血管上的斑块破裂，继发血 栓形成，随后血栓自溶，早期即出现血管再通， 但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放
斑块形成及破裂
病生学机制----雌激素水平减低
在14项关于应激性心肌病的研究中，绝经期妇女占 88.85％，平均年龄58～77岁。在动物研究中发现由应 激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍。雌激素通 过抑制交感神经活性导致微血管功能不良，此外，雌激 素还可以降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成，影响 微血管的反应能力。雌激素水平下降使绝经期妇女的心 脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强，从而产生一系列儿茶 酚胺介导的心肌毒性作用，但也有学者反对这种说法。 总之，雌激素水平下降在应激性心肌病的发病中起着重 要作用，可能是发病的环节之一
实验室检查----心电图特征
实验室检查----心电图特征
后期心电图改变：
实验室检查----超声心动图检查
有10项研究显示，大部分患者有明显的左室功能减低， 室壁运动障碍，左室射血分数(LVEF)值为20％～49％。 但数天至数周后，所有患者左室功能均有明显改善， LVEF值升至60％～76％。Wittstein等研究发现：发病 早期(住院第1天)，左室平 均LVEF为20％(15％～30％)， 常表现为基底部收缩功能良好，心室中部中至重度受损， 心尖部运动消失或呈现反向运动。在住院的第3～7天， 左室射血分数逐渐恢复，住院第4天时，平均恢复至45 ％，心尖部运动明显恢复但仍然较弱。发病21d后， LVEF恢复至60％，室壁运动恢复至正常
实验室检查----心脏标志物测定
大部分患者有肌钙蛋白和CK-MB的升高， 分别占86.2％和73.9％，但通常仅为轻度 升高。Wittstein等在研究发现：肌钙蛋白I 峰值水平只是中度升高(平均0· 1 8 ng／ml， 正常值<0.06 ng／m1)，有2例患者无肌钙 蛋白I增高；肌酸激酶峰值133 U／L(正常 值<170 U／L)；肌酸激酶同工酶M B平均 值10ng／ml(正常值<7ng／m1)

应激性心肌病

应激性心肌病

出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨
感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症 状
4.辅助检查
心电图特点
急性期多数患者心电图出现胸前导联ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理 性Q波，恢复期常有T波倒置 ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数 月后心电图可完全恢复正常
作用 ➤发病过程中有大量儿茶酚胺释放，因此应避免使用儿茶酚胺类药物和β受体激 动剂 ➤避免使用硝酸酯类药物 ➤可根据经验使用利尿剂 ➤严重血流动力学障碍：可使用机械循环辅助装置
总结
➤几乎都为女性，应激发病
➤冠脉通畅，血流TIMI III级
➤心尖部呈室壁瘤样膨出，运动消失或矛盾运动 ∞心功能损伤重，表现为泵衰竭
3．雌激素水平athy在绝经后女性中发 病率增高的基础。 ➤血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变。
解剖变异
目前公认的是三种常见的和几种罕见的解剖变异
诊断标准
新的诊断标准有7项内容，包括解剖学特征、心电图改变、心脏生物标志物以及心肌功能障 碍的可逆性
∞心肌酶仅轻中度升高，与大面积急性心梗不符
∞急性期可死于泵衰竭 ➤存活者心室扩张能回缩，节段和整体收缩功能恢复
➤恢复时间为1-4周，多数为2周
➤血浆儿茶酚胺水平比大面积急性心梗高（3倍） ➤预后比大面积急性心梗好
ICU中的应激性心肌病
Belcourr等报道了31例因癫痫持续状态入住ICU的患者，其中18例患者出现了应 激性心肌病，发病率高达56%。另一个观察性研究显示，1314例入住ICU的重症 患者中20例并发应激性心肌病，发病率为1.5%。日本联合数据库就3719例诊断 为应激性心肌病的患者进行研究分析证实，慢性疾病（如：慢性肺部疾病、消化 系统溃疡、甲状腺功能亢进、风湿病、精神疾病）、急性内科疾病（例如，脓毒

应激性心肌病病例讨论


运动异常位于较 大 范 围心尖 部心 肌 ， 且这 种异 常是 可 逆 并 的， 因此可能会存在 冠脉微 循环 异常 。Ｋ ｍ ｕ ｅ等 研 究发现 根据患者 出现低 血压休 克 ， 心电 图显 示 存在冠 脉微循环紊 乱 。Ｙ ｓｉａ等 利用 铊 一 ０ 单 电子计 ｏｈｄ ２１ 算 机断层扫描 和 １Ｆ氟脱 氧葡 萄糖心 肌正 电子发射 断层摄 ８ 影， 也发现应激性心肌病患者存在冠脉冠状 受损和严重 的心 肌代谢 异常 。Ｅｅｂ ｒ ｌ ｅ 等 证 明该病 患者存 在一定 比例 的微 ｓ
认为 ， 明显升高
而 ， 非所 有 该 病 患 者 都 能 发 现 儿 茶 酚 胺 水 平 增 高 … 并 。既
仍无统一的诊 断标 准 ， 目前通 常采 用 ２０ ０ ４年 ＭａｏＣｉｉ ｙ ｌ ｃ ｎ 提 出的诊断标准 ： １ 短暂 的左 室壁 中段 运动障 碍或机能 减 （） 退， 伴或不伴心尖部 参与 ， 局部 室壁运 动异 常范 围超 过单 只 冠脉血管支配区域 ， 经常 由应激性 因素诱发 ；２ 无冠脉完 全 （）
非 是应 激性 心肌 病 的病 因 。 ２ １３ ２ 冠 脉 微 血 管损 伤 因 为 应 激 性 心 肌 病 患 者 左 室 壁 ．．
２ 讨
论
２ １ ０ —１ 我 院 心 内科 组 织 病 例讨 论 ， 会 医 生 就 以 ０ ２— １ １ 参
下 问题展开讨论 。
２ １ 讨 论 要 点 ．
血 管 功 能 异 常并 且 发 现 微 血 管 异 常 严 重 程 度 与 心 肌 细 胞 坏
２ １ １ 临床诊 断 ．．
类似急性心肌梗死样改变 ， 给予对症处理 后临床症状及 心脏 功能迅速 改善 ， 结合冠 脉 ６ ４排 Ｃ Ａ检查 结果 ， Ｔ 考虑诊断 ： 应

急性阑尾炎术后并发应激性心肌病一例


显的 心 电图及心 肌酶 学 演 变， 却 同样 可 以 导致 严 但 重的左 室收缩 功能 障 碍 ， 更重 要 的 是它 仅 仅是 一种 心肌 顿抑 ， 部分可 以在短 期 内完 全恢复 ， 大 这种疾 病
０ ０ ） １０ ０ ５
患者 ， 男性 ， ７岁， ２月 ８日 １ ３ 于 ３时 无 明显 诱 因发 作转 移 性 右 下 腹 疼 痛 ， 出 汗 、 心 ， 呕 吐 。 伴 恶 未 １ ：０就诊 当地二级 医院 ， 急性 阑尾 炎” ５３ 以“ 收住 院 。 病 程 中患 者精 神差 ， 食 欠佳 ， 饮 便稀 ， 便正 常 。既 小 往 否 认 高血 压、 心病 、 尿病 病 史 。无 药 物 过 敏 冠 糖 史。入 院 查 体 ： ７ ５ ， ０次／ ｎ Ｒ ２ Ｔ ３ ．℃ Ｐ ９ ｍｉ， ｔ次／ ｍｉ， Ｐ １ ０ ６ ｎ Ｂ １／ ０ｍｍＨｇ 。患者 神清 ， 突 眼， 膜 不 无 巩 黄 ， 软 ， 静脉 无充盈 ， 颈反流 征（ ， 颈 颈 肝 ～） 甲状腺 无 肿大 ， 闻及 血管 杂 音， 未 双肺 呼 吸音 清 晰 ， 双肺 未 闻 及干湿 口 音 ， 界不 大 ， ０次／ ｎ 律 齐 ， 杂 罗 心 ＨＲ ９ ｍｉ， 无 音 ， 肌 紧张 ， 腹 右下腹 有压 痛反跳痛 ， 肝脾肋 下未及 ， 肠 鸣音正常 ， 双下肢 不肿 。生理反射 存在 ， 理反 射 病 未 引出。上腹部 Ｂ超示 肝 胆脾胰 腺 双 肾未 见 异常 。 心 电图示窦性 心 律 ， 正常 范 围 。入院 后 给 予急 诊 手 术治疗 ， 术后 于 ２ ２时 许 出现 持续 胸骨 后 憋 痛， 用 应 杜冷丁 可减轻 ， 但复发 加重 ， 电图（ ｃ 示窦性 心 心 Ｅ Ｇ） 动过缓 ，ｖ１ ～Ｖ３Ｓ 段 抬高 ０ １ Ｔ ． ～０ ２ ｍＶ。 心 脏 ． 超声提 示各心腔 结 构 正常 ， 间 隔、 心 室 前壁 、 室 左 心 尖部运 动减低且 不协 调， 血分 数 （ Ｆ ４ ％。故 转 射 Ｅ ）５ 院， ２ １ ０急救 中心初 诊为冠 心病 、 急性 前 间壁 心肌 梗 死。予静滴 硝酸 甘 油对 症 支持 治疗 ， 诊 我 院心 内 转 科予抗 血小板 （ 拜阿 司 匹林 片 、 波立 维 片 ） 抗 凝 （ ， 低 分子肝 素钙 ） 他汀类调 脂 ， ， 扩冠 对症支持 治疗 ， 患者 病情 稳 定， ４ ｎ后 胸痛缓解 ， 约 ０ｍｉ 此后 未再诉 胸 闷 、 晌痛不适 。辅助 检查 ： 病 １ 发 ６ｈ肌 酸激 酶 （ Ｋ） ５ Ｃ ７１ ｕ ｌ及 ｃ 同工酶（ Ｋ—ＭＢ ４ ｇ ｍｌ肌 钙 蛋 白 Ｔ ／ Ｋ ｃ ）２ｎ ／ ， （Ｔ Ｔ） 常 ，４ｈＣ １ ／ Ｃ ｃｎ ２ Ｋ ８ ６ｕ Ｉ Ｋ—ＭＢ３ ｇ ｍｌ ， ２ｎ ／ ， ｃ Ｔ正 常 ， ２ｈ Ｃ ５ ． ／ ． Ｋ—ＭＢ １ ． Ｔｎ ３ Ｋ １０ ７ ９ ｕ ｉ Ｃ ７２ ｎ／ ｌ ｇ ｍ 。２月 ２ ２日复 查 心脏超声 示各 心腔 结构 及 室 壁运 动 正常 。于 ２月 ２ ４日行冠脉 造 影术 ， 果 示 ： 结 左 冠脉主干 、 左前 降 支 、 回旋 支无 明 显狭 窄 ， 冠 左 右

应激性心肌病例


急诊ECG
疑问： 受累面积如此广泛的急性心肌梗死，为什么：
5日来没有形成病理性Q波？ cTnI-I仅是轻度升高？ 心功能未受影响？ 除绝经外并无其他心血管病危险因素？
追问病史： 5天前，患者儿子因急性重症心肌炎猝死，之后患者 出现前述一系列症状。
文献报道： 剧烈严重精神或躯体应激下可出现应激性心肌病，心 电图可“心梗”样改变，心肌坏死标记物为亦可升高。
检查----心脏标志物测定
大部分有肌钙蛋白和CK-MB的升高，分别占86.2％和73.9％， 但通常仅为轻度升高。
检查----冠脉造影
大多数冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变，80.6％的 患者冠状动脉正常，其他患者仅仅显示轻度的冠状动脉狭窄 <50％。
β阻滞剂
ACEI
阿司匹林
治疗
硝酸盐
应激性心肌病例
case
女患，58岁。 入院前5天开始频繁出现出现阵发性呼吸困难伴胸背
憋痛，状发作与活动无关，每次发作后持续数小时 方缓解，严重时出现过晕厥2次，家人掐人中后意识 恢复。后送至当地县医院，做心电图显示广泛前壁导 联ST段呈损伤样改变，考虑“急性广泛前壁心肌梗死 不除外”转入我院。
多数患者冠状动脉无严重病变，绝经期妇女多见，一般预 后良好，几天或几周内左室功能改善，在几个月内恢复正 常。住院死亡率1.1％～3.2％，有严重心力衰竭、肺水肿、 心源性休克者为高危患者。应激性心肌病复发率小于1％。 大部分预后良好。
发病机制尚不清楚，认为主要是应激所导致的交感神 经活性增强引起大量儿茶酚胺的快速释放，造成心肌 毒性、多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍。 但应激性心肌病所导致的室壁运动障碍与冠状动脉的 血供范围并不一致。
肝素

应激性心肌病1例报告

应激性心肌病1例报告患者男性，31岁，已婚，工人，石家庄市人，汉族，主因亲友病故情绪过度悲伤后，头晕胸闷、心悸、身体乏力1w，于2013年12月28日就诊。

经检查心脏扩大，心衰住入心内科。

自病以来无心前区病痛，无头痛、头晕活动障碍，亦发热咽痛和关节病史。

食欲可，无恶心呕吐，大小便正常。

既往无高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、肿瘤、哮喘史。

一直从事体力劳动。

个人史：吸烟20支/d、饮白酒2～3两/d。

家族中其母高血压史、无心肌病等遗传史。

查体：身高1.71m、体重87Kg、腰围102cm，BMI：29.79、血压130/90mmHg。

神清合作，自动体位。

问话回答正确。

五官端正、咽（-）。

颈动脉无怒张，甲状腺可触及，未闻到血管杂音，颈软，胸廓无畸形，心尖搏动左侧第六肋间锁骨中心外1cm，心音低钝，可闻及S4，心率100次/min，P2>A2。

二肺（-）腹平软，肝脾未触及，下肢轻度水肿。

入院后实验室检查：血红蛋白174.00g/L（正常值130～175g/L）、白细胞9.29×109/L（正常值3.5～9.5×109/L）、中性粒细胞67.2%、淋巴细胞23.6%、血小板计数247×109/L（正常值125～350×109/L）、尿蛋白（-）、尿糖（-）。

心肌酶：谷丙转氨酶86U/L（正常值1～40U/L）、谷草转氨酶83 IU/L （正常值2～40U/L）、肌酸激酶68U/L（正常值26～132U/L）、肌酸激酶同工酶23.3 U/L（正常0～25 U/L）、乳酸脱氢酶213 U/L（正常109～245 U/L）、乳酸脱氢酶同工酶22.0 U/L（正常15～65U/L）。

凝血酶原时间11.5秒（正常10～14s）、凝血酶原国际标准化比率0.98（正常0.83～1.3）、纤维蛋白原含量3.89g/L（正常2～4g/L）、凝血酶凝结时间18.5s（正常14～21s）、血糖5.81mmol/L（正常3.9～6.1mmol/L）、总胆固醇6.41mmol/L（正常2.80～5.70mmol/L）、低密度脂蛋白 5.06mmol/L（正常 1.68～4.53mmol/L）、甘油三酯 2.24（正常0.56～1.70mmol/L）、高密度脂蛋白0.90mmol/L（正常0.78～1.55mmol/L）尿酸653.0umol/l（正常155～428umol/L）、肌酐107umol/L（正常53～132umol/L）、尿素5.97mmol/L（正常2.5～7.1mmol/L）。

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Ｓｅｎｔｉ
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［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｒｉｔｉｃａｌ
参考文献
１
人７—３４倍、急性心肌梗死的２—３倍，但目前交感
神经激活和心肌顿抑间的确切关系尚未明确，也许 升高的儿茶酚胺水平仅仅是一种伴随现象或者是患 者对严重应激的反应，而并非是其根本病因。 我们对该病例进行分析讨论，以期提高医务人 员的认识水平。目前，有关本病的报道多是在严重 的心理应激下，而在重症医学领域的报道甚少。但 危重症患者恰恰又是最经常处于严重的应激状态， 据此，推断该病的发病率可能比我们预想的要高，可 能有相当一部分患者被归为了急性冠脉综合征而被 忽略。此种疾病与心肌梗死等所致的不可逆的心肌 坏死截然不同，它是可逆性疾病，大部分患者的心功 能可在短期（２周左右）完全恢复。故我们应对其有 充分的认识，合理支持治疗，帮助患者度过危险期。
重的左室收缩功能障碍。如图１所示，心肌酶的异
常以ＣＫ为主，高峰出现在５４ ｈ；ｃＫ—ＭＢ尽管也有 升高，但始终未超过ＣＫ的３％，且峰值出现在第６ 小时，肌钙蛋白Ｉ的峰值出现在第３０小时，这些酶 学的改变不同于ＡＣＳ。那么是什么原因导致了患者 严重的左室收缩功能障碍，而叉能在短期内戏剧性 的恢复呢？ 我们查找相关报道认为，该患者的病程演变符 合“应激性心肌病”，此种疾病与急性心肌梗死不 同，它不表现出明显的心电图及心肌酶学演变，但却
ｉｌｌｎｅｓｓ；Ｓｈｏｃｋ；Ｓｔｒｅｓｓ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ
我科于２００７年初收治了１例患者，在治疗过程 中出现了与我们以往治疗该类疾病经验截然不同的 情况，现将该病例的诊治过程报道如下。 １病例介绍 患者，女性，６４岁，因突发意识障碍４ ｈ来院。 头颅ＣＴ示：蛛网膜下腔出血，脑血管造影提示：椎 动脉顶部动脉瘤。行栓塞、止血术后收入ＩＣＵ。既 往病史：高血压７年，药物控制血压在１３０—１４０／
１２。４
３６艚６０
７２
８４时间（ｈ）
同样可以导致严重的左室收缩功能障碍，更重要的 是它仅仅是一种心肌顿抑，大部分可以在短期内完
全恢复，这种疾病被命名为“应激性心肌病”川。 １ ｛置＝占ｕ
舒∞姑∞∞∞话加５０
关于这一名词最早的报道是在１９９１年，Ｄｏｔｅ 等”３认为，心理或躯体应激状态可以诱发一过性左 室功能不全，严重者可导致急性肺水肿、致死性心 律失常或猝死。左心室造影及心脏超声呈现一种特 殊的心肌运动，主要表现为心尖和前壁下段运动减 弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，此为其特 征性改变。目前，研究认为可能与心肌不同都位对 交感神经刺激的敏感性存在差异有关ｏ ｏ。此后有 报道Ｈ称之为ｔａｋｏｔｓｕｂｏ心肌病。近两年来，关于严
Ａ ５４２
２［文献标识码］Ａ［文章编号】１００２—１９４９（２００７）０９—０７９６—０３
Ｓｉｌｌ
ｃａ∞ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｓｔｒｅｓｓ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ
Ｙａｈ，Ｌ，ＵＤａ—ｗｅｉ．Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｃｏｌｌｅｇｅ，８ｅｉｊｉｎｇ
Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｃｈｉ－ １００７３０．Ｃｈｉｎａ
也不支持低血容量性休克，为进一步寻找原因，立即
进行了床旁心脏超声检查提示，左室运动弥漫性减 低，仅基底部尚有收缩运动，射血分数仅有１５％一 １８％，来见瓣膜异常及心包积液。 我们立即针对心源性因素，加用了多巴酚丁胺 １０“ｇ・ｋｇ一・ｒａｉｎ～，同时紧急放置了心脏漂浮导 管。血流动力学监测数据示：ＨＲ １２５次／ｍｉｎ，ＡＢＰ
Ｔ波倒置可持续数周，甚至心室收缩运动恢复后。 但部分患者心电图可以正常。 我们这例患者尽管没有进行冠状动脉造影检 查，但其他特点均与上述相符，尤其是心功能的可逆 性改变更加支持该诊断。 认识本病的重要意义在于：尽管该病起病凶险． 但早期足够的认识、强有力的支持治疗，它是可以完 全恢复的。目前认为，该病的治疗除了与充血性心 力衰竭相似的利尿、扩血管外，当出现严重的血流动 力学异常时，就发病机制而言，应避免大量使用儿茶 酚胺类药物（园该病可能与儿茶酚胺大量释放有 关），当应用血管活性药物难以维持循环时，应积极 使用机械性辅助装胃（如主动脉内球囊反搏），帮助 患者度过心肌顿抑期：绗心脏功能的恢复提供宝贵 的时间。 ４结论及展望 在重症医学领域，我们应提高对应激性心肌病 的认识，早期诊断、积极干预，以及借助机械性辅助 装置纠正严重的血流动力学异常，可以获得良好的 预后。同时，针对发病机制的深入研究．将有助于减 少甚至阻断严重应激时心脏意外事件的发生。另 外，我们需要进一步研究在针对各种休克的治疗中， 外源性给予大量儿茶酚胺类药物对心功能的影响， 这将促进我们对休克治疗的全新理念的形成。
９０／５０—６５
Ｉｌｌｌｌｌ
ｍｍ Ｈｇ．
Ｈｇ。否认冠心病等病史。入院查体：
１００／６０
ＧＣＳ评分４分，双瞳孔等大等圆，对光反射弱，双侧 病理征阴性。呼吸机辅助呼吸。ＢＰ
Ｈｇ，ＨＲ
１１１１１１
１２５次／ｒａｉｎ，律齐。人院血气分析：ｐＨ ７．３ｌ，
Ｈｇ，ＢＥ－８ ｍｍｏｌ／Ｌ；心
Ｕ／Ｌ．ＣＫ—ＭＢ １４．６ ２２３
－７９６・
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应激性心肌病１例分析
石岩．刘大为
作者单位：１００７３０，中国医学科学院北京协和医院加强医疗科 作者简介：石岩（１９７４一），女，主治医师，从事医院感染控制厦感染性休克的研究。 通讯作者；刘太为（１９４８一）．男．敷授，博士生导师，从事严重感染及器官功能支持的研究。
［摘要】
休克在重症患者中是很常见的，以往认为心源性休克多源白于急性冠状动脉事件，
同时，感染性休克患者也可合并心肌抑顿，导致心源性休克。上述两种情况一旦出现，往往预后不 良，但２００７年初我们收治了１例心源性休克的患者，并不是由于急性心肌梗死或严重感染等情况 所致，更富有戏剧性的是经过支持治疗，该患者的心脏功能在短期内完全恢复。经过文献回顾我们 认为，患者应考虑台并了应激性心肌病，该疾病在重症医学领域少有报道，但由于此类患者的心脏 功能经过积极干预可在短期内痊愈．此点不同于其他原因引起的心源性休克，故我们应提高对应澈 性心肌病的认识，早期诊断、积极干预，争取患者的良好预后。 ［关键词】危重病；体克；应激性心肌病 ［中图分类号］Ｒ
Ｉｌｇｓｅ
Ａｃｏｄｅｍｙ ｏｆＭｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ａｎｄ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｓｈｏｃｋ
ｇｅｎｉｅ ｓｈｏｃｋ ｄｅｒｉｖｅｄ ｆｒｏｍ
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ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｉｌｌｎｅｓｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｐｅｏｐｌｅ ｕｓｕａｌｌｙ ｃｏｎｓｉｄｅｒ ｔｈａｔ ｃａｒｄｉｏ－
开始出现顽固性休克，血压不能维持，用中枢及容量
因素均不能解释。唯一的异常是心肌酶轻度升高， 但这些在危重患者中极为常见，可以用脑出血及低 灌注解释，同时心电图检查也不支持心肌梗死。所 以，我们很难推断休克是由于严重的心功毹异常所 致。但随后的心脏超声及心脏漂浮导管检查对诊断 和治疗起了决定性的作用．我们开始转向以心功能 支持为主。更富有戏剧性的是；在支持治疗十余天 后血管活性药物减量，复查心脏超声提示：心肌收缩 功能几乎完全恢复正常。 该患者病程中出现的突发且严重的心脏功能改 变，以及其最终的改善是我们始料未及的。这与我 们临床常见的危重病合并的心肌损伤不同，后者常 表现为心肌酶学异常，并伴有心电图的动态演变，常 被划入急性冠脉综合征（ＡＣＳ）的诊断范畴，当这种 病变影响到血流动力学时多因合并了较大范围的心 肌梗死。而该患者尽管有心肌酶及心电图的轻微异 常，但却不符合ＡＣＳ的演变规律，更不足以解释严
ｌｌｏｒ ｓｅｖｅｒｅ
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ｔｈｙ．Ｆｅｗ ｃ∞ｅ８ｗｉｔｈ ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｗｅｒｅ ｒｅｐｏｒｔｅｄ．Ｔｈｅ ｈｅａｒｔ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｒｅｃｏ＇ｑｅｒ￥ｗｉｔｈｉｎ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｆｒｏｍ ｗｈａｔ ｉｓ
大量用至２０雌・ｋｇ～・ｒａｉｎ～，去甲肾上腺素０．４
斗ｇ・ｋｇ～・ｒａｉｎ～，各项血流动力学监测数据基本 满意，ｃＩ维持在３．０—３．５，各器官灌注情况逐渐改 善，未出现任何脏器功能衰竭。 支持治疗１周后，多巴酚丁胺逐渐减量，至第
１１天复查心脏超声。较前出现了戏剧性的改变：左
室运动功能明显改善，射血分数升至６４％，仅室间 隔运动略减弱。病程中心电图的演变主要为胸前导 联的Ｔ波改变。发病３０ ｈ出现Ｖ：、Ｖ，导联Ｔ渡双 向，至第６天逐渐恢复。心肌酶谱的演变如图１ 所示。
ｓｔｕｎ
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１２７／６６ ｍｉｌｌ Ｈｇ．ＣＩ ２．６０．ＰＡＰ ４１／２３ ｍｍ Ｈｇ，ＰＡＷＰ ２２ ｍｉｌｌ Ｈｇ，ＣＶＰ １５ ｍｍ ｌ－ｌｇ，ＳＶＲＩ ２７００，ＰＶＲＩ １９３