家长或监护人同意书

学生出国（境）交流家长/监护人知情同意书
本人清楚项目相关要求与注意事项，同意子/女(姓名)于________年___月___日至________年___月___日赴(国家/地区)参加（项目名称）_________________________________________，并保证如下：
1、保证承担其出国（境）交流所需的一切费用，以及可能因自然灾害、疫情、当地治安等外部事件造成的任何损失。

如获得学校推荐资格或已被录取，除非不可抗力因素外，保证其不随意退出此项目；
2、保证其在国（境）外不从事有害国家利益与安全的任何活动；遵守集美大学和国（境）外项目单位的规章要求；遵守所在国家或地区的法律法规；尊重所在国家或地区的民情风俗，与当地人民友好往来；
3、保证其将或已购买涵盖在外期间的旅行保险，含医疗、意外保险等；期间如突发疾病、意外伤害或其他，将按照有关医疗保险制度处理，学校不承担补偿责任和其他连带责任；
4、保证其将严格遵守项目计划安排，如期回国（境）。

若其擅自改变交流计划安排，如延期、滞留等所造成的一切损失与后果均由学生本人和家长承担。

学生家长（签名）：与学生关系：
日期：年月日
家长联系方式：
家长联系地址：
学生声明：上述家长/监护人签名属实、有效。

申请学生签名：日期：年月日。

休学家长同意书
尊敬的校方/学校管理员/教师：
我，家长姓名（或者家长签名），是学生姓名（或者学生签名）的法定监护人，特此书面同意学生休学的申请。

休学开始日期：
休学结束日期：
我理解并同意以下事项：
1. 休学期间，学生将不参加任何学校活动和课程，并不属于学校的在籍学生。

2. 学生在休学期间将不享受任何学校资源和权益，包括但不限于图书馆使用、体育设施使用等。

3. 在学生休学期间，学校将不承担学生的教育职责和监护责任，学生的安全和责任将由我家长全权负责。

4. 学生休学期满后，将按照学校规定的程序重新进行入学申请，并且学生重新入学需经过学校审批。

本人（或者家长签名）理解并同意上述条款，并自愿接受相关责任。

感谢学校的支持与理解。

家长姓名和签名：
日期：。

少年反颌矫正同意书
尊敬的家长（或监护人）：
您好！根据孩子在我们诊所进行的检查和诊断结果，我们建议进行少年反颌矫正治疗。

在此，我们制定了一份同意书，详细说明了治疗过程、风险和效果。

请您在完全理解并同意以下内容后，在下方签字确认。

治疗过程：
1. 矫正器佩戴：孩子将佩戴牙套或其他矫正器，根据具体情况可能需要定期进行调整和修复。

2. 定期检查和随访：我们将根据治疗进展，约定孩子的定期检查和随访时间，以确保矫正效果。

3. 牙齿保健：孩子需要进行良好的口腔卫生习惯的养成，如刷牙、使用牙线等，以确保治疗结果和牙齿健康。

治疗风险：
1. 不适感和口腔疼痛：在矫正器佩戴初期，孩子可能会感到一定的不适和口腔疼痛，但这是正常现象，会逐渐减轻。

2. 口腔溃疡：长期使用矫正器可能导致口腔溃疡，但大多数情况下可以通过口腔护理和矫正器的适配来减轻症状。

治疗效果：
1. 改善面部外观：少年反颌矫正治疗可以修复下颌过长或颏颌不齐的面部外观问题。

2. 改善咬合功能：治疗可以纠正牙齿不正，提高咬合功能和咀嚼效果。

3. 预防牙齿龋齿和牙周疾病：矫正后，牙齿对于清洁更容易，并且牙齿排列更加均匀，减少龋齿和牙周疾病的风险。

我已经详细阅读并理解了上述治疗过程、风险和效果，并同意孩子进行少年反颌矫正治疗。

我明白，治疗结果因人而异，可能需要持续时间较长，在治疗过程中还可能需要遵循额外的指导和注意事项。

家长（或监护人）签字：
日期：。

父母法定监护人同意书
父母法定监护人同意书
一、标题
本同意书为父母法定监护人对孩子相关事宜的同意声明。

二、正文
以下为父母双方及孩子的具体信息：
父母双方信息：
父亲姓名：母亲姓名：年龄：住址：联系方式：___
孩子信息：
孩子姓名：年龄：____住址：__学习成绩：
我们，父母双方，在此同意成为孩子的法定监护人，并愿意承担相应的责任和义务。

我们承诺：
1.同意孩子参加学校组织的活动，并对此表示支持；
2.同意孩子在学校的各项安排和决定，并遵守学校的相关规定；
3.同意承担孩子在校期间的学习费用、生活费用以及其他相关费用；
4.同意孩子在必要时接受学校或相关机构的辅导、咨询等支持；
5.同意孩子的学校有权向父母双方及时通告孩子的学习、生活情况及其他重
要事项。

三、尾部
以下为双方的签字和日期：
签字人：父亲____母亲____被签字人：孩子____（如有其他被签字人请在此处注明）
日期：____
此外，我们提供以下联系人和联系方式，以便学校或相关部门与我们取得联系：
联系人：____联系方式：____
四、注意事项
在撰写本同意书时，我们已确保内容的真实、客观，并尽可能使用通俗易懂的表达方式。

本同意书旨在明确父母双方对孩子的责任和义务，并尊重学校的各项决定。

如有任何疑问或需要进一步解释，请及时与学校或相关部门联系。

特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。

在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。

请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。

一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。

2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。

三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。

在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。

2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。

2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。

3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。

请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。

签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。

再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。

家长（监护人）同意书本人作为（学生姓名）的监护人，对 XXXXXXXX（深圳）有限公司（简称“XXXXX”）组织的活动，作出以下承诺：（一）作为家长（监护人），我们已清楚了解本次游学营活动的内容，知悉本次游学营活动具有一定的风险，我们同意（学生姓名）参加XXXXXX组织的自 2023 年5月27 日至 2023 年 5 月 27 日的 XXXXXXXX 活动，一切遵从学校和老师的安排。

（二）在游学营期间，（学生姓名）将严格按照游学老师/领队及活动安排进行参与，听从老师/领队的指挥，未获批准前不擅自行动、离队或滞留，不做任何违背带队老师/领队要求的合作行为。

若因违反条例造成人身安全和意外伤害，由我们承担全部责任。

（三）在游学营期间学生不得无故离开活动区域、营地及团队，造成严重后果，以致于领对或带队老师有义务告知家长并对学生予以惩戒。

（四）如学生在游学营期间产生身体不适或心理压力，需第一时间主动告知带队老师/领队，若因个人原因不与带队老师/领队合作，影响课程进展或导致个人课程无法正常进行时，在与家庭取得联系确认以后，我们同意星链航天安排学生提前离营，离营所涉及的费用均须家长（监护人）承担。

（五）如因学生个人行为引起自身或第三者的伤害，均与带队老师、营地以及第三方无关，我们将自负其责。

（六）我们同意并允许学生的照片与视频放在视频、宣传册以及其他正当途径进行宣传。

（七）我们明白并同意在游学营期间的行为或自身疾病引起人身、财产损失应当自行承担；由此给甲方或第三人造成损失的、公共设施损坏应当承担赔偿责任。

（八）我们同意带队老师/领队在游学营期间对学生进行教育管理，必要时带队老师/领队可对我们对孩子进行违纪处分。

（九）我们已悉知本次活动的安排和相关事项，同意配合星链航天安排，为学生参加游学营前做好充分准备。

学生将自行看管自己的随身物品，并承担因疏忽产生的遗失之责。

（十）我们明白游学教育是学生培养的重要组成部分，我们将正确引导学生参与本次课程，鼓励学生勇于克服困难，敢于攀登，积极参与到活动中去。

丙方岗位实习法定监护人(或家长)知情同意书模板
尊敬的家长：
您好！感谢您对您孩子的支持和关心。

在实习过程中，为了保障您孩子的权益和安全，我们需要您的法定监护人（或家长）知情同意。

本着对未成年实习生的保护与监督，特向您提供以下知情同意书模板，希望您能详细阅读并按照实际情况填写：
知情同意书模板
尊敬的家长：
我是（填写家长姓名），（填写家庭住址），（填写联系电话），作为（填写实习生姓名）的法定监护人，我已充分了解并同意（填写实习机构名称）将我的孩子作为实习生接纳并参与实习活动。

我承诺在实习期间，我将尽全力保障我的孩子能够按照学校和实习机构的要求参与实习活动，并遵守实习规定。

我将密切关注实习活动的进程，并及时与实习机构沟通，以确保实习过程的顺利进行。

同时，我也承诺在实习期间，我将为我的孩子提供必要的经济支持，包括但不限于交通、饮食、住宿等方面的费用。

我理解实习活动可能存在一定的风险，但我相信实习机构会为我的孩子提供安全、健康的实习环境，并采取必要的安全措施。

如遇特殊情况，我会与实习机构共同协商解决，并为我的孩子做好相应的安全防范。

最后，我再次确认，我已经详细阅读了实习机构的实习规定，并同意遵守相关规定。

如有违反实习规定的情况，我愿意承担相应的责任。

感谢您的理解和支持！
法定监护人（家长）签名：（签名）
日期：（签署日期）
祝愿您孩子的实习顺利成功！
谢谢！。

家长对学生心理治疗的确认和同意书尊敬的家长/法定监护人：此文件旨在确认您/您的孩子（以下简称“学生”）同意接受心理治疗，并明确治疗过程中双方的权益和义务。

请您仔细阅读本同意书，并在充分理解所有条款后签署。

一、治疗概述心理治疗旨在帮助学生识别、理解和克服心理障碍，促进其心理健康和情感福祉。

治疗过程可能包括个体治疗、家庭治疗、团体治疗或其它心理干预措施。

二、治疗师资质我们将指派具有专业资格和丰富经验的心理治疗师为学生提供服务。

治疗师将遵循专业伦理准则，尊重学生的隐私权和个人信息。

三、治疗目标和过程治疗的目标、计划和进度将由治疗师根据学生的具体情况制定。

我们将定期与您沟通学生的治疗进展，并在必要时调整治疗方案。

四、隐私和保密我们将严格遵守相关法律法规，保障学生的隐私权和个人信息安全。

除非涉及学生安全或法律要求，否则不会泄露学生的治疗信息。

五、家长/法定监护人的责任和义务1. 您需确保学生按时参加治疗，并遵守治疗师的指导和要求。

2. 您应对学生的治疗进展和结果负责，并在必要时积极参与家庭治疗或额外的心理干预。

3. 您应对学生的个人信息保密，并授权治疗师进行必要的记录和交流。

六、同意和授权请您仔细阅读本同意书，并在充分理解所有条款后签署。

签署后，您将授权治疗师为学生提供心理治疗，并同意按照本同意书约定的方式进行治疗。

家长/法定监护人签名：______________________日期：______________________---请注意，本同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

如有需要，请咨询专业律师或相关机构。

广西工业技师学院学生自主联系单位实习监护人知情同意书尊敬的学生家长（监护人）：您好！根据《职业学校学生实习管理规定》、《职业学校学生岗位实习三方协议》等要求，您的孩子参加岗位实习、签订《三方协议》，应取得家长（监护人）签字的知情同意书。

您的子女，是系专业班的学生，现将于年月日至年月日到自主联系的实习单位参加岗位实习，需要您了解并同意，具体内容如下：一、本次实习是依据《规定》《三方协议》等规章制度具体开展的，您的孩子享受《三方协议》中的权利，同时也需要遵守《三方协议》中的义务。

二、实习单位是您的子女自主联系的，请你认真对该单位的资质、诚信状况、管理水平、实习岗位性质和内容、工作时间、工作环境、生活环境以及健康保障、安全防护等进行了实地了解，确定该单位符合《职业学校学生实习管理规定》(教职成〔2021〕4号)文件的要求。

三、岗位实习是教学的一部分，您的孩子应按学校要求按时提交实习日志、实习报告、实习总结等，如有违反实习规定的行为，经查实，会影响其实习成绩。

四、您的孩子在实习期间须定期向班主任和实习指导教师汇报实习情况，接受班主任和实习指导教师等相关管理人员的指导和相关要求，并按进度完成学校规定的各项教学实习内容。

五、您的孩子在实习期间须严格遵守国家法律法规，以及学校和实习单位的各项规章制度。

六、您的孩子在实习期间须与班主任和实习指导教师保持通讯畅通，更换联系方式时应及时告知，否则一切后果自行承担。

监护人知情同意书回执单广西工业技师学院：我们已经充分知悉、理解并同意《三方协议》各项条款及上述知情同意书内容。

实习期间，我们将与学校保持密切联系，并及时掌握孩子的思想动态，督促孩子在实习期间遵守学校及实习单位的各项规章制度，保障自身安全，主动关注校方通知，并配合校方工作，协助本次实习活动顺利完成，承担安全责和后果。

签名（手印）：与学生关系：联系电话：日期：年月日。

学生参加心理疗法家长同意书本同意书是由学生的家长或法定监护人（以下简称“家长”）签署，同意学生参加心理疗法的文件。

一、背景学生姓名：[填写学生姓名]学生年级：[填写学生年级]学校名称：[填写学校名称]二、目的心理疗法是一种专业的辅助性服务，旨在帮助学生克服心理问题、提升心理健康水平，促进学业和个人发展。

本同意书旨在确保家长对学生参加心理疗法的知情权和同意权。

三、同意内容本人作为学生的家长，同意学生参加心理疗法，并同意以下事项：1. 接受心理疗法的目的：了解学生的心理问题、提供心理支持和指导、促进学生心理健康的发展。

2. 接受心理疗法的方式：心理疗将根据学生的具体情况选择适合的心理疗法方法，包括但不限于个体咨询、小组咨询等。

3. 学生的隐私保护：心理疗将严格遵守保密原则，确保学生的隐私不被泄露，除非法律法规要求或存在学生安全等特殊情况。

4. 家长的合作和支持：家长将积极配合学生参与心理疗法的安排，提供必要的支持和配合，及时与心理疗沟通学生的情况和进展。

5. 疗程和效果评估：心理疗将根据学生的情况和需求，制定适合的疗程安排，并及时评估疗效。

家长将积极配合并参与评估过程。

6. 紧急情况处理：如学生在心理疗法过程中出现紧急情况或需要协助处理其他问题，心理疗将与家长及时沟通，并采取适当的措施。

四、知情权和同意权本人已充分了解学生参加心理疗法的目的、方式、隐私保护、家长的合作和支持、疗程和效果评估以及紧急情况处理等内容。

在明确了解并考虑了相关信息后，本人同意学生参加心理疗法，并愿意履行相关责任和义务。

本同意书自签署之日起生效，并在学生终止心理疗法后失效。

学生家长（或法定监护人）签名：________________________ 日期：________________________学生姓名：________________________日期：________________________。