住院患者及知情同意书

住院患者自费康复治疗知情同意书
尊敬的患者：
欢迎您选择我们医院进行康复治疗。

在接受治疗前，请您阅读
并了解以下知情同意内容：
1. 治疗目的和方案：本次治疗旨在帮助您康复或改善病情。

具
体治疗方案将由医生根据您的具体情况制定，并可能包括物理疗法、职业疗法、语言训练等。

2. 自费治疗：根据您的选择，本次治疗属于自费项目，您需要
自行承担相关费用，包括治疗费用、药品费用、护理费用等。

请您
在治疗前确认并理解相关费用和支付方式。

3. 风险和效果：康复治疗是一项复杂的过程，可能会存在一定
的风险。

虽然我们会尽力确保治疗的安全和有效性，但不能保证治
疗一定能够达到预期效果。

具体风险和效果将由医生根据您的病情
进行详细解释。

4. 治疗期限和频次：治疗期限和频次将根据医生的建议和您的
需要确定。

在治疗期间，我们将与您保持密切沟通，并根据治疗效
果进行调整。

5. 参与治疗的权利和义务：作为患者，您有权拒绝或中止治疗。

同时，您也有义务按照医生的建议参与治疗，包括按时到院、配合
治疗等。

请您仔细阅读以上内容，并在治疗前签署此知情同意书，表示
您已经理解并同意接受自费康复治疗。

患者姓名：____________________
患者签名：____________________
签署日期：____________________
医生姓名：____________________
医生签名：____________________
签署日期：____________________。

HSY-YWK-A-105
住院患者约束保护知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：
监护人：
您好！
由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：
1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。

2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。

3．患者有严重自杀，自伤倾向者。

4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。

6．其他：
备注：
实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。

2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。

3．特殊治疗相应的风险。

患者监护人签字：
年月日。

患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。

该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。

只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。

一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。

在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。

二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。

具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。

在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。

三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。

虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。

如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。

四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。

如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。

只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。

五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。

请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。

最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。

如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。

患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。

你享、预防保健服务的权利。
2．享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3．你身体出现不适或需要帮助时，请通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。
5．医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房。
6．需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对你正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7．为配合治疗，住院期间医师会根据你的病情合理制定饮食，请你遵医嘱饮食。
8．遵从医嘱，积极配合治疗，按时出院。出院后建议你按照医师的康复指导进行活动、休息并且保证定期复诊。
4．需要离科特殊检查、手术等，医护人员和服务岗位人员将会护送前往。
5．你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。
6．可以要求复印法律规定范围内的病历资料。
7．我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。
8．我院规定，工作人员不得收受钱物，请你监督。
17．如果你被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对你采取相应的诊疗措施，可能会限制你的某些人身自由，请积极配合。
18．请你尊重医护人员的人格权、人身权。
19．请你不要泄露其他患者的病情和隐私。
仪井中心卫生院
2．向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。
3．请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，需要了解病情可向主管医师垂询。

住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。

2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。

3．患者有严重自杀，自伤偏向者。

4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。

6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。

2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。

3．特别治疗相应的风险。

患者监护人署名：
年月日。

姓名：诊断：住院号：电话：住院患者知情同意书一、住院须知为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里，使大家能正常休息、生活、治疗，早日康复，我院特制定如下规定，请住院患者按照如下规定执行。

1、作息时间：8:40查房；午餐11:30—12：00，晚餐5:00—6:00，午休1:30—2:30，晚上21：00 就寝，值班人员21:10开始查房，锁大门，夏季22：00熄灯，冬季20：00熄灯，要保持安静，勿喧哗。

2、起床后叠好被子，床头柜用品摆放整齐，床头柜允许放置物品包括：暖瓶、水杯，其它物品请患者妥当保存。

3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等，以免影响他人休息、治疗。

4、请将垃圾丢入垃圾篓内，勿到处乱扔，禁止吸烟、随地吐痰。

5、妥善保管自己的物品，如有贵重物品和现金，请提前存入药房和银行，一旦丢失本院概不负责。

6、住院患者如有事须外出，必须到护理部认真填写外出请假单，批准后方能外出。

7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗，请勿倒入洗脸池，以免堵塞，影响大家的正常使用。

8、保持被罩、床单清洁，避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上，以免影响再次使用，如发生此类情况，根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。

9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品，如有损坏照价赔偿。

10、不随便进入诊疗场所，不随便翻看病历及其它医疗记录。

11、为了您早日康复，请在住院期间服从医务人员的安排，配合医护人员的治疗及护理。

12、为了避免交叉感染，保证患者的治疗效果以及人身和财产安全，凡在我院住院的患者，均不得在外租房、过夜。

13、陪床人员如占床位，按住院费标准收床位费。

14、请勿在输液杆上悬挂物品，以免损坏后影响正常使用。

15、住院患者禁止携带老人与小孩，如携带老人与小孩在医院跌倒、摔伤、丢失等，均由此患者或其监护人自己负责，与医院无关。

16、除手机充电外，院内所有电器插座插口禁止使用，以免发生火灾等。

17、严禁携带有碍卫生、易引起火灾的物品和用具，如电褥子、电磁炉、电饭煲等；严禁在病房内做饭。

沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。

目前诊断为: 。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

1)突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。

3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。

4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。

2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命.3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。

4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。

5）其它不可预见的意外。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。

医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知.医护人员签名签名日期: 年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。

我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。

同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解，并承诺不追究医院责任.同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。

住院病人知情同意书尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。

为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。

一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。

您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。

床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。

二、作息时间1、起床06：00早餐07：00午餐11：30午休12：00晚餐17：30熄灯22：00请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。

2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。

留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。

如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。

三、陪护制度：1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。

陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。

2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。

4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。

如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。

四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。

2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

3、疫情期间，谢绝探视。

五、病房管理制度：1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。

向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。

住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

住院患者病情评估知情同意书
患者姓名：年龄：入院诊断：
主诉：
医生对患者病情评估：
患者住院期间，必须有陪人陪护。

住院期间留陪人重要性：人在生病期间身体虚弱，情感脆弱，有人陪护不仅照料了生活，也给患者带来情感满足、生活方便和安全感；医护人员有限，工作量大，有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务，有陪人能利于患者病情的观察，出现不舒服能更早发现和解决；有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全，使患者早日康复。

现根据患者病情评估将有关事项向您说明，请您仔细阅读并签字和配合：。

住院患者自费检查项目知情同意书
背景
本知情同意书适用于住院患者自愿选择进行自费检查项目的情况。

在进行自费检查项目前，我们需要确保患者充分了解相关事项，并在知情同意的基础上进行检查。

目的
本知情同意书旨在明确以下内容：
- 自费检查项目的目的和过程；
- 可能的风险和不良事件；
- 患者对自费检查项目的知情同意。

自费检查项目
1. 自费检查项目的目的是（请在此处填写自费检查项目的目的）。

2. 自费检查项目的过程包括（请在此处填写自费检查项目的具体过程）。

风险和不良事件
在进行自费检查项目时，存在以下可能的风险和不良事件：
- 假阳性或假阴性结果；
- 不适或不适合的检查过程；
- 对患者健康可能造成的不利影响。

知情同意
1. 我已充分了解自费检查项目的目的和过程，并已向医生提出了相关问题。

2. 我已了解自费检查项目可能存在的风险和不良事件。

3. 我同意自愿接受自费检查项目，并愿意承担相关费用。

4. 我知道我有权随时撤回并不再继续进行自费检查项目。

签署
请在下方签署您的姓名、日期和联系方式：
患者姓名：__________________
日期：__________________
联系方式：__________________
请注意：该知情同意书将作为自费检查项目的必要文件，您的签署表示您已充分理解并同意接受相关检查项目。

如有任何疑问或需要进一步解释，请与我们进行详细讨论。

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

患者知情同意书
患者知情同意书（一）
患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：
疾病诊断：穿刺部位：
穿刺置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。

一、优点：
1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。

2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。

3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。

4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。

5、是重要输液途径之一。

二、并发症：
1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。

2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。

3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。

4、误伤动脉、神经。

5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。

6、其他难以预料的意外情况。

患者知情选择：
我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行PICC 穿刺。

我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。

我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。

负责医师（签名）：年月日
患者或家属（受托人）签字：年月日
与患者关系：
家属通讯地址：。

1
在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： 1、当您有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时。 2、当您有可能实施伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险时。 3、如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制
能力受损时。 通讯与会客
您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗 时，该权利可能暂时性受到限制。
。医院工作人员（姓
名）
已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。
我已知晓并理解此知情同意书全部内容，我同意在北京大学第六医院接受自愿住院治疗。其
他未尽事宜，将与医院继续沟通。
患者本人签名：
日期：
年
月日
患者（年龄＜18 岁）监护人签名：
日期：
年
月日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。其他未尽事宜，
您的病情稳定，医生认为符合出院标准时，请您及时办理出院手续。 如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者监护人仍然要求出院，医生将告知患者及监护 人不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或监护人应当签字 确认后出院。 如果您罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，应尽快办理出院到其他综合或者专 科医院治疗。 如果您没有正当理由拒绝出院，医院保留依法对您提起诉讼的权利。
约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方
在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相 关配套文件的规定，可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的监护 人。 出院

患者病情知情同意书
姓名：性别：科别：床号：住院号：
尊敬的患者：
患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作,一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话.
一、诊断：
二、可能出现的并发症和合并症:
三、治疗方案及可能出现的不良后果：
四、必须的检查项目(主要指大金额及特殊检查）：
五、病情可能的转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡
六、需患者及家属配合的内容：
1。

积极配合医生治疗;
2。

住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：签字时间：年月日
患者或委托代理人陈述：
医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。

患者签字：签字时间：年月日
特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字:
签字: 签字时间: 年月日
与患者关系：。

住院患者自费手术费用知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了保障您的知情权，同时确保手术费用的透明度和合
法性，请您在手术前仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本
知情同意书。

手术项目：____________（填写具体手术项目）
手术费用：____________（填写手术费用金额）
操作医生：____________（填写主刀医生姓名）
术前检查：在同意接受手术前，您已经完成了必要的术前检查，并获得了医生的专业建议。

自费手术费用说明：本次手术是一项自费手术，意味着医保或
其他保险机构不会承担手术费用，您需要自行承担全部费用。

知情同意内容：
1. 我已详细了解并知晓本次手术的目的、风险、可能的并发症以及预期效果。

2. 我已被医生充分告知手术费用的金额和支付方式，并对此不抱有异议。

3. 我同意在手术前支付全部手术费用，并在需要时提供相关支付凭证。

4. 我理解手术费用支付后，如手术取消或医生意外情况导致手术无法进行，医院将会全额退款。

5. 我理解本次手术不享受任何保险报销和理赔，并愿意承担相关费用。

本知情同意书的签署并不代表豁免医院和医生的法律责任，我仍享有维权和索赔的权利。

请在下方签署您的姓名、联系方式和日期：
患者签名：____________
联系方式：____________
日期：____________
感谢您的配合和理解！如有任何疑问，请随时向我们咨询。

住院患者基本知情同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：感谢您自愿选择到我院就医，为了能让您尽快得到有效治疗和护理，尽快熟悉医院病房环境、制度及相关规定，了解患者及家属的权利与义务，维护和保障患儿的安全，使患儿得到优良的医疗服务。

请您仔细阅读以下内容：1.所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，根据管理规定可得到治疗或住院。

2.感谢您自愿选择我院就诊，并接受医师提供医学专业上认为需要的护理、治疗。

3.我科临床路径管理小组将判断患儿所患疾病是否纳入临床路径管理。

4.医护人员在您就诊过程中经过充分评估会为您制定一套诊疗方案，其中一般性的治疗处理包括：（1）体格检查（2）X光、B超、心电图、肺功能、非增强CT、MRI等（3）大、小便及各种血液、体液标本检验（4）血液采集（5）肌肉注射、静脉注射、皮下注射、皮内注射（6）针对病情开具的一般性治疗药物（7）监测生命体征等上述一般性处理医生会给予详细解释告知，不会另行书面签字，当您需要进行特殊检查、特殊治疗，有创操作、麻醉、手术等时，在医生充分告知的前提下，请您配合签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

您可以随时询问医疗团队成员关于您所受的护理、治疗或是药物的任何问题。

5.我院是教学医院，诊疗过程中可能会有实习生或进修生参与，请配合相关的教学工作。

6.我院是研究型医院，诊疗过程中涉及的病历治疗、病变器官、组织标本及影像资料等有可能用于科学研究。

7.住院期间，患者的医疗护理团队，主管医生：__________；责任护士：___________。

如有相关问题可及时向他们提出。

患方确认我已仔细阅读了上述内容，我知晓了我住院期间的医疗团队、医院相关制度及规范、患者及家属的权利与义务等。

患者监护人签名：____________ 与患者关系：____________签名时间：__________________ 联系电话：_______________签字地点：□病房；□医生办公室医护人员陈述我已经向患者法定监护人（或委托代理人）解释过此知情同意书的全部条款，并解答了患者法定监护人（或委托代理人）的疑问，我认为患者法定监护人（或委托代理人）已充分知晓并了解上述信息。