主动脉夹层的腔内治疗经验

.专家论坛•慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略李振江，张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院血管外科，杭州310003）对于Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection,TBAD）,目前指南已推荐腔内治疗作为治疗首选方案，但其具体的治疗决策受到时间分期、合并症（即是否为复杂性）和解剖形态（破口位置大小数目、真假腔形态、夹层累及范围、分支供血来源等）的影响。

其中，急性TBAD经过一定时间会演变至慢性B型主动脉夹层（chronic type B aortic dissection, cTBAD）,病理结构发生明显改变，如夹层内膜片纤维化增厚僵硬，真假腔形态相对固化，部分病例假腔可瘤样扩张形成慢性主动脉夹层动脉瘤，导致TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化与急性TBAD相比存在明显差异，进而影响中远期疗效。

慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层，急性与慢性的分界是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于最初14d内来确定。

但此种分期方法不利于描述TEVAR术后主动脉重塑情况和判断患者预后。

近期的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分为急性期（病程＜15d）、亚急性期（病程为15~92d）和慢性期（病程＞92d）,并发现急性期与亚急性期夹层患者主动脉重塑情况类似，这说明主动脉夹层在发病92d内采用TEAVR仍表现出较好的可塑性⑷。

最新的欧洲共识则推荐将主动脉夹层分为急性（W14d）、亚急性（15-90d）和慢性（＞90d）三期，以便于指导治疗决策叫1腔内治疗指征目前，慢性主动脉夹层的治疗指征、手术方案选择、TEVAR治疗后的中远期疗效及主动脉重塑规律均存在争议，也一直是国际上关注的热点问题。

在治疗指征方面，指南和共识推荐cTBAD的干DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2021.01.003基金项目：1.国家自然科学基金青年科学基金项目（82000430）；2.浙江省重点研发计划（2019C03013）；3.浙江医药卫生重大科技计划一省部共建项目（2020380400,WKJ-ZJ-2003）通讯作者:张鸿坤，电子邮箱：**************预指征包括⑶：①夹层动脉瘤＞5cm,每年增大速度＞5mm；②内脏器官灌注不良；③难以控制的高血压或反复胸背痛和腹痛;④夹层动脉瘤濒临破裂或已破裂。

外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。

主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。

由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。

一、适应证1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。

近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。

2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。

3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。

二、禁忌证1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。

2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。

三、术前准备1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。

更精确定位依赖术中DSA技术。

破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。

2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。

熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。

3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。

a型主动脉夹层手术方法摘要：一、a型主动脉夹层概述二、a型主动脉夹层手术方法1.传统开放手术2.腔内修复术三、手术适应症与禁忌症四、手术前准备五、手术后护理及康复六、手术并发症及预防措施正文：【一、a型主动脉夹层概述】a型主动脉夹层（Aortic Dissection，简称AD）是一种严重的心血管疾病，主要指主动脉内膜和中膜之间发生撕裂，血液进入主动脉壁内层，造成主动脉壁分层。

a型主动脉夹层病情凶险，死亡率高，需要及时诊断和治疗。

【二、a型主动脉夹层手术方法】1.传统开放手术：传统开放手术是通过开胸或开腹的方式，暴露主动脉，对病变部位进行修复。

这种手术方法疗效确切，但创伤较大，恢复时间较长，对患者生理和心理都有较大影响。

2.腔内修复术：腔内修复术是一种微创手术，通过血管内途径，将人工血管支架导入主动脉病变部位，进行病变血管的修复。

这种手术方法创伤小、恢复快，但技术要求高，对患者的一般状况要求较严格。

【三、手术适应症与禁忌症】手术适应症：a型主动脉夹层病情严重，危及生命者；伴有严重主动脉瓣关闭不全、冠状动脉病变或主动脉分支受累者；保守治疗无效或病情恶化者。

手术禁忌症：患者一般状况差，不能耐受手术者；严重出血性疾病或抗凝、抗血小板药物禁忌者；伴有其他严重器官功能不全者。

【四、手术前准备】1.完善相关检查：心电图、胸部CT、主动脉CTA等检查，了解主动脉病变程度和范围。

2.控制高血压：术前需将患者血压控制在合适范围，以降低手术风险。

3.调整心态：患者及家属需充分了解手术必要性、风险及术后护理，保持积极心态，增强治愈信心。

【五、手术后护理及康复】1.密切观察生命体征：监测患者心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现并处理异常。

2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，预防感染。

3.活动指导：根据患者病情，指导患者进行渐进性活动，避免剧烈运动。

4.康复训练：术后康复训练有助于患者尽快恢复生活自理能力，包括肢体功能锻炼、心理康复等。

心血管内科主动脉夹层治疗常规主动脉夹层是主动脉内膜破裂，血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。

【临床主要表现】1．突发剧烈疼痛①疼痛强度：剧烈难以忍受，常伴有血管迷走神经兴奋表现（大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等）。

②初始疼痛部位与夹层分离起始部位有关：前胸部疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区疼痛多见于远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。

③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。

④疼痛常为持续性，若疼痛消失后又反复出现，应警惕夹层又继续扩展并有向外破裂的危险。

2．高血压①多数有高血压，常伴有有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。

②低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。

③当夹层累及头臂血管时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。

3．夹层破裂或压迫症状夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害。

⑴心血管系统：①主动脉瓣返流：可出现主动脉瓣区舒张期杂音及外周血管征，如脉压增宽或水冲脉等；急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。

②脉搏异常：近端夹层累及头臂血管，远端夹层累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，四肢血压不对称。

③其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。

⑵神经系统：夹层血肿累及无名动脉、颈总动脉、肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳（Horner）综合征等。

⑶消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。

胸主动脉腔内修复术治疗急性复杂性Stanford B型主动脉夹层张文卿【摘要】急性Stanford B型主动脉夹层(ATBAD)是严重威胁患者生命的急危重症.近年来,腔内修复治疗(EVAR)急性B型主动脉夹层已得到广泛应用.然而,由于胸腹主动脉特殊的解剖结构、疾病本身的复杂性、术后支架相关并发症的发生及修复技术的多样性,对于急性复杂性Stanford B型主动脉夹层(cATBAD),选择外科手术还是腔内修复治疗、如何更科学地选择支架及应用相关技术进行腔内修复治疗,仍是困扰许多介入医生的问题.本文就cATBAD的腔内修复治疗作一综述,以期提高对腔内修复治疗本病的认识.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2019(034)005【总页数】4页(P574-577)【关键词】复杂性B型主动脉夹层;主动脉夹层;腔内修复术;介入治疗【作者】张文卿【作者单位】650101昆明,昆明医科大学第二附属医院放射介入科【正文语种】中文【中图分类】R543.1;R459.9近年来，随着社会的发展及疾病谱的改变，主动脉夹层(Aortic dissecction，AD)已经成为最常见的主动脉灾难性疾病[1]。

主动脉夹层的治疗及预后主要取决于受累的主动脉段。

根据主动脉受累情况，升主动脉夹层(Stanford A型/DeBakey Ⅰ、Ⅱ型)仍然以急诊外科手术治疗为主，胸、腹降主动脉夹层(Stanford B 型/DeBakey Ⅲ型)选择保守治疗或外科手术治疗，然而，对于复杂性病例主要选择介入血管腔内修复治疗(endovascular aortic repair，EVAR)[2]。

1999年Dake等首次采用覆膜支架腔内修复治疗主动脉夹层患者，对于主动脉夹层的治疗，经历了从保守治疗、外科手术到血管腔内介入修复治疗的急剧改变[3]，腔内修复治疗因创伤小、并发症少及疗效肯定等优点，近年来已逐步取代传统外科手术而成为治疗TBAD的首选。

主动脉夹层诊断与治疗指南主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，48小时内死亡率50%，1周死亡率70%。

主动脉夹层的病因主要是高血压，Marfan’s 综合征,或是继发于医源性主动脉壁损伤。

在我国随着生活方式和饮食习惯的改变，高血压的发病率逐年递增，但是我国高血压患者的知晓率非常低，2003年的数据显示27%的高血压患者知道自己得了高血压。

而血压控制良好的比率更是低的可怜，同年的数据是6%。

所以主动脉夹层在我国的发病率上升非常明显。

而在临床上，我们碰到的很多主动脉夹层患者都是因为高血压多年不吃药或者吃药不规范。

浙江大学附属第一医院心胸外科赵海格近年来，其诊断和治疗技术均发展迅猛。

经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断，更为关键的是基层医务人员对这个疾病的认识和警惕性增强。

一内科治疗 1、一般治疗（1）监护急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。

因此，所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息，予以急诊监护，监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，为适时进一步治疗，避免猝死提供客观信息和机会。

主动脉夹层患者四肢血压均需要测量，两侧上肢的血压以数值高的一侧为准。

（2）建立静脉通道和动脉通道动脉通道最好建立在左上肢，这样术中右侧腋动脉或锁骨下动脉作为动脉插管建立体外循环时，它还能发挥作用。

一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整输液速度，注意用药后的反应，严密监测心率和节律，预防心率过慢和出现房室传导阻滞。

一例DebakeyⅢb型主动脉夹层行腔内隔绝术的临床护理体会陈洪让1，章新琼2(1．安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥230022;2．安徽医科大学护理学院，安徽合肥230032)关键词：主动脉夹层；病情观察：护理主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是指主动脉内膜破裂，血液从内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成血肿［1］。

是心血管外科最为凶险的疾病。

此病来势凶猛、死亡率极高。

未经治疗的AD，50%的患者于48h内死亡，70%于1周内死亡，90%于3个月内死亡［2］。

按目前使用最广泛的Debakey分型方法将主动脉夹层分为3型，I型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉；Ⅱ型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围仅限于升主动脉；Ⅲ型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉［3］。

近期我科收住一例DebakeyⅢb型危重患者，现将其临床观察及护理报道如下。

1病例介绍患者，男性，33岁，因突发背部撕裂样疼痛，并逐渐蔓延至腰部10h急诊入院，CTA提示：胸主动脉及腹主动脉见双腔及内膜片，假腔大，真腔小。

近端胸主动脉内膜口位于左侧锁骨下动脉根部远端，近端内膜破口直径约11．6mm。

胸主动脉假腔内未见明显充盈缺损。

主动脉内膜撕裂至腹主动脉下端，远端内膜破口显示不清，双侧髂总动脉受累，内膜撕裂；腹腔干受累，内膜撕裂，其血供主要来自真腔；右肾动脉自真腔发出，左肾动脉起至于假腔，右肾血流灌注未见明显异常，左肾灌注略低于右肾；心脏体积增大，心包无积液。

诊断为主动脉夹层（DebakeyⅢb型）。

查体：BP169/106mmHg，HR 107次/分，腹部软，双下肢皮温凉，双侧股动脉、足背动脉搏动未触及。

血常规提示白细胞12．80ˑ109·L－1，嗜中性粒细胞百分比：88．90%，抗“O”抗体202IU·mL－1，（超敏）C-反应蛋白：26．56mg·L－1；心电图示ST-T改变。

主动脉夹层诊断和治疗指南一、什么是主动脉夹层主动脉是人体内最大的动脉，它负责将心脏泵出的血液输送到全身各个部位。

主动脉壁由内膜、中膜和外膜三层结构组成。

主动脉夹层是指主动脉内膜出现破口，血液从破口进入主动脉壁中层，使中层和内膜分离，并沿着主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的一种病理改变。

二、主动脉夹层的病因和危险因素主动脉夹层的病因尚不十分明确，但以下因素可能增加发病风险：1、高血压：长期高血压会导致主动脉壁的结构和功能发生改变，使其更容易发生夹层。

2、动脉粥样硬化：粥样斑块会使主动脉壁变得脆弱，容易破裂。

3、遗传性疾病：如马凡综合征等，这类患者的主动脉壁结构存在先天缺陷。

4、外伤：如胸部受到严重的撞击。

5、妊娠：孕期体内激素水平变化和血流动力学改变，可能增加主动脉夹层的风险。

6、其他：如主动脉炎症、医源性损伤等。

三、主动脉夹层的症状主动脉夹层的症状多种多样，主要取决于夹层的部位、范围和严重程度。

常见的症状包括：1、剧烈疼痛：这是主动脉夹层最常见的症状，通常表现为突发的、剧烈的胸背部或腹部疼痛，呈撕裂样或刀割样，疼痛难以忍受。

疼痛可沿血管走行方向转移。

2、高血压：多数患者发病时伴有高血压，且血压难以控制。

3、心血管系统症状：可出现心率加快、心力衰竭、心肌梗死等。

4、神经系统症状：如头晕、晕厥、偏瘫、失语等。

5、消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛等。

6、呼吸系统症状：如呼吸困难、咳嗽、咯血等。

四、主动脉夹层的诊断方法1、影像学检查（1）CT 血管造影（CTA）：是目前诊断主动脉夹层最常用的方法，能够清晰地显示主动脉夹层的部位、范围、真假腔的情况以及分支血管的受累情况。

（2）磁共振血管造影（MRA）：对于肾功能不全或对碘造影剂过敏的患者，MRA 是一种较好的选择。

（3）经食管超声心动图（TEE）：可在床旁进行，对于病情危急的患者具有重要意义。

（4）主动脉造影：是诊断主动脉夹层的“金标准”，但由于其具有创伤性，目前已较少应用。