下载文档原格式
第一章总则第一条为确保无陪护患者的人身安全和医疗质量，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于所有实行无陪护服务的病房和科室。
第三条无陪护患者安全管理制度应遵循以下原则：1. 以患者为中心，确保患者安全；2. 严格执行医疗护理规范，提高护理质量；3. 强化风险意识，预防医疗事故；4. 保障医疗资源合理利用，提高医疗服务效率。
第二章组织与管理第四条成立无陪护患者安全管理领导小组，负责制定、修订、实施和监督本制度。
第五条无陪护病房和科室应设立安全管理员，负责日常安全管理工作。
第六条无陪护病房和科室应建立健全安全管理制度，包括但不限于以下内容：1. 病房设施设备安全检查制度；2. 患者身份核对制度；3. 患者生命体征监测制度；4. 患者饮食、用药安全管理制度；5. 患者意外事件应急预案；6. 护理人员培训与考核制度。
第三章患者安全管理第七条病房设施设备安全检查：1. 定期对病房设施设备进行检查和维护，确保其正常运行；2. 发现安全隐患，及时报告并采取措施排除。
第八条患者身份核对：1. 护理人员应准确核对患者身份，包括姓名、性别、年龄、病案号等；2. 严格执行“一人一卡”制度，确保患者信息准确无误。
第九条患者生命体征监测：1. 护理人员应定期监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等；2. 发现异常情况，及时报告医生并采取相应措施。
第十条患者饮食、用药安全管理制度：1. 严格执行医嘱，确保患者饮食、用药安全；2. 对患者进行饮食、用药指导，提高患者自我管理能力。
第十一条患者意外事件应急预案：1. 制定患者意外事件应急预案，包括跌倒、坠床、压疮、误吸等；2. 组织护理人员学习应急预案，提高应对突发事件的能力。
第四章护理人员管理第十二条护理人员应具备相应的职业资格和技能，熟悉无陪护病房的护理规范。
第十三条护理人员应定期参加培训和考核，提高护理水平。
第十四条护理人员应严格遵守职业道德，关爱患者，确保患者安全。
患者安全宣教手册第一章安全意识的重要性在医疗保健领域，患者安全是至关重要的。
本章将重点探讨患者安全意识的重要性，以及如何提高安全意识。
第二章门诊安全宣教本章将介绍门诊期间常见的安全问题，并提供患者在门诊就诊时应该注意的事项和预防措施。
涵盖了等候区、挂号、就诊、处方开具和取药等环节。
第三章住院安全宣教住院期间患者需要特别关注的安全事项更多。
本章将详细介绍住院期间患者应该注意的安全问题，如跌倒、药物治疗、手术前后的安全等。
第四章药物安全宣教药物错误是患者安全的一个重要隐患。
本章将介绍患者如何正确用药，包括药品标签的阅读、药品存储和正确服药的方法。
第五章手术安全宣教手术是一项高风险的医疗行为，手术安全是患者安全的重要组成部分。
本章将详细介绍手术前后患者应该做的准备工作，如术前禁食要求、手术后的伤口护理等。
第六章食品安全宣教食品卫生是患者安全的关键环节之一。
本章将介绍医疗机构如何确保食品安全，以及患者在医院就餐时应该注意的事项。
第七章感染控制宣教医院感染是危害患者安全的重要因素。
本章将介绍医院感染的种类、传播途径和预防措施，以及患者在医院中如何避免感染的方法。
第八章病人自主权宣教病人自主权是患者合法权益的保障。
本章将介绍病人自主权的含义及适用范围，提醒患者要主动参与医疗决策，并了解自己的权益。
第九章紧急情况应对宣教紧急情况下的正确应对可以减轻伤害并拯救生命。
本章将介绍突发紧急情况时患者应该如何应对，如心脏骤停、呼吸窒息等。
第十章病患参与患者安全宣教通过患者参与可以提高医疗质量和患者安全水平。
本章将介绍患者参与患者安全的方式，如与医务人员进行有效沟通、积极参与护理计划等。
结语患者安全宣教手册的目的是提高患者对安全问题的认识和理解，并帮助他们采取正确的预防措施，以保障自身的安全。
希望本手册能对患者的安全意识和行为产生积极的影响，为医疗机构的安全工作贡献力量。
第一章总则第一条为加强患者安全管理，预防和减少医疗事故的发生，保障患者生命安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本单位的全体医护人员、行政管理人员及辅助工作人员。
第三条患者安全预警管理以预防为主，通过建立健全预警机制，及时发现、处理和防范患者安全风险，确保患者安全。
第二章组织机构及职责第四条成立患者安全预警管理领导小组，负责制定患者安全预警管理制度，组织协调患者安全预警管理工作，监督各部门执行情况。
第五条患者安全预警管理领导小组下设办公室，负责具体实施患者安全预警管理工作，包括：（一）收集、整理和分析患者安全相关信息；（二）制定患者安全预警措施；（三）组织开展患者安全培训；（四）监督、检查患者安全预警措施落实情况；（五）处理患者安全事件。
第三章预警信息收集与评估第六条患者安全预警信息收集渠道包括：（一）患者投诉、举报；（二）医护人员、行政管理人员及辅助工作人员的反馈；（三）医疗质量检查、医疗事故调查等；（四）相关法律法规、政策及行业标准；（五）国内外患者安全信息。
第七条对收集到的患者安全预警信息，应及时进行评估，确定风险等级，并采取相应的预警措施。
第四章预警措施第八条根据患者安全预警信息评估结果，采取以下预警措施：（一）加强教育培训，提高医护人员及工作人员的安全意识；（二）完善医疗设备、设施，确保其安全、有效；（三）优化诊疗流程，减少患者安全风险；（四）建立患者安全监测系统，实时监控患者安全状况；（五）加强药品、器械管理，确保其质量；（六）建立健全应急预案，提高应急处置能力。
第五章监督检查第九条患者安全预警管理领导小组定期对各部门患者安全预警措施落实情况进行监督检查。
第十条对检查中发现的问题，应及时整改，并对整改情况进行跟踪验证。
第十一条对违反患者安全预警管理制度的单位和个人，按照相关规定进行问责。
第六章奖励与处罚第十二条对在患者安全预警管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
患者十大安全目标及责任制度
第一章总则
第一条为了保障患者安全，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构对患者的安全管理工作的组织、实施和监督。
第三条医疗机构应建立健全患者安全管理体系，明确各部门和人员的职责，确保患者安全管理工作的顺利实施。
第四条医疗机构应制定并实施患者十大安全目标，加强患者安全管理，预防和减少患者安全事件的发生。
第二章患者十大安全目标
第五条严格执行医疗护理操作规程，确保患者安全。
第六条严格药物管理，防止药物不良反应和药物错误。
第七条加强患者身份识别，防止医疗差错。
第八条保障患者隐私权，防止患者信息泄露。
第九条加强患者教育，提高患者自我管理能力。
第十条加强医疗设备管理，确保设备安全运行。
第十一条加强医院感染管理，预防感染事故的发生。
第十二条加强患者安全文化建设，提高全体医务人员的安全意识。
第三章责任制度
第十三条医疗机构应明确各级医务人员在患者安全管理中的职责，确保患者安全管理工作的落实。
第十四条医疗机构应建立健全患者安全管理责任制，明确责任人和责任范围。
第十五条医疗机构应对患者安全管理工作进行监督和评价，持续改进患者安全管理体系。
第四章培训与教育
第十六条医疗机构应定期组织医务人员进行患者安全管理和操作技能的培训和教育。
第十七条医疗机构应加强医务人员的职业道德教育，提高医务人员的责任意识和法律意识。
第五章附则
第十八条本制度由医疗机构负责解释。
第十九条本制度自发布之日起施行。
第一章总则第一条为保障患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量，规范医院各项工作，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医护人员、管理人员和所有在院患者。
第三条患者安全是医院工作的核心，全院上下应高度重视，严格执行各项规章制度，确保患者安全。
第二章组织机构与职责第四条成立患者安全管理委员会，负责全院患者安全工作的组织、协调和监督。
第五条患者安全管理委员会下设办公室，负责具体实施和监督各项患者安全规章制度。
第六条各科室设立患者安全小组，负责本科室患者安全工作的实施和监督。
第七条各科室主任、护士长为本科室患者安全第一责任人，对本科室患者安全工作全面负责。
第三章患者安全教育与培训第八条定期开展患者安全教育与培训，提高医护人员对患者安全的认识，增强安全意识。
第九条新入职医护人员必须接受患者安全培训，考核合格后方可上岗。
第十条定期组织医护人员进行患者安全知识竞赛，提高患者安全技能。
第四章患者身份识别第十一条严格执行患者身份识别制度，确保患者信息准确无误。
第十二条患者入院时，医护人员应核对患者姓名、性别、年龄、住院号等信息，并做好登记。
第十三条术中、术后、转科、出院等环节，均需核对患者身份信息。
第五章患者知情同意第十四条严格执行患者知情同意制度，尊重患者知情权和选择权。
第十五条术前、检查、治疗等环节，医护人员应向患者或家属充分说明病情、治疗方案、风险和注意事项，取得患者或家属同意。
第十六条对于特殊检查、治疗，应充分告知患者或家属，并签署知情同意书。
第六章药品与用药安全第十七条严格执行药品管理制度，确保药品质量。
第十八条医护人员应严格按照医嘱给药，确保用药安全。
第十九条定期对药品进行盘点，确保药品数量与账目相符。
第二十条加强对特殊药品的管理，防止滥用和流失。
第七章医疗器械与设备安全第二十一条严格执行医疗器械与设备管理制度，确保医疗器械与设备安全、有效。
第一章总则第一条为了加强患者安全管理，保障患者生命健康权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员、护理人员、行政管理人员及工作人员。
第三条患者安全是医疗机构的生命线，全体医务人员必须高度重视患者安全，严格执行患者安全管理制度，确保患者安全。
第四条本制度遵循以下原则：（一）以人为本，关爱患者；（二）预防为主，综合治理；（三）科学管理，持续改进；（四）责任到人，奖惩分明。
第二章患者安全管理体系第五条建立患者安全委员会，负责患者安全工作的组织、协调、监督和检查。
第六条患者安全委员会下设办公室，负责患者安全工作的日常管理。
第七条各科室设立患者安全管理小组，负责本科室患者安全工作的具体实施。
第八条患者安全委员会的主要职责：（一）制定患者安全管理制度，并组织实施；（二）组织、协调、监督患者安全检查、培训、考核等工作；（三）分析、评估患者安全事件，提出整改措施；（四）组织、协调患者安全宣传教育活动；（五）负责患者安全信息收集、整理、上报工作。
第三章患者安全教育与培训第九条加强患者安全教育培训，提高医务人员对患者安全的认识。
第十条新入职医务人员必须参加患者安全培训，合格后方可上岗。
第十一条定期组织医务人员参加患者安全知识培训，提高医务人员对患者安全工作的技能。
第十二条加强对患者安全工作的宣传，提高患者及家属对患者安全的重视程度。
第四章患者安全检查与评估第十三条定期开展患者安全检查，发现问题及时整改。
第十四条建立患者安全评估制度，对医疗、护理、行政等各项工作进行评估。
第十五条对患者安全事件进行调查、分析、评估，及时处理。
第五章患者安全事件报告与处理第十六条建立患者安全事件报告制度，及时、准确、全面地报告患者安全事件。
第十七条对患者安全事件进行调查、分析、评估，找出原因，制定整改措施。
第十八条对发生患者安全事件的科室和个人，依法依规进行处理。
患者安全与病重告知制度第一章总则为了保障患者的生命安全和健康，提高医疗质量，医院特订立本《患者安全与病重告知制度》（以下简称本制度）。
本制度适用于本医院全体医务人员，在医疗服务过程中必需严格遵守并执行。
第二章患者安全保障第一节医疗设施与设备安全1.医废处理：医务人员必需按规定分类收集、储存和处理医疗废弃物，确保医废不污染环境，并防止感染传播。
2.设备维护：医院将定期保养和维护和修理医疗设备，并设立可靠的设备管理制度，确保设备功能正常，对于存在故障的设备应及时报修或更换。
3.灭火安全：医院各楼层和科室设有灭火器和自动灭火装置，并定期检测和维护，以确保医院的火灾安全。
4.电器安全：医院设有定期维护和修理和检测电气设备的制度，确保电线、插座和电器设备的安全稳定。
第二节医疗过程掌控1.无菌操作：医务人员在进行手术、创伤处理、注射、静脉输液等医疗过程中，必需遵从无菌操作规程，防止交叉感染。
2.用药安全：医务人员在处方、调配和给药过程中，必需认真核对患者的个人信息和药物信息，并依照规定的用药剂量和途径正确给药。
3.试验室安全：医院设有特地的试验室安全管理制度，包含样本手记、保管和分析过程的规范要求，并定期对试验室进行检测和维护。
4.输血安全：医院设有严格的输血安全管理制度，确保血液和血液制品的质量和安全使用。
第三章病重告知制度第一节病情评估与记录1.医务人员在接诊患者时，应当进行全面的病情评估，并认真记录患者病历中的重要病情和检查结果，确保准确全面。
2.对于病重或危重患者，医务人员应当及时进行病情评估，并依照规定记录，以提示其他医务人员和医院管理层关注其病情及治疗进展。
第二节病情告知与协商1.医务人员应当依据患者的具体情况，对病情、诊断、治疗方案、预后进行及时、真实、全面的告知，并解答患者及其家属的疑问。
2.若患者病情较重或危重，医务人员应尽早告知患者及家属，明确病情严重性和治疗难度，同时乐观协商治疗方案，并征得患者或其家属的同意。
患者启动安全制度第一章总则第一条为保障患者在医院内的人身和资产安全，提高医院服务质量，加强医院内部管理，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院内的全部患者。
患者必需遵守本制度的各项规定，搭配医院的安全管理工作。
第三条医院管理人员要做好患者启动安全的组织、协调和监督工作，确保本制度的有效实施。
第二章患者安全教育第四条医院将加强患者安全教育，提高患者自我保护意识和安全意识。
教育内容包含但不限于：—患者进出医院的安全注意事项；—患者在医院内的行为规范；—患者对于个人宝贵物品的保管；—患者应急处理的基本知识。
第五条医院将通过线上线下的方式开展患者安全教育，包含宣传册、宣传视频、患者安全培训等形式，提高患者对安全知识的掌握程度。
第六条患者入院前将接受医院工作人员的安全宣传和安全培训，医院要求每位患者签署接受安全教育的文件。
第三章患者身份确认第七条医院要求患者在就诊前供应有效身份证件（如身份证、临时身份证、护照等），并由医院工作人员进行核对、登记。
第八条患者入院时应自动出示有效身份证件，由医院工作人员进行身份识别并办理入院手续。
第九条患者在医院内就诊期间，应佩戴医院供应的识别标志（如医院标志卡、病历号等），以便医院工作人员能够及时辨识患者身份。
第十条患者必需妥当保管个人有效身份证件，丢失或遗失的情况应及时向医院报告，并依照医院要求补办相关手续。
第四章患者资产保护第十一条患者财物由患者自行保管，医院对患者财物的损失不承当责任。
第十二条医院将建立患者资产保管制度，供应安全存放宝贵物品的场合，并对存放宝贵物品的患者进行登记管理。
第十三条患者宝贵物品存放应由本人填写存放登记表，交由医院相关工作人员保管，存放期间需交付存放押金。
第十四条患者宝贵物品如需取出，应提前向医院相关工作人员提出申请，并出示有效身份证明。
医院工作人员在处理患者宝贵物品时，必需依照规定的程序进行操作，确保患者资产安全。
第五章患者人身安全第十六条医院将加强患者人身安全管理，采取各种措施防止患者在医院内发生人身侵害事件。
患者安全管理制度患者安全管理制度第一章总则第一条为保障患者的安全，提高医疗服务质量，维护医疗秩序，制定本患者安全管理制度。
第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员和相关人员，包括但不限于医生、护士、药师、技师、行政管理人员等。
第三条本制度所称患者是指接受医疗、康复、保健服务的人员，包括门诊患者、住院患者、急诊患者、体检患者等。
第四条本医疗机构应严格按照国家卫生计生委和本地卫生行政部门制定的相关规定、标准、指导意见等要求，进行规范化管理。
第二章患者权利第五条患者有权了解自己的病情和治疗过程，要求医务人员向其提供必要的诊疗、护理和康复服务。
第六条患者有权选择自己喜欢的医生或医疗机构，有权拒绝接受不必要的医疗行为。
第七条患者有权保护自己的隐私权和个人信息安全。
第八条患者有权提出对医疗服务的意见和建议，医务人员应积极听取并及时处理。
第九条患者有权拥有健康安全的医疗环境。
第三章医疗安全保障第十条医疗机构必须遵守各项卫生规定，严格按照消毒、隔离、防护等要求规范作业，保障患者安全。
第十一条医疗机构必须建立健全患者信息管理制度，规范医务人员对患者个人信息的收集、使用、存储、销毁等操作。
第十二条医疗机构必须实行医疗保险制度，保障患者的医疗费用。
第十三条医疗机构必须认真进行医疗质量安全管理，积极整改医疗差错和不良事件，减少医疗事故的发生。
第十四条医疗机构必须建立健全医疗设备、器械、药品管理制度，保障患者的安全。
第四章医疗操作规范第十五条医务人员应遵守诊疗规范，正确使用医疗设备、器械、药品等医疗资源，确保患者安全。
第十六条医务人员应严格遵守手卫生规范，做好自身消毒和防护，减少医源性感染的发生。
第十七条医务人员应遵守医疗信息化规范，规范医疗电子病历的建立、使用等工作。
第十八条医务人员应加强对患者的安全教育，提高患者安全意识，及时解答患者的疑问。
第十九条医务人员应建立健全错诊、漏诊、误诊纠错机制，及时处理医疗事故和不良事件，保障患者利益。
禁食患者安全管理制度第一章绪论一、制定目的随着社会发展和医疗技术的进步，禁食患者的数量逐渐增多，禁食在临床上被广泛应用。
禁食患者的安全管理关乎患者的生命健康，也关乎医疗机构的声誉和责任。
为了有效管理禁食患者，提高服务质量，制定本安全管理制度。
二、适用范围本制度适用于所有需要进行禁食的患者，包括手术前禁食、检查前禁食等情况。
三、制度依据本安全管理制度根据国家相关法律法规、医疗行业标准和医院内部管理制度制定而成。
第二章禁食患者安全管理措施一、禁食教育1.1 医护人员应向禁食患者和家属详细介绍禁食的目的、时间要求、注意事项等，并提供书面资料以便患者和家属查阅。
1.2 医护人员应耐心解答患者和家属的疑问，确保他们明白禁食的重要性。
1.3 医院应定期开展禁食教育活动，提高患者和家属的禁食意识和合作度。
二、禁食监测2.1 医院应设立专门的禁食监测部门，定期对禁食患者进行监测和评估，确保他们按要求进行禁食。
2.2 禁食监测部门应定期向临床科室反馈禁食患者的情况，及时发现并解决问题。
三、食物管理3.1 医院应设立专门的食物管理部门，负责患者的饮食用品供应和管理。
3.2 食物管理部门应根据患者的身体状况、病情和禁食要求，提供合适的饮食方案。
3.3 食物管理部门应定期检查禁食患者的饮食情况，确保患者按要求进行禁食。
四、安全措施4.1 医院应加强禁食患者的安全管理，确保患者安全。
4.2 患者在禁食期间应避免剧烈活动，遵守医嘱，注意休息，保持心情舒畅。
4.3 医院应严格遵守无菌操作规范，确保手术前禁食的患者手术安全。
第三章禁食患者安全管理工作流程一、禁食前准备1.1 患者须在医生或护士的指导下按时按要求进行禁食。
1.2 医院应为患者提供合适的饮食方案，帮助患者做好禁食准备。
二、禁食期间管理2.1 医院应定期监测和评估禁食患者的情况，及时发现问题并解决。
2.2 医护人员应向患者解释禁食的重要性，帮助他们度过难关。
三、禁食后恢复3.1 医护人员应指导患者在禁食后逐步恢复饮食，防止出现营养不良和消化不良等问题。
患者安全与防范措施管理规章制度第一章总则第一条为了确保患者的生命安全和身体健康，保障医疗机构的正常运行，提高医疗质量，本规章制度订立。
第二条本规章制度适用于本医院内的全部医疗科室、病房及其他相关工作岗位，包含医生、护士、行政人员等。
第三条医院管理层负责本规章制度的订立、实施和监督，各科室负责本科室内的具体执行和监测。
第二章患者安全管理第四条患者的基本生命体征监测必需及时、准确，包含体温、血压、脉搏等指标，确保及时发现异常情况，并及时采取相应的处理措施。
第五条医院全部医护人员必需敬重患者的隐私权，不得私自泄露患者的个人信息，包含姓名、病史、检查结果等。
第六条患者间的隔离要依据医学和科学原则进行，不同传染性疾病患者之间必需严格隔离，避开交叉感染。
第七条医院要建立健全药品管理制度，确保药品的质量和使用安全。
药品的配发、储存、使用等过程必需严格依照规定操作，杜绝任何违规行为。
第八条医院要加强手术安全管理，手术前必需进行正确的手术标记，手术中必需严格执行手术规范操作，手术后必需妥当处理手术废弃物，并对手术过程进行记录和分析。
第九条医院要建立和健全医疗巡查和护理巡查制度，提高对患者的巡查频次和巡查质量，及时发现问题并及时解决。
第三章安全防范措施管理第十条医院要严格执行入院登记制度，确保患者的身份真实、准确，避开患者信息混乱。
第十一条医院要加强对高风险患者的察看和保护，包含自尽倾向患者、暴力倾向患者等，确保其生命安全和身体健康。
第十二条医院要建立健全的物品管理制度，对进出医院的物品进行登记和核查，杜绝患者的财物丢失和偷窃事件。
第十三条医院要加强对就医过程中的交通安全管理，建立医院及周边交通秩序，确保患者在医院周边的交通安全。
第十四条医院要建立紧急情况处理机制，包含火灾、地震、暴力事件等应急预案，进行人员培训和演练，提高抗灾和处理突发事件的本领。
第十五条医院要建立健全网上安全防护制度，保障患者信息的安全和医院信息系统的正常运行。
第三章患者安全一､确立查对制度,识别患者身份评审标准评审要点3.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡､新型农村合作医疗卡编号､身份证号码､病历号等)管理｡护理部3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡､新型农村合作医疗卡编号､身份证号码､病历号等)管理｡【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施｡【B】符合“C”,并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡､新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等｡【A】符合“B”,并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊､手术室)使用条码管理｡3.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名､年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作｡护理部3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名､年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作｡(★) 【C】1.有标本采集､给药､输血或血制品､发放特殊饮食､诊疗活动时患者身份确认的制度､方法和核对程序｡核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名｡2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名､年龄､出生年月､年龄､病历号､床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)｡3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责｡【B】符合“C”,并1.各科室严格执行查对制度｡2.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效｡3.1.3实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知｡护理部3.1.3.1实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知【C】1.明文規定实施有创诊疗活动前,实施医师必须亲自核对,并向患者或家属告知,记录在病历之中｡2.重点是对实施手术､麻醉､高危诊疗操作､特殊诊疗或输血､使用血液制品､贵重药品与耗材等时履行书面知情同意手续｡(与2.6.3.1条款相同)【B】符合“C”,并1.相关医师知晓与执行率≥80%。
2.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并持续改进有成效｡3.1.4完善关键流程(急诊､病房､手术室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度｡护理部3.1.4.1完善关键流程(急诊､病房､手术室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度｡【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊､病房､手术室之间的转接｡2.对重点患者,如手术､急诊､无名､儿童､意识不清､语言交流障碍､镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定｡3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程｡4.对意识不清､语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名｡【B】符合“C”,并1.科室有转科交接登记｡2.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A 】符合“B”,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效｡3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是手术室､急诊室等部门,以及意识不清､抢救､输血､不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病､药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡等)｡护理部3.1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是手术室以及意识不清､语言交流障碍的患者等｡【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定｡2.至少在手术室使用“腕带”识别患者身份｡【B】符合“C”,并1.对急诊抢救室和留观的患者､住院､有创诊疗､输液以及意识不清､语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份｡2.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效｡2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份｡3.1.6职能部门要落实其督导职能,并有记录｡护理部3.1.6.1职能部门要落实其督导职能,并有记录｡【C】医务处､护理部等职能部门将患者身份识别工作纳入日常监管工作,并有相关制度､有工作记录｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并持续改进有成效｡二､确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序､步骤（医务）评审标准评审要点3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱｡医务部3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方｡【C】1.有开具医嘱相关制度与规范｡2.医务人员对模糊不清､有疑问的医嘱,有明确的澄清流程｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并医嘱､处方合格率≥95%｡3.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认｡在执行时双人核查,事后及时补记｡3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程｡【C】1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程｡2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行｡3.下达口头医嘱应及时补记｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并医嘱制度规范执行,持续改进有成效｡3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范､完整､准确地记录患者识别信息､检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用｡3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程｡【C】1.有临床危急值报告制度及流程｡包括重要的检查(验)结果等报告的范围｡2.接获非书面危急值报告者应规范､完整､准确地记录患者识别信息､检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录｡3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置｡4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行｡【B】符合“C”,并1.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡2.信息系统能自动识别､提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示｡【A】符合“B”,并有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效｡三､确立手术安全核查制度,防止手术患者､手术部位及术式发生错误-护理评审标准评审要点3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱｡3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度｡【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度｡2.择期手术患者在完成各项术前检查､病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并术前准备制度落实,执行率100%｡3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程｡3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程｡【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程｡2.对涉及有双侧､多重结构的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记｡3.对标记方法､标记颜色､标记实施者及患者参与有统一明确的规定｡4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并涉及双侧､多重结构的手术者手术标记执行率100%｡3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程｡3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程｡(★) 【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程｡2.实施“三步安全核查”,并正确记录｡（1）第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名､性别､年龄､病案号)､手术方式､知情同意情况､手术部位与标识､麻醉安全检查､皮肤是否完整､术野皮肤准备､静脉通道建立情况､患者过敏史､抗菌药物皮试结果､术前备血情况､假体､体内植入物､影像学资料等内容｡（2）第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名､性别､年龄)､手术方式､手术部位与标识,并确认风险预警等内容｡手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告｡（3）第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名､性别､年龄)､实际手术方式,术中用药､输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性､动静脉通路､引流管,确认患者去向等内容｡3.手术医师､麻醉师､巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份､手术部位､手术名称､麻醉分级等内容,并正确记录｡4.手术安全核查项目填写完整｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并手术核查､手术风险评估执行率100%｡四､执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求-院感评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范,正确配置有效､便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施｡3.4.1.1按照手卫生规范,正确配置有效､便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施｡【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范｡2.手卫生设备和设施配置有效､齐全､使用便捷｡3.随机抽查，手卫生依从性≥60%。
【B】符合“C”,并1.随机抽查，手卫生依从性≥70%。
2.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并手卫生依从性≥80%｡3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁､手消毒､外科洗手操作规程等)｡3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁､手消毒､外科洗手操作规程等)｡【C】1.对员工提供手卫生培训｡2.有手卫生相关要求(手清洁､手消毒､外科洗手操作规程等)的宣教､图示｡【B】符合“C”,并1.职能部门有对规范洗手进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡2.洗手正确率≥90%｡【A】符合“B”,并1不断提高洗手正确率,洗手正确率≥95%｡五､特殊药物的管理,提高用药安全-刘之宁主任评审标准评审要点3.5.1高浓度电解质､易混淆(听似､看似)的药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品､精神药品､放射性药品､医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度｡3.5.1.1严格执行麻醉药品､精神药品､放射性药品､医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度｡【C】1.严格执行麻醉药品､精神药品､放射性药品､医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度｡2.有麻醉药品､精神药品､放射性药品､医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域､标识和贮存方法的相关规定｡3.相关员工知晓管理要求,并遵循｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并执行麻醉药品､精神药品､放射性药品､医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域､标识和贮存方法相关规定,符合率100%｡3.5.1.2有高浓度电解质､听似､看似等易混淆的药品贮存与识别要求｡【C】1.有高浓度电解质等特殊药品的存放区域､标识和贮存方法的规定｡2.对包装相似､听似､看似药品､一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3.相关员工知晓管理要求､具备识别技能｡【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并对包装相似､听似､看似药品､一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%｡3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认｡3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认｡【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字｡2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度｡对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护理人员按时发药,确保服药到口｡3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用｡4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案｡5.正确执行核对程序≥90%｡【B】符合“C”,并1.建立药品安全性监测制度,发现严重､群发不良事件应及时报告并记录｡2.临床药师为医护人员､患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务｡3.职能部门对上述工作进行督导､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并正确执行核对程序达到100%｡六､临床“危急值”报告制度-医务评审标准评审要点3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度｡3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度与工作流程｡【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程｡2.医技部门(含临床实验室､病理､医学影像部门､血药浓度监测等)有“危急值”项目表｡3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程｡【B】符合“C”,并根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度､工作流程及项目表｡【A】符合“B”,并职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估｡3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程｡3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程｡(★) 【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”｡2.接获危急值报告的医护人员应完整､准确记录患者识别信息､危急值内容､和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录｡3.医师接获危急值报告后应及时追踪､处置并记录｡【B】符合“C”,并信息系统能自动识别､提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示｡【A】符合“B”,并有网络监控功能,保障危急值报告､处置及时､有效｡七､防范与减少患者跌倒､坠床等意外事件发生-护理评审标准评审要点3.7.1评估有跌倒､坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒､坠床危险,采取措施防止意外事件的发生｡3.7.1.1对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒､坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生｡【C】1.有防范患者跌倒､坠床的相关制度,并体现多部门协作｡2.对住院患者跌倒､坠床风险评估及根据病情､用药变化再评估,并在病历中记录｡3.主动告知患者跌倒､坠床风险及防范措施并有记录｡4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手､卫生间及地面防滑｡5.对特殊患者,如儿童､老年人､行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒､坠床危险,采取适当措施防止跌倒､坠床等意外,如警示标识､语言提醒､搀扶或请人帮助､床挡等｡6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序｡【B】符合“C”,并1.有坠床､跌倒的质量监控指标数据收集和分析｡2.高危患者入院时跌倒､坠床的风险评估率≥90%｡【A】符合“B”,并高危患者入院时跌倒､坠床的风险评估率100%｡3.7.2有患者跌倒､坠床等意外事件报告制度､处理预案与可执行的工作流程｡3.7.2.1有患者跌倒､坠床等意外事件报告制度､处置预案与工作流程｡【C】有患者跌倒､坠床等意外事件报告相关制度､处置预案与工作流程｡【B】符合“C”,并患者跌倒､坠床等意外事件报告､处置流程知晓率≥95%｡【A】符合“B”,并根据患者跌倒､坠床等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全｡八､防范与减少患者压疮发生-护理评审标准评审要点3.8.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范｡3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范｡【C】1.有压疮风险评估与报告制度､工作流程｡2.有压疮诊疗与护理规范｡3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%｡【B】符合“C”,并1.职能部门有督促､检查､总结､反馈,有改进措施｡2.对发生压疮案例有分析及改进措施｡【A】符合“B”,并1.持续改进有成效｡2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%｡3.8.2实施预防压疮的护理措施｡3.8.2.1落实预防压疮的护理措施｡【C】1.有预防压疮的护理规范及措施｡2.护理人员掌握操作规范｡【B】符合“C”,并职能部门有督促､检查､总结､反馈,有改进措施｡【A】符合“B”,并落实预防压疮措施,无非预期压疮事件发生｡九､妥善处理医疗安全(不良)事件-医务护理行政评审标准评审要点3.9.1有报告医疗安全(不良)事件的制度与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程,并让医务人员充分了解｡3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程｡(★)（建议医务）【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程｡2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训｡3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件｡4.每百张开放床位年报告≥10件｡5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%｡【B】符合“C”,并1.有指定部门统一收集､核查医疗安全(不良)事件｡2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件｡3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施｡4.每百张开放床位年报告≥15件｡5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%｡【A】符合“B”,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库｡2.每百张开放床位年报告≥20件｡3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率｡3.9.2有激励措施,鼓励不良事件呈报｡3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动｡（建议医务）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制｡2.对不良事件呈报实行非惩罚制度｡3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定｡【B】符合“C”,并1.激励措施有效执行｡2.使用卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”报告｡【A】符合“B”,并医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接｡3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系､运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,对重大不安全事件要有根本原因分析｡3.9.3.1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗【C】1.定期分析安全信息｡2.对重大不安全事件进行根本原因分析｡安全管理｡（建议医务）【B】符合“C”,并1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施｡2.对改进措施的执行情况进行评估｡【A】符合“B”,并应用安全信息分析和改进结果,持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范｡十､患者参与医疗安全-护理评审标准评审要点3.10.1针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择｡3.10.1.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择｡【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定｡2.针对患者病情,向患者及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案｡3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性｡【B】符合“C”,并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案｡【A】符合“B”,并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有持续改进｡3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别､手术部位确认､药物使用等｡3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动｡【C】1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前､或使用药物治疗前､或输液输血前,有具体措施与流程｡2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询｡【B】符合“C”,并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查､总结､反馈,并提出整改措施｡【A】符合“B”,并患者主动参与医疗安全活动,持续改进医疗安全管理｡。
