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124 影像研究与医学应用 2020年1月 第4卷第1期缺血性卒中是中老年人群的常见病和多发病，致死率和致残率极高，早期溶栓治疗是挽救患者神经功能，改善预后的关键[1]。
缺血半暗带的形成和是否存在出血灶是决定患者能否溶栓的主要依据，因此医学影像学在缺血性卒中的临床诊疗中占据重要地位。
磁共振成像（MRI）技术对软组织具有高分辨率，且其流动空白效应能够准确区分软组织与血管，是临床诊断缺血性卒中公认的高敏感性影像学方法之一[2]。
目前临床上普遍采用M R I的弥散加权成像（D W I）和灌注加权成像（P W I）不匹配（简称DWI-PWI不匹配）来判断缺血半暗带[3]，但关于D W I和P W I各个参数对缺血性卒中的临床诊断和预后评估价值，临床报道并不多见。
本研究回顾性分析85例缺血性卒中患者的临床和影像学资料，对比其病侧与健侧、治疗前与治疗后的D W I和P W I特征，同时分析两者与患者预后的关系及意义。
1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为本院2017年12月—2018年12月收治的85例脑梗死住院患者。
包括男47例，女38例；年龄45～73岁，平均（55.6±8.1）岁。
纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中急性缺血性脑卒诊断标准；（2）发病时间≤6h；（3）临床资料及MRI-DWI和PWI资料齐全；（4）经rtPA溶栓治疗。
排除标准：（1）心源性梗塞；（2）出院后随访时间＜6个月；（3）神经、精神类疾病。
根据发病至入院的时间，将患者分为超急性组23例，急性组31例和亚急性组31例。
1.2 MRI诊断方法采用西门子3.0T磁共振扫描仪。
所有患者均在全脑平扫和增强扫描的基础上予以D W I和P W I。
D W I采用S E-E P I序列，扫描参数：T R 6000m s，T E 75m s，矩阵256×256，层厚6m m，层间隔1m m，F O V 240m m×240m m，扫描时间48s。
急性脑梗死患者影像学缺血半暗带的临床评价策略缺血半暗带是组织学定义，其金标准最早源于正电子发射体层摄影，但其在急诊状态下可操作性欠佳。
影像学是目前显示缺血半暗带最直观有效的方法。
临床治疗前的影像学评估可将梗死核心脑组织和缺血半暗带分离，计算二者的体积和比例，从而利用组织窗筛选能够从再灌注治疗中获益的患者，并预估其风险和预后。
1.缺血半暗带影像学评估模式的提出与发展缺血半暗带的大小由缺血时间和梗死速度决定，但传统的时间窗仅关注缺血时间，而梗死速度的个体差异性极大，很难对其个体化进行精确评价。
组织窗通过影像学和临床症状评价患者是否有足够的缺血半暗带，绕开了评价梗死速度的困难，直接关注可能由于缺血时间和梗死速度导致的最终结果，对患者进行个体化评估和诊治，更加符合梗死后脑组织病理生理的演变过程。
对于缺血半暗带评价的方法学研究在不断成熟和完善，评估结果越来越接近真实的病理生理学状态。
CT和MR的快速发展和普及，使经典的缺血半暗带评估逐渐被“不匹配”所替代。
虽然基于CT或MR成像上的“不匹配”与正电子发射体层摄影定义的金标准组织学缺血半暗带并不完全等同，但影像学技术的进步已使二者的吻合度越来越高。
CT和MR检查简单易行，且普及率高，因此，临床工作中已基本采用影像学上的“不匹配”或临床症状与影像学的“不匹配”来取代组织学的缺血半暗带，以及通过计算半暗带组织与梗死核心体积的比值，进行再灌注治疗前的风险评估和临床预后的预测。
“不匹配”是一个差值，基于影像学上的“不匹配”，需要定义梗死核心区和低灌注缺血区的范围；基于临床症状与影像学的“不匹配”，其前提也需确定梗死核心区的大小。
头部CT和MR的多模式、多参数成像，使梗死核心有了多种判定方法，后处理软件和人工智能后处理系统的不断完善对梗死核心区和缺血半暗带区的评估从定性逐渐发展为精准定量模式。
2.基于影像学“不匹配”的评价方法2.1CT模式CT对组织密度的分辨率最高，对脑血管疾病的病灶较敏感。
DWI／PWI在脑梗死缺血半暗带量化评定中的应用目的评价磁共振弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）在界定超早期脑梗死缺血半暗带中的应用。
方法25例发病时间在6h以内的超早期脑梗死患者行MRI检查，包括DWI和PWI，测量分析梗死中心区、缺血半暗带（IP）及对侧镜像区扩张变化和血流灌注，计算ADC值。
结果超早期大面积脑梗死患者PWI上显示的脑灌注延长区域与DWI上显示的高信号急性脑梗死区域不匹配，PWI显示的病灶范围大于DWI显示；DWI定量分析显示，与梗死中心区比较，IP、梗死中心对侧镜像区ADC值均明显增高，有显著性差异（P ＜0.01）；IP区rADC值高于梗死中心区，两者比较有显著性差异（P＜0.05）；PWI显示大面积梗死患者脑组织血流灌注明显减低，腔隙性脑梗死患者未见明显的灌注减低区。
结论DWI与PWI的联合检查可准确诊断超早期脑梗死并预测IP。
标签：脑梗死；缺血性半暗带（IP）；DWI；PWI脑梗死是一种临床常见病、多发病，严重威胁人民的生命健康[1]，其在发病后6h之内，被定义为脑梗死超急性期。
脑梗死的早期诊断是及早治疗降低死亡率和提高患者愈后生活质量的关键。
目前，磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查可为临床提供可靠的治疗依据，尤其是弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）和灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）联合技术，以PWI-DWI不匹配区代表的缺血半暗带（ischemic penumbra，IP）评估超早期脑梗死，成为脑梗死早期诊断和治疗的重要手段[2]。
本研究对纳入的25例超早期脑梗死患者行DWI和PWI检查，通过联合分析量化评定IP，为治疗脑梗死提供诊断依据。
1 资料与方法1.1 临床资料收集2010年6月～2011年12月我院超早期脑梗死患者25例，其中男17例，女8例，年龄44～78岁，平均54.5岁。
DWI在急性缺血性脑梗死的临床应用
目的探讨磁共振弥散加权成像在急性缺血性脑梗死中的临床应用。
方法对78 例发病2～24 h，疑似急性缺血性脑梗死患者进行DWI及常规MRI扫描，并对结果进行分析。
结果发病时间<6 h，超急性期脑梗死7例，常规T2WI及FLAIR上无明显异常信号改变，DWI呈高信号，ADC图上呈低信号。
发病时间6～24h，急性期脑梗死71例，DWI信号改变较T2WI、FLAIR序列明显，显示部位、范围更加准确。
结论DWI对超急性及急性脑梗死可显示CT、常规MR I 不能显示的病灶，并随时间延长显影范围逐渐增大，检查时间短，能为临床提供早期治疗的证据，应作为常规序列开展。
标签：MRI；扩散加权；DWI；急性脑梗死
目前缺血性脑卒中的溶栓治疗能够明显改善其预后，但必须在3～6 h内完成治疗，这就使缺血性脑卒中的早期诊断显得尤为重要。
随着神经影像技术的迅猛发展，磁共振弥散加权成像为其提供了光明前景。
为神经科医师研究急性脑梗死早期的病理生理变化及早期药物疗效的判断提供有力治疗依据[1]。
1资料与方法
1.1一般材料一般资料收集2012年3月～2013年3月，经我院神经内科收治的急性缺血性脑梗死78例，男43例，女35例，年龄35～88岁，平均58.5岁，发病时间2～24h，临床上主要表现为头痛，呕吐，突发一侧肢体乏力。
均行DWI及常规MRI检查。
1.2方法采用GE Magnetom Trio with Tim3.0T超导磁共振扫描仪，头颅8通道正交线圈。
对所有疑似脑血管意外的患者，先行DWI扫描，然后再行常规T1WI、T2WI及Flair 检查，需要时行MRA扫描。
DWI使用SENSE并行采集技术，加速因子为
2.0，NSA：1，层厚/层间隔5.5mm/1mm，FLIP：90，TR：2400ms，TE：90ms，b值选择0和1000s/mm2，扫描时间控制在30s。
2结果
78 例患者中，发病时间<6h7例，DWI 表现为高信号，T1WI、T2WI及FLAIR 信号无异常高，仅表现脑实质肿胀，脑沟变浅；6～24h 71例，T1WI表现为等、稍低信号，T2WI、FLAIR表现为稍高信号，DWI表现为高信号，显示范围较常规MRI大，位置更加准确。
3讨论
急性缺血性脑梗死发生以后，脑组织能量代谢受到破坏，Na-K/ATP酶和其他离子泵功能丧失，细胞内、外液失衡，发生细胞毒性水肿，导致细胞膜及其内质的改变，使得扩散受限。
扩散是指水分子自由的随机热运动，DWI可以检测
活体组织中水分子扩散运动，是发现脑梗死的最敏感的方法。
理论上b值越高，水分子扩散运动越敏感，但组织信号衰减也更加明显，DWI图像信噪比（SNA）下降，检查时间延长。
同时受微观扩散运动、磁敏感伪影及化学位移伪影影响，颅底及一些小的病变易受干扰，特别是金属假牙，无论如何改变参数，增加饱和带，还是会导致图像的变形、失真，无法得到满意的诊断图像[2，3]。
本组病例中就有1例桥脑超急性脑梗死漏诊，24h后复查，确诊为桥脑急性梗死。
因此，如果临床上高度怀疑缺血性脑梗死，而急诊MRI未发现病灶时，复查MRI非常必要。
急性脑梗死治疗原则强调超早期（发病1～6h内），急性期（发病48h内）的治疗。
针对不同病因、不同病情采取针对措施，尽快溶栓治疗；尽早恢复缺血区血液供应，恢复或增加脑组织灌注[4]。
脑梗死后缺血区脑血管通透性增高，再灌注后血液可能从血管壁向脑内渗出，发生梗死后出血，T1WI呈现高信号，比CT更加敏感，對临床治疗方式的选择有指导意义。
在随访脑梗死的过程中，ADC图可清楚地显示病变的进程。
脑软化灶由于液化性坏死，其性质接近脑脊液，DWI 表现为低信号，ADC图表现为高信号。
ADC值降低的脑组织内均伴有脑梗死，DWI上呈现高信号意味着不可逆脑梗死，MRA 无需注射造影剂即可显示血管情况。
文献报道[5]：DWI 在发现超急性脑梗死和急性期脑梗死的敏感性为88%～100%，特异性86%～100%。
对预后的判断，DWI显示的病灶范围越大，相对临床症状越严重。
如果联合MR灌注成像，可以很好的显示周围缺血半暗带，这部分脑组织侧支循环、血流储备以及缺血耐受相对较好，小血管有再通可能，如能及时溶栓治疗，可以取得较好的效果。
DWI的高信号区包括中心区和缺血半暗带，中心区代表无法逆转的坏死，半暗带因存在侧支循环而存活着大量神经元，MR灌注加权成像则反映组织血液灌流情况，它与DW I的容量差和失匹配是否可用以判读半暗带的存在及大小，以便建立一个用于溶栓治疗的影像时间窗，目前有关其可行性、实用性的研究正在进行中。
参考文献：
[1]Heidenreich JO，Hsu D，Wang G，et al. Magnetic resonance imagingresult can affect therapy decisions in hyperacute stroke care[J]ActaRadiol，2008，49（5）：550-557.
[2]张爱莲，王东，张德秀，等.Propeller弥散加权成像技术在诊断急性脑梗死中的应用[J].中国医学影像学杂志，2007，192-195 .
[3]杨正汉，冯逢，王霄英.磁共振成像技术指南-检查规范、临床策略及新技术应用[M].北京：人民军医出版社，2010：4
[4]罗建宁.急性脑梗死治疗新进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，（10）：1546-1547.
[5]Bogousslavsky J. Double infarctionin one cerebral hemisphere[J]AnnNeurol，1991，30：12.。
