急性脑梗死的治疗原则

大家好！今天我非常荣幸能在这里与大家共同探讨脑梗死的治疗问题。

脑梗死作为一种常见的神经系统疾病，严重威胁着患者的生命健康。

随着医学技术的不断发展，脑梗死的治疗手段也在不断丰富和完善。

在此，我结合自己的临床经验，谈谈对脑梗死治疗的几点看法。

首先，我们要明确脑梗死的治疗原则。

脑梗死的治疗原则主要包括：早期诊断、早期治疗、个体化治疗和综合治疗。

早期诊断是治疗成功的关键，对于怀疑脑梗死的患者，应立即进行相关检查，如CT、MRI等，以明确诊断。

早期治疗是指在发病后6小时内进行溶栓治疗，以挽救脑组织。

个体化治疗是根据患者的具体病情制定治疗方案，综合治疗则是将药物治疗、手术治疗、康复治疗等多种手段相结合，以提高治疗效果。

其次，脑梗死的治疗方法主要包括以下几种：1. 药物治疗：药物治疗是脑梗死治疗的基础。

常用的药物包括抗血小板聚集药物、抗凝药物、神经保护剂等。

其中，抗血小板聚集药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可预防血栓形成；抗凝药物如华法林、肝素等，可溶解血栓；神经保护剂如胞磷胆碱、神经节苷脂等，可减轻脑水肿，改善神经功能。

2. 溶栓治疗：溶栓治疗是治疗急性脑梗死的关键手段。

目前常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

溶栓治疗应在发病后6小时内进行，以最大限度地挽救脑组织。

3. 手术治疗：对于部分脑梗死患者，如动脉粥样硬化斑块、动脉瘤等，可能需要手术治疗。

常见的手术方法包括动脉内膜剥脱术、动脉瘤夹闭术等。

4. 康复治疗：康复治疗是脑梗死治疗的重要组成部分。

康复治疗包括物理治疗、言语治疗、心理治疗等，旨在提高患者的日常生活能力，降低致残率。

最后，关于脑梗死治疗的注意事项，我总结以下几点：1. 强调早期诊断、早期治疗的重要性，提高患者对脑梗死的认识。

2. 根据患者的具体病情，制定个体化治疗方案，注重药物治疗、手术治疗和康复治疗的结合。

3. 加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力，预防脑梗死的复发。

脑梗死的诊疗规范指南规范脑梗死的诊断需要结合病史、体征和辅助检查。

常用的辅助检查包括脑CT、MRI、颅内血管造影、脑电图、心电图、血常规、凝血功能、血脂、血糖等检查。

其中，脑CT和MRI 是最常用的检查方法，可用于确定梗死部位、病变程度和病变类型。

颅内血管造影可用于明确病变的位置和程度，血常规和凝血功能可用于排除出血性脑卒中。

血脂和血糖等检查可用于评估患者的全身情况和危险因素。

三、治疗原则：脑梗死的治疗原则是尽早诊断、尽早治疗。

治疗的目标是恢复脑功能、预防复发和并发症。

治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。

药物治疗包括溶栓治疗和抗血小板治疗，介入治疗包括血管成形术和血管内溶栓治疗，手术治疗包括颅内血肿清除术和颈动脉内膜剥脱术等。

治疗方案应根据患者的具体情况制定，包括病变部位、病变程度、病变类型和患者的年龄、全身情况等因素。

四、预防措施：脑梗死的预防措施包括控制危险因素、生活方式改变和药物预防等。

控制危险因素包括控制高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病，戒烟限酒等不良嗜好，保持健康的饮食和适当的运动。

生活方式改变包括避免长时间坐卧不动、保持心情愉悦等。

药物预防包括抗血小板药物、抗凝药物等。

预防措施的实施可有效降低脑梗死的发病率和死亡率，提高生活质量。

血液检查是与脑血管病危险因素相关的重要检查，包括血常规、血流变、血生化等。

这些因素包括高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等。

神经影像学检查是诊断脑梗死的重要手段。

脑CT可以显示病灶的低密度、局部脑组织肿胀和致密动脉影等特征。

脑MRI能更早地发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。

DSA、MRA和经颅多普勒超声等检查可以寻找脑血管病的血管方面的病因。

脑脊液检查一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。

多数脑梗死患者脑脊液正常，但在梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高。

少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。

急性脑梗死的治疗原则是综合治疗及个体化治疗，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。

脑梗死双抗治疗
急性脑梗死的双抗治疗，是近年来大家经常使用，但常常滥用的一个治疗方案。

2021年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南中，第64页对双抗的适应症做出了如下的推荐：
•发病早期应用，最好发病在12-24内，最多不少超过7天。

•对象是非心源性的小卒中（NIHSS≤3）或高风险TIA （ABCD2评分≥4）。

•双抗的时间是21-90天。

急性脑梗死或者TIA患者的双抗治疗，一直是神经科津津乐道的话题。

但是，目前双抗有滥用的趋势。

对于脑血管病，双抗和单抗治疗疗效对比的临床研究由来已久，既往没有遵循上述三个原则的研究均以失败告终。

在这个领域，得到理想结果的研究有CHANCE研究、POINT研究、THALES研究，这些成功的研究在患者的选择中，都遵循了非心源性小卒中、早期、短程的双抗原则。

所以，无论你周围的人，使用双抗多么的泛滥。

始终要明白，双抗治疗的最佳策略和适宜人群一定是：非心源性的小卒中或高风险TIA、早期、短时间应用。

为此，2021年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南还专门
对非心源性卒中和TIA患者的抗血小板治疗策略做了一个流程图，具体如下，点击图片可以查看大图：
在2021年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南发布的同期，AHA/ASA还专门汇总了脑梗死和TIA双抗和单抗治疗的现有证据，同期发表了双抗与单抗对比的系统回顾。

该系统回顾的结论再次强调：
对于小卒中或高风险TIA患者，在发病后早期应用，且治疗时间小于90天，双抗比单抗更为有效。

然而，如果治疗时间延长，发病后晚期应用，双抗不比单抗更为有效，且增加了出血风险。

急性大面积脑梗死的外科治疗脑梗死是最常见的脑血管意外疾病。

但大面积脑梗死往往占位效应明显，引起颅内压增高、小脑幕切迹疝甚至生命危险，单纯内科治疗难以奏效，果断的开颅减压，往往能更有效的抢救生命。

作者从2006年1月至2011年12月采用去大骨瓣减压术，成功抢救9例大面积脑梗死所致脑疝患者，其中2例非功能区脑梗死同时行梗死灶切除术。

现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料：本组9例，其中男7例，女2例，年龄41～68岁(平均56岁);7例有高血压病史，其余2例外伤引起。

头颅ct检查：梗死面积直径均>4.0cm。

2例为大脑半球梗死，4例梗死面积大于2/3半球面积，3例梗死面积大于1/2半球面积，保守治疗3d内意识恶化昏迷，单侧瞳孔散大，由神经内科转入本科手术治疗。

其中2例外伤患者梗死灶内可见出血。

手术距瞳孔散大时间2～6h，术前均有偏瘫。

术前头颅ct检查：中线移位≥1.5cm 4例，<1.5cm ≥1cm 8例;2例合并出血。

1.2 手术方法：行病侧额颞顶去大骨瓣开颅减压术,骨瓣范围包括额、颞、顶；咬平前、中颅窝底，骨窗大小约12cm×14cm；颞肌严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜；缝吊硬膜，合并出血给予电凝止血或切除出血病灶；保留基底血管，将肌瓣直接贴敷在缺血脑组织表面，并与硬膜做简单对缝固定后放置引流管后关颅。

术后icu 监护，保持呼吸道通畅、继续控制血压、脱水、利尿、神经营养、高压氧等治疗。

行气管切开3例，人工呼吸机辅助呼吸2例。

2 结果本组9例患者术后瞳孔立即恢复正常、意识障碍程度改善7例;并发肺炎5例，气管切开3例。

随访6个月后患肢肌力恢复到ⅱ～ⅲ级5例例;运动性失语2例。

根据格拉斯哥预后评分（gos），结果良好5例，重残2例，植物生存2例。

3 讨论去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死效果肯定，其机制主要与解除脑干受压移位有关，同时能减轻脑水肿，降低颅内压，改善侧支循环形成再灌注，减少梗死面积。

脑梗塞的治疗原则1 发病1-24小时或48小时阶段治疗：（1）3-6小时内适合溶栓治疗，可用尿激酶链激酶，t-Pa以及其它溶栓药物进行动脉或静脉溶栓治疗，严格掌握适应症和禁忌症，就国内情况，此项治疗在研究探索阶段，不宜广为应用，只能在有充分条件，以科研为主进行多中心临床试验治疗，取得经验后再推广使用。

（2）发病后1-48小时，不用溶栓治疗者，对各型缺血性脑血管病可依不同病情选用不同药物治疗。

诸如脑血栓形成可用丹参、川芎嗪加入生理盐水或706代血浆治疗，不用葡萄糖注射液，或蛇毒制剂克栓毒和降纤酶等。

也可选用抗凝剂治疗和抗血小板制剂阿司匹林等。

（3）发病后12小时内或24小时内最好不用葡萄糖注射液，可用706代血浆，林格氏液加ATP 辅酶A、维生素C等，避免在急性期用高糖加重酸中毒和加重脑损害。

（4）在上述急性期治疗的同时应加用钙离子拮抗剂，阻止Ca内流，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环，依血压情况选用尼莫的平，尼卡的平、氟桂嗪和肉桂嗪等。

（5）同时亦应加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡。

可用维生素C、E、甘露醇、地塞米松等。

（6）可试用兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂、抑制性氨基酸递质γ-氨基丁酸的增强剂。

辅酶Q10，维生素C、E及硫酸镁等。

（7）加强护理，注意病人体温和并发症，肺炎发热，白细胞升高等适当降温和消炎，降低白细胞等减轻缺血性脑损害。

（8）调整血压，改善微循环，提高血容量，慎用或降血压药物，慎用或禁用血管扩张剂，可用复方丹参，低分子右旋糖苷等。

（9）急重症脑梗塞可提早应用，脱水，降颅内压药，甘露醇，速尿、果糖甘油盐水、地塞米松等。

重症伴有脑疝或小脑大面积梗塞宜外科治疗。

2、3-14天阶段治疗（1）2-3天应用脱水降颅压药物，减轻脑水肿，改善微循环是脑保护重要措施，应用甘露醇、速尿、果糖甘油盐水等，如有脑疝或小脑大面积梗塞则外科治疗为宜。

（2）继续应用第一阶段用药（4）、（5）、（6）等项并可依病情调整用药。

脑梗死临床途径（县级医院）一、脑梗死临床途径原则住院流程（一）合用对象。

第一诊疗为脑梗死(063)。

（二）诊疗根据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.临床体现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。

2.头颅证明颅内无出血变化。

（三）选择治疗方案。

1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防止感染等并发症；（2）维持呼吸道畅通，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者予以鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）减少颅内压。

存在颅内压升高的征象时，采用降颅压方法，药品可选用 20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应予以物理和药品降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。

2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病 3-6 小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。

（四）临床途径原则住院日为 8-14 天。

（五）进入途径原则。

1.第一诊疗必须符合 1063 脑梗死疾病编码。

2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目：( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝肾功效、电解质、血糖、凝血功效；( 3 )头颅、胸片、心电图。

2.根据具体状况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、、头颅。

（七）选择用药。

1.脱水药品：甘露醇、呋塞米等。

2.降压药品：收缩压不不大于180 或舒张压不不大于110 时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285 号）执行，无感染者不需要使用抗菌药品。

明确感染患者，可根据药敏实验成果调节抗菌药品。

4.溶栓治疗：尿激酶等。

5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。

一、概述脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍导致脑组织缺血缺氧而发生的局部性神经功能缺损。

脑梗死是导致人类死亡和残疾的主要原因之一。

脑梗死的治疗原则是尽早恢复脑部血液循环，减轻脑组织损伤，预防并发症，提高患者生活质量。

本文将介绍脑梗死的治疗方案。

二、治疗方案1. 早期救治（1）溶栓治疗：溶栓治疗是脑梗死早期治疗的重要手段，通过溶解血栓，恢复脑部血液循环。

溶栓治疗适用于发病时间在4.5小时内的急性脑梗死患者。

常用的溶栓药物有阿替普酶、尿激酶等。

（2）抗血小板聚集治疗：抗血小板聚集药物可以防止血栓的形成和扩大，常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等。

2. 神经保护治疗（1）钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂可以减轻脑组织缺血缺氧时的细胞损伤，常用药物有尼莫地平、氟桂利嗪等。

（2）自由基清除剂：自由基清除剂可以减轻脑组织氧化应激反应，常用药物有维生素E、维生素C等。

3. 脑水肿治疗（1）甘露醇：甘露醇可以通过渗透作用减轻脑水肿，常用剂量为0.25～0.5g/kg，静脉滴注，每6～8小时一次。

（2）呋塞米：呋塞米可以增加尿量，减轻脑水肿，常用剂量为20～40mg，静脉注射。

4. 脑保护治疗（1）神经生长因子：神经生长因子可以促进神经细胞的生长和修复，常用药物有神经生长因子、神经生长因子受体等。

（2）神经干细胞移植：神经干细胞移植可以修复受损的脑组织，提高患者神经功能。

5. 支持治疗（1）营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，保证患者营养需求。

（2）心理支持：给予患者心理疏导，减轻患者心理负担，提高患者治疗依从性。

6. 康复治疗（1）物理治疗：通过按摩、牵引、理疗等方法，改善患者肢体功能，减轻肌肉萎缩。

（2）作业治疗：通过日常生活技能训练，提高患者日常生活能力。

（3）言语治疗：针对言语障碍患者，进行言语康复训练。

三、治疗方案调整1. 根据患者病情变化，调整治疗方案。

如病情恶化，可增加溶栓治疗剂量或改用其他溶栓药物。

简述脑梗死的中医辨证论治摘要：一、脑梗死的中医认识二、脑梗死的中医辨证论治方法1.气虚血瘀证2.肝阳上亢证3.痰湿阻络证4.阴虚阳亢证5.脉络瘀阻证三、脑梗死的中医治疗原则四、脑梗死的预防与调理正文：一、脑梗死的中医认识脑梗死是中风的一种，中医将其归于“中风病”范畴。

中医认为，脑梗死的发生与多种因素有关，如年老体衰、饮食不当、情志失调、劳累过度等。

其基本病机为气血失调、脑脉闭阻，导致脑髓失养、神明失司。

二、脑梗死的中医辨证论治方法1.气虚血瘀证症状：半身不遂，言语不利，气短乏力，面色苍白。

治法：益气活血，化瘀通络。

方剂：补阳还五汤加减。

2.肝阳上亢证症状：头痛头晕，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干。

治法：平肝潜阳，熄风通络。

方剂：天麻钩藤饮加减。

3.痰湿阻络证症状：肢体麻木，胸闷头晕，舌体胖大，苔腻脉滑。

治法：祛痰化湿，通络活血。

方剂：二陈汤合桃红四物汤加减。

4.阴虚阳亢证症状：头晕耳鸣，五心烦热，失眠多梦，便秘口干。

治法：滋阴潜阳，熄风通络。

方剂：知柏地黄汤加减。

5.脉络瘀阻证症状：肌肤瘀斑，肢体疼痛，舌质紫暗，脉涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方剂：血府逐瘀汤加减。

三、脑梗死的中医治疗原则1.急性期：以熄风清热、豁痰开窍为主，兼以活血化瘀、通络止痛。

2.恢复期：以益气养血、滋补肝肾、活血通络为主，兼以熄风潜阳、化痰祛湿。

3.后遗症期：以滋补肝肾、强壮筋骨、活血通络为主，兼以熄风止痛、化痰清热。

四、脑梗死的预防与调理1.养成良好的生活习惯，保持作息规律，避免过度劳累。

2.饮食清淡，多吃蔬菜水果，避免高脂、高糖、高盐食物。

3.保持良好心态，避免情绪波动过大。

4.加强体育锻炼，提高身体素质。

5.积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病等。

总之，脑梗死的中医辨证论治强调因时因地因人而异，个体化治疗。

患者在就诊时，应在专业医生的指导下，根据自身病情选择合适的治疗方法。

脑梗塞的治疗原则脑梗塞是由于脑血管阻塞造成的脑部血液供应不足，导致脑组织缺血和缺氧，严重时可引发脑梗塞。

脑梗塞治疗的目标是尽快恢复脑部血液供应，阻止进一步的神经损伤，并降低复发和并发症的风险。

以下是脑梗塞治疗的原则：1.快速诊断和治疗：脑梗塞属于急性脑血管疾病，时间对治疗效果至关重要。

一旦怀疑患有脑梗塞，医生应当迅速进行临床评估和诊断，包括对病史、症状和体征的了解。

对于确诊的脑梗塞，治疗应尽早开始，以恢复脑血流和减少损伤。

2.溶栓治疗：溶栓治疗是目前最有效的脑梗塞治疗方法之一、溶栓药物能够溶解血栓，恢复脑血流，从而减少脑组织的缺血和缺氧。

溶栓治疗需要在特定的时间范围内进行，通常为发病后3-4.5小时内。

对于合适的患者，溶栓治疗可以显著改善预后，并减少残疾和死亡的风险。

3.抗血小板治疗：脑梗塞后出现的血小板聚集是导致血栓形成和再梗塞的主要机制之一、抗血小板药物如阿司匹林可以抑制血小板聚集，减少血栓的形成。

对于绝大多数脑梗塞患者，口服阿司匹林是常规的治疗措施之一，并建议长期使用。

4.抗凝治疗：对于病因明确为动脉栓塞的脑梗塞患者，如房颤引起的脑梗塞，抗凝治疗可用于预防再次血栓的形成。

常用的抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药物。

然而，抗凝治疗需要权衡风险和益处，并且可能存在出血的风险。

5.血压管理：高血压是脑梗塞的常见危险因素之一、控制血压可以减少脑出血和再度脑梗死的风险。

对于急性期的高血压患者，可以使用快速降压药物如硝酸甘油静脉滴注，以降低血压。

对于长期管理，口服抗高血压药物如ACEI和ARB是常用的治疗措施。

6.预防并发症：脑梗塞治疗过程中，预防并发症是必不可少的。

包括预防深静脉血栓形成、压疮、尿路感染等并发症。

同时，鼓励患者积极参与康复治疗，促进肢体功能恢复和生活质量的提高。

7.康复治疗：脑梗塞是一种严重的神经系统疾病，患者可能会出现不同程度的肢体活动障碍、语言和认知功能障碍。

康复治疗对于患者的功能恢复和生活质量的提高至关重要。

脑梗死的双抗标准
脑梗死的双抗标准通常指使用两种抗血小板药物进行联合治疗，目的是预防脑梗死的复发和改善预后。

以下是关于脑梗死双抗标准的一些建议：
1. 药物选择：常用的双抗药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

阿司匹林是一种非甾体抗炎药，具有抗血小板作用；氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，也能抑制血小板聚集。

2. 用药时机：对于急性脑梗死患者，通常在发病后24小时内开始双抗治疗。

这是因为脑梗死发生后，血小板会在梗死区域聚集，形成血栓，导致梗死面积扩大。

尽早开始双抗治疗可以抑制血小板聚集，防止梗死面积进一步扩大。

3. 持续时间：双抗治疗的持续时间因患者情况而异。

一般来说，对于大多数患者，双抗治疗应持续数周至数月，然后逐渐过渡到单抗治疗。

在某些情况下，如存在高危因素或梗死面积较大时，双抗治疗可能需要更长时间。

4. 监测和调整：在双抗治疗期间，需要定期监测患者的血小板计数、凝血功能等指标，以确保治疗的安全性和有效性。

同时，根据患者的具体情况和监测结果，医生可能会调整药物剂量或更换药物，以达到最佳治疗效果。

需要注意的是，双抗治疗并非适用于所有脑梗死患者。

医生会根据患者的具体情况（如年龄、病情严重程度、合并症等）进行综合评估，制定个性化的治疗方案。

因此，在接受双抗治疗前，患者应咨询专业医生，了解治疗方案、风险和预期效果。