第四篇诊断步骤与病历书写

2024年病历书写第一条病历，系指在医疗活动过程中，由医务人员所撰写的文字、符号、图表、影像、切片等各类资料的综合体，涵盖门(急)诊病历与住院病历两类。

第二条病历书写，指的是医务人员在执行问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，收集相关资料，并对其进行整理、归纳、分析及总结，以形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第四条病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需复写的病历资料，则可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

若病历为计算机打印，则需符合病历保存的相关要求。

第五条病历书写原则上应使用中文。

对于通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可使用外文。

第六条病历书写应严格遵循医学术语，文字需工整，字迹清晰，表述需准确，语句需通顺，标点需正确。

第七条在病历书写过程中，若出现错字，应使用双线划去该错字，同时保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。

严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历。

第八条病历应按照既定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员则需由医疗机构根据其专业能力进行认定后，方可书写病历。

第九条病历中的日期和时间应统一使用阿拉伯数字书写，并采用____小时制记录。

第十条对于需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。

若患者不具备完全民事行为能力，则应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，则应由其授权的人员签字。

在紧急抢救情况下，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。

若因实施保护性医疗措施而不宜向患者说明情况，则需将相关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书，同时做好记录。

若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。

在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。

下面就是病历书写鉴别诊断的要求。

病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。

还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。

病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。

对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。

在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。

这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。

对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。

对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。

在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。

病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。

第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。

良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。

抑郁症精神检查病历书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：抑郁症是一种常见的心理疾病，临床上对抑郁症的诊断主要依赖于医生的临床观察和患者的自述。

而为了更准确地了解患者的病情和精神状态，医生经常需要进行一系列的精神检查。

下面将介绍一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，以帮助医生更好地记录和评估患者的病情。

一、基本信息姓名：性别：年龄：家庭地址：联系电话：入院时间：初诊时间：医生姓名：二、主诉患者主诉通常是患病以来的不适或者困扰，需要详细记录患者的主诉内容。

三、现病史1. 抑郁症发病时间：2. 主要症状及持续时间：3. 诱因及加重因素：4. 既往治疗经过：5. 伴随症状（焦虑、失眠、食欲不振等）：四、个人史和家族史1. 个人史（吸烟、酗酒、药物史等）：2. 家族史（抑郁症、精神疾病等）：五、身体检查1. 精神状态：（包括意识、注意力、记忆、思维、情绪等）2. 神经系统检查：3. 心理测查：（如HAMA、HAMD等评估量表）六、专科检查根据患者病情需要进行相应的专科检查，可包括神经内科、心脏内科、内分泌科等。

七、辅助检查1. 实验室检查：（如血常规、生化指标、激素水平等）2. 影像学检查：（如头部CT、MRI等）八、诊断及治疗计划1. 诊断：抑郁症2. 分类：单相抑郁症、双相抑郁症、抑郁症谱系障碍等3. 治疗计划：（药物治疗、心理治疗等）以上是关于抑郁症精神检查病历书写模板的内容，希朝这份模板可以帮助医生更好地记录和评估患者的病情，为患者提供更好的治疗和照顾。

希望患者能够尽快康复，重回健康的生活轨迹。

第二篇示例：抑郁症是一种常见的心理问题，会给患者带来严重的身心困扰。

为了确诊和治疗抑郁症，医生通常会进行一系列的精神检查，以了解患者的症状和病史。

在进行抑郁症精神检查时，医生需要记录患者的详细信息，以便进行准确的诊断和有效的治疗。

以下是一份关于抑郁症精神检查病历书写模板，供医生参考：病历号：_____________初步诊断：抑郁症病史：诊断依据：身体检查：心理状态检查：检查结果：辅助检查：诊断意见：抑郁症治疗方案：随访计划：第三篇示例：抑郁症是一种常见的精神障碍，患者常常表现出情绪低落、失去兴趣、睡眠障碍等症状。

病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。

病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。

病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。

还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。

病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。

这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。

医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。

采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。

要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。

在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。

诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。

医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。

在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。

病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。

只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。

【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。

良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。

病历书写制度（大全五篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。

二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。

尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。

简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。

统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写.必要时注明时刻。

时刻的书写采用24小时制。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划“/”.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。

(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。

正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。

下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。

一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。

3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。

4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。

5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。

6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。

7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。

8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。

9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。

10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。

11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。

以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。

二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。

2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。

3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。

4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。

5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。

诊断步骤与病历书写诊断步骤诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中,正确的诊断就是预防与治疗疾病的重要依据。

诊断过程就就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。

因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。

一、资料的搜集整理与分析调查研究,搜集资料就是诊断疾病的第一步。

对疾病的认识,首先就要了解疾病与体征,以及进行必要的辅助检查。

正确的诊断来源于周密的调查研究。

询问病史、体格检查、实验室检查与器械检查等都就是对疾病进行调查研究与搜集资料的手段。

在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性与完整性, 防止主观臆断与片面性的倾向。

对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综与、分析与推理,分清主次, 找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。

（一）疾病的发生与发展就是急性或慢性;（二）有哪些主要症状与异常体征、说明哪些病理与功能变化;（三）根据主要症状与体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。

二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。

对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果, 罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。

排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。

（一）建立诊断时应注意以下几个原则1、最好能用一个诊断来解释全部临床现象。

如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制, 但须将所患疾病分清主次,先后排列。

要实事求就是,如实反映客观存在的疾病。

2、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病, 但亦不能忽略少见病。

3、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求：1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法；2、熟悉诊断学的任务，正确认识健康与疾病。

第一篇问诊一、教学目的与要求：1、了解问诊的重要性；2、掌握问诊的主要内容和方法。

第四章常见症状一、教学目的与要求：1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用；2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。

（一）发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状（二）水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。

2、掌握常见水肿的临床特点。

3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。

重点讲叙水肿的病因、临床特点。

（钟一鸣）（三）咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状（四）咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病（五）胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。

（六）呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病（七）心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理（八）呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点（九）便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系（十）腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点（十一）黄疸1、慨述；2、胆红素的正常代谢；3、黄疸的分型；4、辅助检查；5、伴随症状；6、问诊鉴别要点。

（十二）血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿：定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点；2、尿频、尿急、尿痛：定义、原因、伴随症状（十三）意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求：1．掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。