甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护

经胸乳入路腔镜甲状腺手术过程中甲状旁腺的识别与保护的体会经胸乳入路腔镜甲状腺手术是一种常见的甲状腺手术方式，采用腔镜技术进行操作，对患者的创伤更小，恢复更快，是一种较为优越的手术方式。

在这种手术中，甲状旁腺的识别与保护显得尤为重要。

甲状旁腺是人体内分泌系统的重要腺体之一，负责调节血钙平衡，一旦受损会给患者带来严重的后果。

在进行经胸乳入路腔镜甲状腺手术时，医护人员需要对甲状旁腺的识别与保护有充分的认识和重视，下面我将分享一下我在这方面的体会。

对甲状旁腺的识别是至关重要的。

因为甲状旁腺位于甲状腺周围，非常小，且形状不规则，颜色与周围组织相近，容易被忽视。

在手术过程中，医护人员需要对患者的解剖结构有着清晰的认识，能够准确地定位甲状旁腺的位置。

尤其是在腔镜手术中，操作空间相对狭小，要对解剖结构有着更为深入的了解，这样才能更好地识别出甲状旁腺的位置，避免因操作不慎而损伤到甲状旁腺。

针对甲状旁腺的保护，首先医护人员应该在手术前对患者的甲状旁腺功能进行充分的评估，了解患者的具体情况，以便在手术过程中有针对性地保护甲状旁腺。

在手术中要非常小心谨慎，避免损伤到甲状旁腺。

对于经胸乳入路腔镜甲状腺手术来说，需要尽量减少周围组织的创伤，减小手术范围，这样也有助于保护甲状旁腺。

手术中的止血、缝合等技术也是非常关键的，要做到密切配合，避免出现误伤的情况。

除了在手术操作中加强对甲状旁腺的识别与保护外，术前的准备工作也至关重要。

医护人员需要对手术设备、药品等进行充分的准备，确保能够在手术中随时调取需要的器械。

术前要对患者的病情进行详细的了解，了解患者的病史、药物过敏情况、术前禁食禁水等情况，这样才能更好地保证手术的顺利进行。

在实际的手术操作中，我们需要时刻保持警惕，尤其是在遇到特殊情况时更需要冷静应对，不能慌乱。

只有在稳定的情况下，才能做出正确的判断和决策。

术中的团队合作也至关重要，手术是一个复杂的系统工程，需要医生、护士、麻醉师等多方面的合作，只有在各方充分合作的情况下，才能保证手术的成功进行。

痉 挛 的积极预 防。在术 中充 分解剖 显露 原 位保 护 甲状 旁腺 ， 能 够 大大 降低 术后 甲状 旁腺 功 能减 退
的发 生率 。
主 题 词 甲 状 腺 切 除 术 甲状 旁 腺 功 能 减 退 症 ／ 预 防和控 制 手 术 并 发 症
【 中图分 类号】 Ｒ ６ ５ ３
例（ 传 统手 术组） 按 传统 方法切 除 甲状腺 。 结果 ： 原 位保 护 组 中有 ２例 （ １ ． ３ ３ ） 术后 出现 暂 时性 甲
旁减 ； ２ ０例 （ １ ３ ． ３ ３ ） 血钙 水平 明显 降低 ； ５ ８例 （ ３ ８ ． ６ ７ ） 术后 血 钙 水平 一过 性 降低 。而传 统 组 中 分 别 为 ８例 （ ４ ． ９ ４ ） 、 ６ ４例 （ ３ ９ ． ５ １ ） 、 ６ ６例 （ ４ ０ ． ７ ４ ） 。 暂 时 性 甲 旁减 和 血 钙 水 平 明 显 降 低 两 组
表 １ ３ １ ２例 甲 状 腺 手 术 患 者 基 本 情 况
生 活质量 ［ ２ ］ 。甲状 旁腺原 位保 护 技术 是 当今 最 为简 单确 切 的 甲状 旁腺保 护 技术 。２ ０ ０ ５年 １ 月至 ２ ０ １ １年 １ ２月期 间在 我 院 同 一 手 术 组 行 甲状 腺 手 术 共 计 ３ １ ９
３ ３ ４
陕西 医学杂 志 ２ ０ １ ３年 ３月第 ４ ２卷第 ３期
甲状 腺 手 术 中 甲 状 旁 腺 损 伤 原 因 分 析 及 功 能 保 护
陕西省 榆林 市第 一 医院（ 榆林 ７ １ ９ ０ ０ ０ ） 张 滨 连凌 云 李 小毅△ 李福荣 牛福 勇 侯建 峰 摘 要 目的 ： 探 讨 甲状腺 手术 中甲状 旁腺 的损伤 原 因及 功 能保护 措施 。方法 ： 回顾 分析 行 甲 状腺 手 术 ３ １ ９例 患者的 临床 资料 ， １ ５ ０例 （ 原 位 保 护 组） 术 中行 甲状 旁腺 探 查 显 露原 位 保护 法； １ ６ ２

甲状旁腺术中辨认的研究在甲状腺全切及淋巴结清扫术中准确辨认甲状旁腺是保护甲状旁腺、避免误切的关键。

目前术中定位甲状旁腺主要有两种基本思路，一是利用亚甲蓝、抗甲状旁腺抗体BB5-G1耦合Cibacron Blue、5-ALA、99Tcm-MIBI联合γ探头特异性地标记甲状旁腺，另一种思路是用纳米碳等淋巴示踪剂标记出甲状腺的引流淋巴结，从而负染色地标记出甲状旁腺。

本文对这些方法分类叙述。

标签：甲状腺切除术；甲状旁腺保护甲状腺全切及淋巴结清扫术中误切、损伤甲状旁腺血供是导致术后甲状旁腺功能减退的重要原因。

术中对甲状旁腺的准确辨认是保护甲状旁腺的关键。

由于甲状旁腺解剖位置的多变以及形态上与脂肪、淋巴等的高相似性，术中直视下准确区分甲状旁腺难度较高。

临床急需一种有效的方法于术中鉴别甲状旁腺。

目前术中定位甲状旁腺主要有两种基本思路，现分别叙述如下。

1甲状旁腺的直接标记1.1亚甲蓝标记1971年Dudley[1]等首次采用静脉注射亚甲蓝标记甲状旁腺，之后该法便被尝试应用于甲状旁腺手术中帮助确定异常甲状旁腺。

2009年郭卫东[2]等对收治的36结节性甲状腺肿患者于双侧甲状腺手术中采用由甲状腺下动脉注射亚甲蓝染色正常甲状旁腺的方法定位甲状旁腺。

甲状旁腺被染成深蓝色结节，周围淋巴组织和双侧甲状腺下极被染成淡蓝色。

染色成功率为80.56%。

患者术后均无甲状腺功能减退。

1.2 BB5-G1结合Cibacron Blue标记BB5-G1是一种鼠源性对人类甲状旁腺有高亲和力的单克隆抗体。

Cibacron Blue是一种常用于酶和多聚体层析法纯化的蓝染料。

1996 Raymund [3]等将二者耦合后注射入移植有人甲状旁腺组织的小鼠体内并于24 h用肉眼观察到深染人甲状旁腺组织。

1998年，Raymund [4]等证明了静脉注射BB5-G1结合Cibacron Blue染色标记人甲状旁腺效果优于单纯使用Cibacron Blue或放射性标记的BB5-G1。

上甲状旁腺保留右侧喉返神Βιβλιοθήκη 暴露谢谢！损伤的避免
2、处理甲状腺下极时，略向内上方牵拉甲状腺下极， 同时牵开带状肌，于甲状腺背面气管食管沟内寻找喉返 神经，也可在辨识清楚、确定血管无误前提下，先行离 断甲状腺下静脉出甲状腺的二、三级分支，必须紧贴甲 状腺被膜处理，保留甲状腺下静脉的主干，防止甲状旁 腺出现淤血；
损伤的避免
3、寻找喉返神经过程中，动作一定要轻柔，沿血管走 形，注意保护甲状腺下动脉分支，防止分破而破坏了下 位甲状旁腺的血供，血管破裂并可导致术野不清而增加 重要结构损伤机会，找到喉返神经后，沿喉返神经走形 向上继续全程显露至其入喉，避开喉返神经，利用超声 刀紧贴甲状腺被膜处理周围分支小血管；甲状腺中静脉 及上、下极血管处理完毕后，离断峡部，于甲状腺与气 管间隙内离断Berry韧带，注意处理过程中观察、保护 喉返神经及甲状旁腺的血供。
腔镜辅助甲状腺术式中甲状旁腺的辨识保护
前言
❖甲状旁腺损伤,尤其全甲状腺切除导致永久性甲状旁腺 功能低下是甲状腺手术严重的并发症。
损伤的避免
紧贴甲状腺被膜操作，不予暴露 主动解剖，主动暴露 借助腔镜视野放大作用,精细化解剖辨识暴露
损伤的避免
1、显露甲状腺后，钝、锐结合分离甲状腺外缘，紧贴 甲状腺被膜先行离断中静脉进出甲状腺分支，然后游离 上极，外侧游离充分后，于环甲间隙（甲状腺上极内侧 与环甲肌之间的间隙）进入游离上极内侧，用剥离器分 离甲状腺上极血管，紧贴甲状腺被膜离断其前支，进入 甲状腺后内侧，分离出上极血管的后支，紧贴被膜离断 其进出甲状腺的三级分支，此时辨识上位甲状旁腺，贴 甲状腺上极后被膜操作，将上位甲状旁腺原位保留，并 保留其血供，完全游离后注意其血运情况；

甲状腺术中直视下甲状旁腺的显露、定位及术中保护措施分析【摘要】目的探讨在甲状腺术中直视下甲状旁腺的显露、定位及术中保护措施。

方法对我院2009年10月-2011年10月收治的103例甲状腺全切手术患者、142例甲状腺次全切患者资料进行回顾性分析，研究患者手术中甲状旁腺的显露、定位和保护措施。

结果 103例甲状腺全切患者中，共发现上甲状旁腺197枚，下甲状旁腺223枚，低钙血症发生8例；甲状腺次全切患者142例，共发现上甲状旁腺279枚，下甲状旁腺281枚，低钙血症发生10例。

结论甲状腺术中直视下甲状旁腺的显露定位和保护是防止手术后甲状旁腺功能低下的关键，医生需根据患者甲状旁腺血供等对其进行判断和保护。

【关键词】甲状腺手术；甲状旁腺；保护；定位；低钙血症甲状腺手术是外科的常见手术，由于患者的原发疾病不同、手术方法不同等，可能会导致手术后低钙血症被掩盖，导致甲状旁腺功能降低被忽视［1］。

而甲状旁腺功能降低这种并发症一旦发生，患者需要长期补充钙剂和维生素，且无有效治疗措施［2］。

因此，在手术后对甲状旁腺进行有效保护十分重要。

我院为探讨在甲状腺术中直视下甲状旁腺的显露、定位及术中保护措施，现进行本次实验，报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2009年10月-2011年10月收治的103例甲状腺全切手术患者、142例甲状腺次全切患者资料进行回顾性分析。

全切组患者中，男性21例，女性82例，患者年龄在18-76岁之间，平均（46.95±6.03）岁。

次全切组患者中，男性32例，女性110例，患者年龄在17-78岁之间，平均（47.52±6.94）岁。

1.2 方法两组患者均采用低领式切口，沿着患者的颈括约肌向下方进行皮瓣分离，从甲状软骨中上部位到胸锁关节。

分离并抬起带状肌，观察甲状腺病变部位，并显露甲状腺上极。

随后游离甲状腺上极，并向下方进行牵拉，仔细寻找甲状旁腺，一般位于：甲状腺外侧上方、甲状腺下动脉与喉返神经交叉部位、甲状腺下极。

可行性
人员：主任医师2人，主治医师2人，住院医师1人；其 中副教授5人，硕士研究生导师2人。
技术配备：相关操作人员均经过技术培训，熟悉使用 方法。
经济效益及社会效益：甲状旁腺损伤是甲状腺手术常 见术后并发症之一，一旦发生会给病人生活造成极大 的影响，容易产生医疗纠纷。我院开展的甲状旁腺术 中检测技术，填补了我院空白，提升我院甲状腺外科 的技术水平。可减少并发症发生给患者带来的痛苦， 减少医疗纠纷，同时为医院创造经济效益。
甲状旁腺正显影
甲状旁腺正显影是指使用负显影
术中或术前1-3天在甲状腺实质内注射纳米碳, 可较好地标记出甲状腺及周围淋巴结,而不会使甲状旁 腺黑染。
技术先进性
术中确定甲状旁腺依赖冰冻病理
影响手术安排 增加手术时间和风险
技术先进性
2015年甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识（CTA）
肉眼识别:经验丰富的临床医生
正常甲状旁腺呈扁平卵圆形，黄褐色，（颜色、包膜、质地、色泽、厚度、血供……） 手术视野血染时难于辨认；甲状腺癌浸润及气管旁淋巴结者, 也难以分辨甲状旁腺。
沉浮实验
其原理是:把切下的组织放入生理盐水中,脂肪会上浮,下沉者为甲状旁腺.但是,临床实践发现,用沉浮实 验不太可靠，无法区别淋巴结
既往术中识别甲状旁腺方法缺点
辨别错误导致误切甲状旁腺 需要切取部分甲状旁腺组织送术
中冰冻病理，减少了用于自体移 植的组织量 手术时间仅限于病理科上班时间
技术先进性
新型术中识别甲状旁腺方法
2018年甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护临床指南（CTA）
技术先进性
甲状旁腺移植
阴性
定性测试
阳性
定量测试
开展情况
目前开展30余例（最近5例：。。。。。。。。），均 为手前预判可能出现甲状旁腺损伤的高风险患者如甲 状腺癌、双侧多发甲状腺肿物、巨大甲状腺肿物等， 术中使用该技术明确了甲状旁腺，多数患者进行了甲 状旁腺自体移植，患者术后均未出现并发症，恢复良 好。

况。结 果： 治疗组１２ ０ 例均临床治愈பைடு நூலகம் 术后并发暂时声嘶１ ． 例。２ １ ％） （９ ０ ％） 例（． 甲状腺次全切除术加颈廓清扫术后出现暂时 ９
性 甲状旁 腺功 能低 下 ，２例（１ ％） ３ ３ － 术后 ２ｄ内血 钙水 平 较术 前一 过性 降低 。对 照组 ８ 例 有 ６例（．％） ３ １ ７４ 损伤 喉返 神 经 ， 例 ４
ｆａｕｅ ． ａｉｇａ ｈｃ， ０ ８ ２ （ ） ４ － ６ ． ｅｔｒｓ叨 Ｒ ｄｏ ｒｐ ｉｓ ２０ ， ８ ３ ： ７ ７ ９ ７ （ 稿 ：０ １ １ — ０ 修 回 ：０２ ０ — ６ 收 ２１— １ １ ２１— １ ２）
（ 责任编辑
李国华
屈振 亮）
甲状腺 手术 喉返神经 与 甲状旁 腺 的识别 与保 护 １３ 例分 析 ８
１２ １ １ －１ ８．
待于进一步研究 。
参考 文献 ：
［１Ｅｆｎ ｉＫ ａａ ｏｏ Ｍ．Ｍｏｅｕａ ａｈ ｌ ｙ ｉ ａｌ ｈｐ ｔｃｒ １ ｆ ｄ ，Ｓ ｋ ｍ ｔ ｅ ｌｃ ｌ ｐ ｔｏｏ ｎ ｅｒ ｅ ａ ａ— ｒ ｇ ｙ ｏ
［］ ｓａｎＳ Ｒ ｉｈ ｌ Ｃ Ｍｉ ｈ ｌ Ｄ ． ｉｈ ｓｓ ｎ ｓ ｎｅ ａａ— ６ Ｈｕｓｉ Ｍ， ｅｎ ｏｄ ， ｔ ｅｌ Ｇ Ｃｒ ｏｉ ａ ｄｌ ｉ ｈｒｃ ｃ ｒ ｅｏ ｔｉ ｔｎ ｔ ｅ ｚ ｉ ａ ｒａｏ ＭＲ ｍａｉｇ ｆ． Ｒ ｄｏｒｐ ｉｓ ２ ０ ， ２ （ ） ｉ ｇｎ Ｊ ］ ａ ｉ ａｈｃ， ０ ９ ９ ６ ： ｇ
１ ３ －１ ５ ． ６ ７ ６ ２
ｃｎ ｇｎｓｓ［． ｎｏｏｙ ２ １ ， ８ ２ ： ５ － ６ ． ｉｏｅ ｅｉ Ｊ Ｏ ｃｌｇ， ０ ０ ７ （ ） １７ １０ Ｊ

腔镜甲状腺手术中甲状旁腺保护的研究进展张鑫;王宝胜【摘要】甲状腺疾病发病率不断升高,外科手术目前仍是治疗甲状腺疾病的最重要手段.随着人们对美容需求的增加和腔镜甲状腺技术的不断成熟,腔镜甲状腺手术的适应证已逐渐由良性疾病扩展到早期甲状腺癌.虽然已取得了较好的临床效果,但如何在术中正确地识别保护甲状旁腺及其血供,避免术后甲状旁腺功能减退仍是困扰外科医师的一大难题.对于外科医师来说,不仅要有扎实的解剖基础,熟悉甲状旁腺的正常位置及变异,还应掌握腹腔镜下甲状旁腺的特征,准确识别及保留.另外,配合使用腔镜器械及正负显影技术可以帮助医师识别甲状旁腺,值得推广使用.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)007【总页数】5页(P1421-1425)【关键词】腔镜甲状腺手术;甲状旁腺;甲状旁腺功能减退【作者】张鑫;王宝胜【作者单位】中国医科大学附属盛京医院普外科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院普外科,沈阳110004【正文语种】中文【中图分类】R736.1目前甲状腺疾病尤其是甲状腺恶性肿瘤发病率逐年升高，其在中国女性中居恶性肿瘤发病率第5位，且逐年上升[1]。

女性患者对美容要求较高，传统甲状腺手术遗留颈部瘢痕，无法满足患者的美容要求。

自Hüscher等[2]于1997年报道胸壁入路腔镜下甲状腺手术以来，腔镜技术应用于甲状腺手术已有20余年，随着手术技术的不断提高，腔镜甲状腺手术已成为安全、可行、美容效果较好的手术方式。

与传统开放手术相同，腔镜甲状腺手术也面临着术后并发症的问题，如喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等以及其特有的隧道出血、皮下气肿[3]。

其中如何保护甲状旁腺及其功能是手术中的难题，已经有很多国内外研究发现对于操作熟练的甲状腺专科医师，腔镜甲状腺手术与传统开放手术相比，并未增加术后甲状旁腺功能减退的发生率[4-5],术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为1.6%～50%,术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为1.5%～4%[6],永久性甲状旁腺功能减退导致长期低钙血症，需要长期摄入维生素D和钙剂，会降低患者生活质量，并导致尿路结石概率增加[7]。

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颜色 包膜
甲状旁腺 棕黄色或棕褐色 有
脂肪滴 淡黄色 无
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颜色 厚度
质地 色泽 表面
甲状旁腺
淋巴结
棕黄色 或棕褐色
淡红色（肉色）或苍白
较薄（相对长宽而言） 较厚（长宽厚接近） 1—2mm
软
较硬 （癌转移者更甚）
色泽好，润泽
色泽差，不润泽
外形较规则，表面光 滑，有较规则的细小 脉络。
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推荐11：核素显像（99mTc-MIBI）对正常甲状旁 腺的识别率较低，不建议用于甲状腺手术中正 常甲状旁腺的辨认（推荐等级：I）。
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推荐12：纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术 有助于甲状腺手术中辨认及保护甲状旁腺（推 荐等级：B）。
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推荐13：对于无甲状腺残留、规范中央区淋巴 结清扫术后的中央区淋巴结复发，术前采用超 声引导下纳米炭淋巴结内注射定位，可减少术 中对甲状旁腺的损伤（推荐等级：C）。
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推荐3：甲状旁腺分型有利于甲状旁腺统计及学
术交流，可帮助判断甲状旁腺原位保留的难易 程度。B 型比A型更易原位保留，A1 型比A2 型 更易原位保留，A3 型不能原位保留。
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术前管理
推荐4：术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及 严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁 腺损伤，提高手术安全性（推荐等级：B）。
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推荐19：合理运用能量器械可减少术中甲状旁 腺及其血供损伤（推荐等级：B）。
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推荐20：甲状旁腺自体移植是保留其功能的措 施之一（推荐等级：A）。

验组低钙血症的 发 生率 为 １ ． ９ （ ８ １９ 低 于对 照 组 ３ ． ３ （ １ １０ ， 异 有统 计 学意 义 （Ｐ ＜ ８ ７ ％ ２／ ４ ） ６ ４ ％ ５ ／４ ） 差 ０Ｏ ） ．５ 。３个月后试验组低 钙血症的发 生率为 ２ ６ ％ （／ ４ ） 著低 于对照组 的 ｌ．０ （ １ １０ ， 。７ ４ １９ 显 ５ ０ ％ ２ ／ ４ ） 差异有 统计 学意义（ ＜ ． １ 。结论 术 中直视 下寻找 甲状 旁腺 并对其保护对预 防术后 甲状 旁腺功 能减退 和低 Ｐ ０Ｏ ）
状腺切 除术 中进行 直视 下甲状 旁腺 的显露及保护 ； 对照组 １０例 ， ４ 进行 传统 术式。２组 患者 均于术 中对 甲 状 旁腺 的位 置 、 量 进行 观 察 并记 录 ， 于术 前 ２ｄ及 术 后 ｌ３个 月检 测低 钙 血 症 的发 生 率 。 结 果 ２９例 数 并 、 ８ 患 者术 中寻 找 甲状 旁腺 ，其 中 ｌ 例 未 明 确 找 到 ； 甲状 旁腺 ２９枚 ，２ ９ ％ （ ７／ ９ ） 于 甲状 腺 背 面 平 １ 上 ９ ９ 。８ ２ ８２ ９ 位
２ １ １ １ ８ — ８８ ０１ ， ８： ８ ６ １ ７．
（ 收稿 日期 ：０ １ ２— ７ ２ １ ～ｌ ２ ）
治疗期间无 １ 例出现明显不 良反应。这说 明依达 拉奉 、 奥扎格
ｄ ｉ１ ．９ ９ｊ ｉ ｎ １０ ７ ８ ．０ ２ １ ．２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ．０ ２－ ３６ ２ １ ．０ ００ ｓ
甲状 软 骨 下缘 ； 甲状 旁腺 ５７枚 ， 置 变化 较 大 ，４ ８ ％ （ １／ ６ 位 于 甲 状 腺 背 面 的 下 １ ３ ２ ． ％ 下 ６ 位 ５．５ ３ １５７） ／ 。３ １ （ ３／ ６ ） 于 甲状 腺 的侧 叶 下 端近 甲状 腺 下动 脉 处 ， 余 ２ ．５ （ ２／ ６ ） 于 其 他 位 置 。１个 月后 试 １１ ５７ 位 其 ２０ ％ １５ ５ ７ 位

我院甲状腺外科成功开展纳米碳甲状旁腺“负显影”技术
纳米碳甲状旁腺“负显影”技术是近年来甲状腺手术中的新技术，可有效帮助术中甲状旁腺的识别和保护，降低术后甲状旁腺功能减退的发生率。

近日，甲状腺外科姜瑛主任成功将纳米碳甲状旁腺“负显影”技术应用于甲状腺手术中。

患者为一青年女性，术前诊断双侧甲状腺癌，拟行双侧甲状腺癌根治术。

由于术中甲状旁腺与甲状腺结节、淋巴结及脂肪组织不易区别，加之该患者手术范围较大，故术中发生甲状旁腺误切及损伤的几率明显升高。

因此该患者适合应用纳米碳甲状旁腺“负显影”技术。

术中注射纳米碳后，患者甲状腺及淋巴结被迅速黑染而甲状旁腺未被染色。

该项技术不仅能够帮助术者有效识别并保留甲状旁腺。

术后患者恢复良好，未出现甲状旁腺功能减退症及低钙血症的表现，手术非常成功。

近年来，随着外科医生手术技巧的不断进步以及先进医学技术的大规模应用，甲状腺术后出血、呼吸困难及喉返神经损伤等并发症的发生率已明显下降，但甲状腺手术所致的甲状旁腺功能减退的发生率仍居高不下。

严重的甲状旁腺功能减退所致的抽搐不仅使患者承受沉重的经济负担，更使患者面临巨大的生理及心理压力。

该项技术的成功应用不仅标志着我院甲状腺外科在甲状旁腺的术中识别及保护方面已处于省内领先水平，也标志着我院甲状腺外科的诊疗技术向国内领先水平又迈进了一步。

ＲＵ ｉ ，Ｇ Ｎ ｈ ｏ ＨＵ Ｚｍ ｇ ｃ ａ ，Ｚ Ｕ Ｃ ｅ ｇ ＨＵ Ｓ — ｎ Ｉ ｈ ｎｘ ｎ ． ｅ ａｔ ｅ ｔ ｆ ＡＮ Ｊ ｎ Ｏ Ｇ Ｚ ａ ，Ｚ ｔ ｎ －ｈ ｏ ＨＯ ｈ ｎ ， ｉ ａ ，Ｘ Ａ Ｚ ｅ － ｏ ｇ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｏ ａ ｉ ｍ
Ｍｉｉ ｌ ｖｓ ｅＳ ｒｅｙ ｈ ｉ ｔ ｏｐｔ ｈｎ ｎ ｌ Ｉ ａｉ ｕｇｒ，ＴｅＦｒ ｓｉ ｌｆＷｕａ ，Ｗｕ ａ ３ ０ ２ ｈｎ ｍａｙ ｎ ｖ ｓＨ ａｏ ｈｎ４ ０２ ，Ｃ ｉａ
Ｃ ｒｅｐ ｎ ｉｇａ ｔｏ ： ＡＮ ｉｎ， ｍａｌ ６ ６ ８ ｏ ｒｓ ｏ ｄｎ ｕｈ ｒＲＵ Ｊ ａ Ｅ— ｉ： ６ ６ ０ ．ａ ｃ ０ｃ ｍ．ｎ
・
临床 研 究 ・
内镜 甲状 腺 手 术 甲状 旁 腺 的 对 辨 别 与保 护 研 究
阮剑 龚昭 朱 忠超 周程 胡 思安 夏振雄
【 摘要】 目的
探讨在 内镜 甲状腺手术中辨别和保护 甲状 旁腺的方法 。 方法
回顾性分析 ２ ０ ０ ６年
１ 月至 ２１ ０ ０ ０年 ７ 月 １０ 例 行 颈 前 小 切 口 内镜 辅 助 甲状 腺 手 术 患 者 的 临 床 资 料 ，其 中 甲状 腺 瘤 ６ ５ ８例 ， 节 性 甲状 腺 肿 ８ 结 ２例 ， 发 性 甲状 腺 功 能 亢 进 １ 例 ， 状 腺 乳 头 状 癌 ４例 。行 一 侧 甲状 腺 原 ６ 甲 一 次全 切除术 ９ ０例 ， 侧 甲状 腺 次 全 切 除 术 ４ 例 ， 双 ６ 甲状 腺 全 切 术 ２ ０例 ， 状 腺 全 切 术 ＋ 中 央 组 淋 甲
ｐ ｉ ａ ｈ ｅ ｔ ｒ ｉ ｓ ， ４ ａ ｅ ｏ ｐ ｐｉ ａｙ ｈ ｒ ｉ ｃ ｎｃ ｒ Ｎｉ ｅｙ ａ ｅ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏ ｍ ｅ ｓ ｔｔ ｌ ｒｍ ｒ ｙ ｙｐ ｒｈｙ ｏｄｉｍ ｃ ｓ ｓ ｆ ａ ｌ ｒ ｔ ｙ ｏ ｄ ａ ｅ ． ｌ ｎ ｔ ｃ ｓ ｓ ｒ ｅｆ ｒ ｄ ｕｂｏ ａ ｕ ｉａ ｅａ ｌｂ ｃ ｏ ｎ ｌｔ ｒｌ ｏ ｅ ｔ ｍｙ， ４６ ｃ ｓ ｓ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏｍ ｅ ｕ ｔ ｔｌ ｉａｅ ａ ｔｙ ｏ ｄ ｃｏ ｙ， ２ ｃ ｓ ｓ ａ ｅ ｒ ｅ ｒ ｄ ｓ ｂ ｏ ａ ｂｌ ｔｒ ｌ ｈ ｒ ｉ ｅ ｔｍ ｆ ０ ａ ｅ ｗｅ ｅ ｅ ｏ ｍｅ ｒ ｐ ｒ ｒ ｄ ｆ ｔｔｌｔｙｒｉ ｅ ｔ ｍｙ，４ ｃ ｓ ｓｗｅ ｅ ｐ ｒｏ ｍ ｅ ｏ ａ ｈ ｒ ｉ ｃｏ ｎｄ ｌ ｍｐｈ ｎ ｅ ｄ ｓ ｅ ｔｏ ｆｃ ｎｔａ ｒ ｕｐ ｏａ ｈ ｏ ｄ ｃ ｏ ａ ｅ ｒ ｅ ｒ ｄ ｔｔ ｌｔ ｙ ｏｄｅ ｔｍｙ ａ ｙ ｆ ｏｄ ｉ ｓｃ ｉｎ ｏ ｅ ｒ ｌｇ ｏ ．

甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（最全版）为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association，CTA）于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。

现结合其推广应用经验及循证医学研究结果，制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》，以指导临床实践。

本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、腔镜和机器人手术。

1.1 甲状旁腺大小、数目及位置甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育和解剖部位密切相关。

甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为10～70 mg，多在35～40 mg［3］。

甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。

甲状旁腺颜色常随着年龄而变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及棕褐色之间变化。

甲状旁腺的数目因人而异，尸检报道为2～11枚，多数人为4枚（我国人群为48%～62%），>4枚（主要为5枚）占2.5%～20.0%，3枚为2.0%～3.6%，我国人群中2枚者约占15.0%［4-5］。

多数甲状旁腺紧附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。

上位甲状旁腺位置相对固定，80%～85%集中在以甲状软骨下角（或喉返神经与甲状腺下动脉交点上方1 cm）为圆心、半径为1 cm的圆形区域内；约10%位置更高，位于甲状腺腺叶上极后方或咽后间隙；另约5%位置稍低，位于腺叶的中1/3后方，有时被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl结节所遮盖。

下位甲状旁腺位置变异较大，大多数（约80%）位于甲状腺下极与胸腺之间的区域，其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域。

甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护摘要】甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的严重并发症之一。

术中准确寻找识别甲状旁腺，并对其功能加以妥善保护尤为重要。

本文对识别甲状旁腺和功能保护的要点进行综述，以期提高对甲状旁腺功能保护的能力，尽量避免此并发症的发生。

【关键词】甲状旁腺；功能；保护中途分类号：R581 文献标识码：A1、甲状旁腺功能保护的必要性1.1时至今日，甲状腺外科已从普通外科范畴向高度专业的学科转变，迫切需要专业医师具有完整的专业理论体系和精确的手术操作。

不过目前我国甲状腺外科的专业化程度还不是很高，很多单位从事甲状腺外科的医师专业理论不强，手术操作的精细程度尚不能满足甲状腺外科的要求，甲状腺外科仍然是并发症发生率较高的专业。

1.2在行单侧甲状腺叶切除时甲状旁腺功能的部分损失，可能在术后没有突出的临床表现，但是为再次甲状腺手术埋下了隐患，再次甲状腺手术对旁腺功能保护的任务将更加严峻。

甲状腺手术中发现的每一枚甲状旁腺都应当视为最后一枚甲状旁腺。

从以上文献及多单位经验交流来看，甲状旁腺功能减退确实为甲状腺手术的严重并发症，且是相比较高发的并发症。

1.3甲状旁腺功能丧失引发的低钙血症通常在术后4d内出现，表现为口周颜面部及四肢端针刺样麻木感、手足抽搐、肌肉疼痛和肌无力等症状。

永久性甲状旁腺功能丧失需长期补充钙剂和维生素D，给患者带来心理和生理上的巨大痛苦，严重影响了患者术后的生活质量。

1.4综上所述，甲状腺手术中，尤其是甲状腺癌的手术中，妥善保护甲状旁腺功能意义非凡。

2、甲状旁腺功能损伤的原因2.1甲状旁腺功能保护的前提是寻找辨识甲状旁腺，不熟悉甲状旁腺解剖，不能辨识甲状旁腺，甲状旁腺功能保护将无从谈起。

甲状旁腺本身因其特殊的胚胎发育过程，导致其解剖位置不会相对固定，特别是下甲状旁腺的解剖范围变异较大，这些生理解剖和胚胎发育因素，使得在手术范围较大、层面较广的甲状腺癌淋巴清扫术中，甲状旁腺容易受到损伤甚至误切[3]。

[文章编号]1006-2440(2018)02-0170-03甲状腺外科中，甲状旁腺的识别与保护十分重要，否则极易导致甲状旁腺的损伤，轻者出现暂时性手足麻木、抽搐，重者导致永久性的甲状旁腺机能减退。

永久性甲状旁腺机能减退的发生率为1%~3%[1]，给患者的生活、工作带来较大影响。

本文回顾性分析2012年1月—2014年4月在本院行甲状腺肿瘤手术患者122例临床资料，探讨术中对甲状旁腺的识别与保护，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料甲状腺肿瘤122例，其中男性22例，女性100例。

良性肿瘤82例，恶性肿瘤（均为乳头状癌）40例。

良恶性肿瘤平均年龄分别为48.6岁、48.9岁。

患者以颈部肿块前来就诊，或体检时发现，收入住院行手术治疗。

1.2方法术前完善常规检测，包括甲状旁腺激素及血钙检测。

甲状腺肿瘤122例均行手术治疗，且均为固定医疗组成员实施。

甲状腺良性肿瘤患者因肿瘤巨大、且伴有明显压迫症状，故行甲状腺双叶近全切除术；甲状腺恶性肿瘤患者行甲状腺双叶切除术加患侧或双侧颈部中央区淋巴结切除术。

术后常规葡萄糖酸钙（2g/日）静脉输注，术后第3天行甲状旁腺激素及血钙测定。

术后随访2年以上。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。

计数资料以率表示，差异性比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x⎺依s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1术前、术后甲状旁腺激素水平比较甲状腺良性肿瘤组术前血甲状旁腺激素水平为44.17±11.94 ng/L，术后18.53±14.14ng/L，差异无统计学意义（P> 0.05）。

甲状腺恶性肿瘤组术前甲状旁腺激素水平44.69±16.40ng/L，术后15.76±11.33ng/L，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2术前术后血钙水平比较甲状腺良性肿瘤组术前血钙2.38±0.11mmol/L，术后2.13±0.18mmol/L,差异有统计学意义（P<0.05）。

甲状腺手术中甲状旁腺 的保护
常难以区分：呈棕黄色、如米粒或似压扁的黄豆；
一、应用解剖
数量多变：一般为4枚，15%中国人仅有2枚；国外文献报道：2-9个之
间。 （ Standring
Susan (2008) Gray’s anatomy, the anatomical basis of clinical practice, 39th edn. Churchill Livingstone, Elsevier, USA）；
2.
请各位老师批评指正！
谢谢！
（3）甲状旁腺与分散的胸腺及甲状腺结节 的鉴别：
①颜色：甲状旁腺是棕黄色或棕褐色，而分散的 胸腺组织往往是殷红色，甲状腺组织与原位的甲 状腺组织一样；
②外形：分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节往往 较厚，长宽厚三径相近；
③大小：正常的甲状旁腺的最大径一般< 6 mm， 很少> 8 mm，而分散（迷走）的胸腺及甲状腺 结节往往在10 mm 左右。
二、血供
上甲状旁腺有三:
① ② ③
甲状腺上动脉的后支——主要来源；
甲状腺上、下动脉的吻合支；
甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉；
下甲状旁腺：甲状腺下动脉。
甲状旁腺的分型
A 型：紧密型；
A1 型 ， 甲 状旁 腺 与甲 状腺 表 面平 面 相贴 （ 图 2a）；
A2 型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是 位于甲状腺固有被膜外（图2b）； A3 型 ， 甲 状旁 腺 完全 位于 甲 状腺 组 织内 （ 图 2c）。 B 型：非紧密型； B1 型，甲状腺周围型（图2d）；
位置不固定：
1.上位甲状旁腺85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1 cm 腺后缘中下1/3 交界范围内；

生低钙血症和低血钙（ 血钙低 于正常值 ， 无症状 ）９ ， ６ ３ ％ ， 治疗后 １ ２周恢 复正常， １ １ 例 占２ ．９ 均在 ～ 无 例永久低钙血症发生。结论 ： 甲状腺切除 术容 易损伤
甲状 旁腺 ， 引起 低 钙 血 症 。预 防 术 后 甲状 旁腺 功 能 减 退 的 关键 是 术 中对 甲状 旁腺 的显 露 和 功 能 保 护 ， 必要 时行 甲状 旁腺 自体移 植 。
相 关 研 究 结 果 报告 如下 ： １资 料 和 方 法
注 ： Ｂ两 组 比较 Ｐ＞ ． ５ Ｂ、 Ａ、 ０ ０ ， Ｃ两 组 比较 Ｐ＜ ． ５ ００ 。 ３讨论 ．
１１ 一般资料： ． 随机 抽 取 在 ２ ｏ Ｏ ６年 ８月 ～ ０ ０年 ８月 这 四年 时 间 里 ， ２１ ＭＴ Ｂ对 肾 脏 的损 伤 分 临 床 肾 结 核 、 病理 肾结 核 、 核 性 变 态 反 应 综 合 征 结 在我 院就诊的该类患者病例 ６ Ｏ例 。 中 ２ 泌尿外科 的肾结核患者定义为 和结核性 自身免疫性疾病肾损伤。但 由于尿培养 ＭＴ 其 ０例 Ｂ通常要 一个月左右 ， Ａ组 ，Ｏ例 肾 内科 肾小 球 肾 炎 的 患 者 定 义 为 Ｂ组 ， 下 的 ２ ２ 剩 ０例 肾 内科 有 肾 结核菌 向尿 中排放成间歇性 ， 菌阴结核 占 ７ ％ ， ０ 所以 ＭＴ Ｂ相关 肾脏 损伤早 结核病史 ， ｍ液结核抗体检验为阳性 ， 尿液检测抗 酸杆菌为 阳性 。其 中包括 期诊断容易被忽视 。结核分枝杆 菌的抗原 除了可以通过抗 原加工 和呈递 。 男性患者 ３ ３例 ， 女性患者 ２ ７例 ； 患者年龄在 ３ ３—７ ９岁之 间 ， 平均年龄 ４ ． 诱发 Ｔ ２细胞 为主的体液免疫应答 ， ７２ ｈ 导致 Ｂ细胞分化致浆细 胞分泌 ｓ Ａ类 Ｉ ｇ 岁； 三组患者的所有 自 然资料 ， 没有显著的统计学差异 ， 以进行 比较分析。 型抗体 ， 可以由巨噬细胞处理后 呈递给局部 Ｔ细胞 ， 可 还 激发以 Ｔ ｌ Ｔ２细 ｈ或 ｈ １ ２ 方法 ： 随机抽取在 ２ ０ 年 ８月 一 ０ ０年 ８月这四年时间里 ， ０６ ２１ 在我 胞为主的细胞免疫应答 ‘ 。 ４ Ｊ 院就诊 的该类患者病例 ６ ， 其分为 阳性 对照组 （ Ｏ例 将 Ａ组 ） 阴性对 照组 （ 、 Ｂ 总而言之 ， 结核杆菌所引起的感染导致的肾损伤和 Ｉ ｇ Ａ肾病的发病 的相 组） 试验组 （ 、 Ｃ组） 平均每组 ２ ， ０例 ， 三组患者 的细胞进行 采集并作 病理 关性 ， 对 在今 后的临床工作 中应该给予足够的重视。 学检验 ， 分析结核杆菌感染导致 肾损伤和 ＩＡ肾病发病的相关 性。 ｇ 参考 文 献 １３ 细 菌培养和相关 检查Ｌｊ ①尿培养结 核分枝杆菌 ： ． ３： 收集 各组患者 １ 结核分枝杆 菌保 护性抗原研 究进展 ［ ］ Ｊ ．中华结核 和呼 吸杂 ２ ｈ尿沉 渣 ２ ｒ ， 于 罗 氏 培养 基 ，７ 培 养 ２个 月 。 当 发 现 有 颗 粒 状 乳 ［ ］ 吴 雪琼． ４ Ｏ ｌ接种 ａ ３℃ 志 ，０ ６ ２ ：４ ３ ２ ２ ０ ，９ ３０— ４ ． 酪色茼落呈单个散在、 索状排列或 成簇成 团 ， 则为 结核科 ： 阳性 。② 肾组 菌 ［ ］ 刘 竞芳． ２ 结核病的免疫学［ ］ 现代实用结核病学，０ ８：（ ：６ Ｊ． ２０ ５ ４）６ ． 织 病 理学 ： 织 标 本 用 ４ 多 聚 甲醛 同 定 ４ ， 肾组 ％ ｈ ６一蜡 包 埋 ，１ 切 片 ， 分 ４． ｚ ｍ 部 ［ ］ Ｍｕａａ ｉ Ｔ ｋｍｕａＴ，ａ ｓｉ ，ｔａ． ｒ ａｙｔ ｎｆｍｉｇｇｏｔ ３ ｒｋｒ ａｅ ｒ Ｓｔ ｈ ＨＩｅ １ Ｕ ｎ ｒ ｒ ｓ ｒ ｎ ｒｗｈ ｎ Ｋ， ｏ ｉ ａ ｏ 常规 Ｈ Ｅ染色 ， 普通光镜观察 ， 部分一 ２ ￣ ０Ｃ保存备用 。 ｒ ｃ ｒ ｅ ａ ｉ ａｉ ｎ ｓｗｉ ｌ ｍｅ ｕ ａ ｉ ａ ｅ ． ｄ ａｒ Ｎｅ ｈ ｏ ， ０ ７，１ ａ ｅ —ｂ ｔ ｎ ｐ ｔ ｔ ｔ ｇｏ ｒ ｌｒ ｄ ｓ ｓ ｓ Ｐｅ ｉｔ ｐ ｒ ｌ ２ ０ １： ｅ ｈ ｅ Ｉ４ 数 据 处 理 ： 数 据 均 采 用 Ｓ Ｓ Ｉ ． 所有 Ｐ Ｓ４ ０统 计 学 软 件 进 行 处 理 分 析 ， ３ ４ —３ ９． ３ ３ 差 异 性显 著 （ ０ ０ ） 有 统 计 学 意 义 。 Ｐ＜ ．５ 为 ［ ］ 陈勇． ４ 人 ８ Ｔ细胞 Ｔ Ｒ分子 与结核杆菌多肽抗原特 异性 结合 的证据 Ｃ ２ 结 果 ． ［ ］ 中华微生物学和 免疫学杂志 ，０５．５ １ Ｊ． ２０ ２ ：５—２ ． ０ 研 究 结 果显 示 ， Ｃ组 的平 均 灰 度 值 和 吸 光 度 与 Ａ组 基 本 相 同 ， 有 显 著 没