甲状旁腺手术麻醉

麻醉科颈部手术麻醉技术（一）外科要点1.概述颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤等手术。

这些手术部位主要在颈前方，虽然手术范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，手术刺激或手术不当，则可出现大出血、休克、空气栓塞或反射性循环功能紊乱。

手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。

2.其他术式或入路颈部一般手术、颈部血管手术、颈部外伤手术、颈部巨大肿块手术。

3.通常的术前诊断颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结、先天性畸形、外伤。

（二）患病人群特征此处疾病范围广，不一一详述。

（三）麻醉要点1.术前准备除常规麻醉术前检查治疗外，应做颈胸部正侧位X 线片及CT检查，了解气管受压移位情况，管腔狭窄大小和部位，心肺有无异常；了解有无气管软化，常规检查电解质、心电图、肺功能、血气分析等；声音嘶哑者应做间接喉镜检查，了解声带情况。

2,术前用药已有气道压迫或呼吸困难者，镇静或镇痛药减量或不用；甲状腺功能亢进症患者不用阿托品。

4.术中麻醉麻醉技术：①局部浸润或神经阻滞病变较局限并为良性，且手术范围小，同时患者较合作，则可选择局部浸润麻醉或颈浅丛神经阻滞。

对一些疾病性质未定，需先行局部切除，待病理检查结果确定后再决定手术方式者，可以先行颈深丛神经阻滞或颈部硬膜外阻滞，如果确需行根治性手术，或手术范围较大，而上述麻醉方法不能满足手术需要，则可临时改气管内全身麻醉。

②全身麻醉术前病变伴有呼吸道压迫症状或手术体位患者难以耐受者、患者高度紧张或手术范围广、手术操作可能引起气胸者，则应选择气管内全身麻醉。

对疑有插管困难者或气道压迫症状存在者则应考虑清醒气管内插管，而后者最好选用管壁带金属环的气管导管(rei11-forcedtube)o(1)麻醉诱导与气管内插管①诱导方法：无呼吸困难，无气道压迫者，可快速诱导气管插管；有气道压迫或呼吸困难者，气道管腔内径已变窄,清醒插管。

甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理1. 病例摘要患者女，52岁，73 kg，发现甲状旁腺占位10个月。

既往史：2007年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。

发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。

查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。

甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为2.7 cm×1.8 cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。

游离血钙（Ca）2.99 mmol/L （参考范围2.13~2.70 mmol/L），血无机磷（P）0.68 mmol/L（参考范围0.81~1.45 mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）133 U/L （参考范围30~120 U/L）。

诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。

拟行甲状旁腺腺瘤切除术。

【关键词】甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰岛细胞瘤；麻醉管理2. 麻醉管理2.1术前评估2.1.1实际麻醉术前评估本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。

肾功能正常。

术前已降钙治疗7 d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已降至正常范围内（2.13 mmol/L），血钾4.1 mmol/L。

预计腺瘤摘除手术本身难度不大。

但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。

围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。

2.1.2术前评估分析2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。

甲状旁腺切除加自体移植术麻醉【导读】甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）是由于甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）过多而引起的钙磷代谢失常，简称甲旁亢，主要表现为骨骼改变、泌尿系结石、高血钙和低血磷等。

继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能不全患者最常见的并发症之一，手术治疗是最后的治疗手段，甲状旁腺切除加自体移植是一种常用的手术方法。

【病例简介】患者，男性，39岁，71kg，系“维持性血液透析8年，甲状旁腺素升高1年”入院。

入院诊断：慢性肾脏病5期，肾性高血压，继发甲状旁腺功能亢进症。

拟施手术：甲状旁腺切除加自体移植术。

既往史：高血压10年，口服美托洛尔；10年前发现“肾小球肾炎”，治疗效果不佳，进入慢性肾脏病5期，维持透析治疗。

体格检查：神志清楚，轻度贫血貌，心律齐，心音低顿，未及杂音；双肺呼吸音轻；左上肢内瘘震颤明显。

实验室检查：血常规：HGB 103g/L；肝肾功能：BUN 22.8mmol/L，Cr 1212μmol/L，UA 633μmol/L；电解质：Ca2+2.62mmol/L，P 2.2mmol/L；甲状旁腺激素：PTH1441.0U/L；甲状腺功能：正常。

影像学检查：心电图：高尖T波；胸片：双肺纹理；肺功能：肺通气、小气道功能和残气量正常，弥散功能中度下降。

心脏彩超：EF 60%，左室舒张功能减退。

麻醉选择：气管插管全身麻醉。

麻醉前准备：术前一日透析一次。

开放静脉通路后舒芬太尼5μg、泵注丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg，意识消失后顺式阿曲库铵10mg完成全麻诱导。

药物完全起效后气管插管接麻醉机，维持呼气末CO2 35~45cmH2O，全麻维持丙泊酚2~4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5~1μg/（kg·min）泵注。

术中生命体征平稳，HR 60~80次/分，BP 100~150mmHg/55~85mmHg。

甲状旁腺功能减退症手术的麻醉如何管理【术语与解答】①甲状旁腺功能减退症是指由于甲状旁腺素(PTH)分泌过少或甲状旁腺功能障碍所致，从而引起机体一组临床症候群的一种疾病;②临床将该病分为特发性甲状旁腺功能减退症和继发性甲状旁腺功能减退症两种，前者可为遗传性或散发性，临床较罕见;后者多为甲状腺手术误将甲状旁腺切除或甲状腺周围手术损伤，以及颈部放射性治疗所致，临床较多见。

此外，也可由机体靶细胞对PTH反应缺陷而引起，临床称之为假性甲状旁腺功能减退症;③甲状旁腺功能减退患者临床主要表现为低钙血症及高磷血症，其机体钙离子浓度降低可使神经细胞膜电位的稳定性发生变化，从而导致神经肌肉兴奋性增高，临床典型特点为手足搐搦、惊厥、癫痫样发作等;④PTH释放需要镁离子的参与，低镁血症可引起PTH分泌降低，而补充镁离子后PTH分泌则增加;⑤甲状旁腺功能减退症的临床症状取决于低钙血症的程度与持续时间，但血清钙下降的速度也具有重要作用;⑥PTH主要通过直接作用于骨骼吸收和远端肾小管钙离子的重吸收，以及间接通过对维生素D的合成来影响细胞外钙离子的浓度，而钙离子浓度在调节骨骼肌收缩、神经递质释放、激素分泌、凝血以及其他多种细胞功能中起着重要作用。

此外，PTH还受钙离子浓度的负反馈机制的调节，以及镁、磷酸盐和儿茶酚胺的影响。

【麻醉与实践】甲状旁腺功能减退症手术患者的麻醉管理:①由于甲状旁腺功能减退特发者较为罕见，且大多继发于颈部手术后，当甲状旁腺切除术或甲状腺手术失误损伤甲状旁腺的患者其麻醉管理取决于术中血钙的浓度，因严重低血钙，患者麻醉术毕其肢体肌肉可出现抽搐性痉挛或癫痫样发作，甚至拔出气管插管后发生喉痉挛。

因此，遇此现象可静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml予以纠正，必要时给予咪达唑仑或超短效肌肉松弛剂制止喉痉挛;②该患者如同时合并低镁，应给予补充镁剂(硫酸镁)，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转;③必要时扩容并应用钠离子利尿剂(生理盐水、呋塞米)以纠正高磷血症。

甲状旁腺功能亢进手术的麻醉如何选择围麻醉期怎样管理【术语与解答】①甲状旁腺功能:其主要的功能是通过增加或减少分泌甲状旁腺素(PTH)来维持机体血钙水平的相对稳定;②甲状旁腺功能亢进:是指甲状旁腺分泌超量的PTH，可直接造成钙离子从骨骼中逸出，且进入血液，从而导致高钙血症，并引起骨质疏松、骨痛，且极易发生骨折。

1. 甲状旁腺功能亢进病因①甲状旁腺自身病变，如过度增生、腺瘤以及腺体癌变所致PTH 分泌过多，临床称之为原发性甲状旁腺功能亢进;②机体存在其他疾病，如长期维生素D缺乏症、骨软化病、小肠吸收功能障碍或肾功能不全等，从而易引起血钙降低(低于正常值)，机体反馈性的增加甲状旁腺激素的分泌来提高血钙水平，可认为是代偿性甲状旁腺功能亢进，故称为继发性甲状旁腺功能亢进;③甲状旁腺本身并无相关病变，但由于机体其他器官病变(如肿瘤)分泌类似甲状旁腺激素物质，同样与甲状旁腺激素分泌过量相同，临床医学则称为假性甲状旁腺功能亢进，但并非真正意义上的甲状旁腺功能亢进;④在长期继发性甲状旁腺亢进的基础上甲状旁腺又发生了增生或瘤体病变，自主性分泌超量的PTH，致使血钙由稍低或正常进而过量，称之为三发性甲状旁腺功能亢进。

2. 甲状旁腺功能亢进导致高钙血症的危害①轻度高钙血症通常对机体无影响;而中、重度高钙血症则可对中枢神经系统、心血管功能以及肾脏产生影响，乃至损害，严重者(如甲状旁腺危象)甚至导致昏迷或心搏停止而危及生命;②由于高钙血症的存在，加之骨骼中的钙离子逸出与尿液酸碱度的改变，从而易造成反复尿路结石，而钙盐在肾实质内的不断沉积也使肾功能逐步下降，甚至肾功衰竭和尿毒症。

3. 高血钙危象也称为甲状旁腺危象，是由于严重高血钙所致(如血钙＞4.0mmol/L或16mg/dl)，临床表现为严重脱水、高热、肌肉软弱无力、头痛、失眠、食欲减退、恶心、烦渴、多尿、心律失常、意识障碍或神志不清等。

而心电图常显示Q-T时间缩短、ST-T改变，且伴有传导阻滞。

麻醉科颈部手术麻醉技术操作规范颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等的手术。

虽然颈部手术的范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，部分甲状腺和甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，使手术和麻醉处理难度并不亚于胸、腹部疾病，并具有较为突出的特点。

围麻醉期应根据疾病的病理生理特点和手术的特殊性，进行充分的术前准备，选择恰当的麻醉方案，施以精确的麻醉处理，才能在保证患者安全的基础上，满足相应手术的要求。

颈部硬膜外麻醉虽然可以满足部分颈部手术的需要，但由于其对循环系统和呼吸系统的影响以及潜在的发生严重并发症的风险,临床已很少采用。

针刺镇痛由于仅在部分患者有效,而对多数患者仍存在镇痛不全或甚至无效的问题，现今也只在极少数医疗单位有限地使用。

就目前而言，颈丛神经阻滞和全身麻醉仍是颈部手术所使用的主要麻醉方法，本章将重点加以描述。

第一节颈丛神经阻滞颈丛神经由颈T(C-4)组成，除Cl主要是运动神经外，其余3对颈神经均为感觉神经。

每一脊神经出椎间孔后从后方横过椎动脉及椎静脉，在各自的横突间连结成束至横突尖端，特别是在第4颈椎横突处更为集中。

颈神经在离开横突后分为颈浅丛和颈深丛，颈浅丛从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜并向上方和下方分布于颌下和锁骨以上的整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织；而颈深丛分布于颈前和颈侧的深部组织。

【适应证】主要适用于颈部浅表手术。

L颈部肿瘤。

2.甲状腺和甲状旁腺疾病。

3.颈部淋巴结疾病。

4.甲状舌骨囊肿。

5.先天性畸形。

6.锁骨内侧段骨折内固定术。

7.颈部血管手术，包括颈动脉内膜剥脱术。

8.颈部外伤手术。

9.气管切开术。

【禁忌证】L原发性甲状腺功能亢进，特别是病情控制不佳者。

10颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位、呼吸道难以保持通畅者。

11颈椎病伴呼吸功能不全者。

12凝血功能严重异常者。

13穿刺部位感染者。

14精神极度紧张不合作者。

甲状旁腺功能异常与麻醉有何关系【术语与解答】①甲状旁腺分散位于甲状腺背侧附近，通常情况下有4个小体(两对甲状旁腺) ;②甲状旁腺颇为重要的生理功能是通过增加或减少甲状旁腺激素的分泌以调节机体钙、磷代谢，从而维持机体血钙的相对稳定，并与甲状腺分泌的降钙素之间保持着相互联系;③如甲状腺手术时，误将甲状旁腺切除或甲状旁腺激素本身分泌不足，则可引起血钙浓度明显下降，导致神经与肌肉兴奋性异常增强，表现为肢体肌肉出现抽搐性痉挛，又称低血钙性手足搐搦症，严重者可造成呼吸肌痉挛而窒息;④若甲状旁腺功能亢进(分泌甲状旁腺激素过多)，则可造成钙离子从骨骼中移出进入血液，从而导致血钙浓度增高，临床称之为高钙血症;⑤钙离子从骨骼中移出后，则易引起骨质吸收而致骨质疏松，极易发生病理性骨折。

此外，甲状旁腺功能亢进还可导致重吸收障碍，同时又可使Cl－重吸收增加，故有可能引起高氯性酸血症。

【麻醉与实践】甲状旁腺之所以是生命必需器官，是因为所分泌的甲状旁腺激素对维持机体钙离子的稳定极其重要，而钙离子对维持机体细胞膜两侧的生物电位、维持正常的神经-肌肉传导功能，以及维持正常的肌肉收缩与舒张则是不可缺少的离子，故甲状旁腺功能异常患者与麻醉关系颇为密切:1. 甲状旁腺功能亢进①由于该患者长时期的厌食、恶心呕吐及多尿等，机体可存在明显脱水、电解质紊乱和酸中毒，麻醉前应给予充分的电解质溶液予以纠正;②由于长期高钙血症的存在，容易导致反复尿路结石，而钙盐在肾实质内不断的沉积也使得肾功能逐步下降，甚至肾功能衰竭，故术前须检查尿素氮、肌酐及尿比重，以了解脱水程度与肾功能情况;③根据患者全身状况选择麻醉方法，对严重肾功能不全、电解质紊乱、心功能障碍的患者，实施局麻或颈神经丛阻滞对其影响更小。

对探查性手术或多发性肿瘤，以及有气管压迫及恶心、呕吐患者，以选择气管插管全身麻醉为宜;④术中应维持足够的容量和尿量，尤其术前患者已存在嗜睡症状者，应减少麻醉药用量;⑤由于甲状旁腺亢进患者骨质吸收脱钙而骨质疏松，有可能存在病理性骨折危险，故围麻醉期搬运患者、实施气管插管等操作应轻柔，以防止造成意外性伤害。