输卵管不孕患者盆腔粘连程度与术后妊娠率关系的临床研究

2011年1月第18卷第1期我国育龄妇女的不孕症人数日益增多，发病率约为7％~10％［1，2］。

其病因复杂，其中输卵管疾病合并盆腔粘连是最常见的病因［3］。

随着内镜技术的不断发展，腹腔镜已成为诊治不孕症的重要手段之一。

输卵管疾病合并盆腔粘连经宫腹腔镜手术后会出现不同的妊娠结局，与盆腔粘连程度有密切的关系。

本文探讨盆腔粘连程度与术后妊娠率之间的关系，为指导临床医师对输卵管不孕患者选择个体化治疗方案提供参考依据。

1资料与方法1．1病例选择自2008年7月至2009年6月，因不孕症在南海医院妇科行宫腹腔镜联合检查与治疗的患者共197例，其中包括输卵管积水、输卵管伞端粘连包裹、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、盆腔粘连及宫腔粘连的病例。

将其中82例年龄为20~35岁双侧输卵管壶腹部或伞端粘连闭锁或积水的不孕症患者纳入本研究。

术中根据盆腔病变的诊断标准进行分组。

排除内分泌、子宫、免疫性因素导致不孕的原因。

术前一般情况如年龄、原发不孕、继发不孕、手术史、盆腔炎病史等比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

1．2设备和方法1．2．1手术设备日本奥林巴斯宫腔镜系统、STORZ 高清电子腹腔镜系统、PK 刀（GYRUS SP－PK744000）、简易举宫器等。

1．2．2手术方法于月经干净3~7天施行宫腹腔镜联合手术。

以5％葡萄糖注射液膨宫，经宫颈置入官腔镜进行宫腔检查及双侧输卵管通液术。

留置尿管及宫腔造影管，术中采用气管插管全麻。

腹腔镜手术步骤：①采用四孔穿刺法建立气腹、入镜、置入操作钳；②探查盆腹腔脏器，双侧输卵管的情况，输卵管与卵巢、子宫的关系，了解输卵管的通畅程度和阻塞部位，对盆腔病变进行分期后通过宫腔插管注入亚甲蓝液，行输卵管通液术；③钝锐性分离盆腔粘连，恢复输卵管和卵巢的解剖关系，伞端闭锁者，在伞部盲端用单极电钩“＋”切开，长1~2cm ，PK 刀或双级电刀进行止血，在输卵管伞端1cm 处浆膜面点凝，使伞端外翻成袖口状。

电凝后立即用5％葡萄糖冲洗。

避免大面积电凝。

完成输卵管造口术后，再用亚甲蓝液经宫腔行通液术，了解造口后输卵管通畅情况。

手术结束前用低分子右旋糖酐冲洗盆腔，预防粘连。

术后酌情用抗生素3天预防感【摘要】目的探讨宫腹腔镜联合手术在治疗输卵管性不孕的临床效果，及盆腔粘连程度与术后妊娠率关系。

方法回顾性分析2008年7月～2009年6月在我科接受宫腹腔镜联合手术的82例输卵管性不孕合并盆腔粘连的患者，根据盆腔粘连的分期进行分组，比较不同组别间术后的妊娠率。

结果82例患者术后总宫内妊娠率48.7％(40/82)，盆腔粘连分为轻、中、重及极重度，术后1年宫内妊娠率分别为66.7%、56.5%、40%及31.3%，极重度盆腔粘连者术后宫内妊娠率明显低于其他三种。

结论宫腹腔镜联合手术是治疗输卵管性不孕的有效方法，盆腔粘连程度与宫腹腔镜治疗输卵管性不孕术后妊娠率显著相关。

【关键词】输卵管不孕；盆腔粘连；术后妊娠率中图分类号：R711.6文献标识码：Adoi:10.3936/j.issn.1674-4659.2011.01.0049Clinical Research on Relationship between Pelvic Cavity Adhesion and Postoperative Pregnancy Rate in Tubal Infertility Patients LI Wenhua 1,WANG Xiaojie 2,WEN Zhongyong 3(Department of OBS ＆GYN,Nanhai Hospital,Southern Medical University,Foshan 528200,China)[Abstract]Objective To investigate the effectiveness in the treatment of tubal infertility with steroscope combined with laparoscopeand relationship between pelvic cavity adhesion and postoperative pregnancy rate.Methods Hysteroscopic findings in 82cases of postoperative pregnancy with pelvic cavity adhesion and comparison of postoperative pregnancy rate among different groups of cavity adhesion.Results The total postoperative pregnancy rate of 48.7%was found in 82cases,66.7%,56.5%,40%and 31.3%of postoperative pregnancy rates were found in the slight,might,serious and very serious cavity adhesion groups,respectively.The postoperative pregnancy rate of very serious cavity adhesion group was apparently lower than the other three groups.Conclusion Steroscope combined with laparoscope is an effective method in the treatment with tubal infertility,and pelvic cavity adhesion is significantly related with the the postoperative pregnancy rate.[Key words]Tubal infertility;Pelvic cavity adhesion;Postoperative pregnancy rate输卵管不孕患者盆腔粘连程度与术后妊娠率关系的临床研究李雯华1，王小婕2，文仲勇3（南方医院大学附属南海医院妇科，广东佛山528200）收稿日期：2010-10-10修回日期：2010-11-26作者简介：李雯华（1980－），女，广东清远人，医师，大学本科学历，从事腹腔镜临床研究。

·论著·（临床研究）·49·2011年1月第18卷第1期染。

全部手术由同一术组医师进行。

1．2．3盆腔粘连程度的分类标准轻度（Ⅰ期）：输卵管伞端不完全闭锁或与卵巢、子宫膜性粘连，分离粘连后输卵管柔软，伞端外观正常；中度（Ⅱ期）：单侧输卵管积水，管径＜2．5cm ，质地柔软，对侧输卵管正常或粘连，盆腔有膜性粘连覆盖子宫、输卵管、卵巢面积＜1／2；重度（Ⅲ期）：双侧输卵管积水，管径＜2．5cm ，管壁质地尚软，子宫、输卵管卵巢之间膜或纤维结缔组织粘连，面积≥1／2；极重度（Ⅳ期）：双侧输卵管积水，管径≥2．5cm ，或管壁僵硬增厚，子宫输卵管卵巢之间致密粘连。

1．2．4术后观察术后复苏后送返病房，予使用抗菌素预防感染，术后24小时内停药，观察2~3天即可出院，禁性生活1个月。

所有患者均于1年后电话随访，了解妊娠情况。

1．3统计学处理应用SPSS 10．0统计软件，计量资料用x ±s 表示，组间比较用t 检验，计数资料采用率的χ2检验。

2结果2．1腹腔镜下盆腔检查情况及分析根据盆腔粘连程度分为4度，82例手术患者中轻度粘连18例（22．0％），中度粘连23例（28．0％），重度粘连25例（30．5％），极重粘连16例（19．5％）。

4组不同盆腔粘连程度患者基本病史资料包括年龄、人流史、既往有无盆腔炎、异位妊娠史（表1），差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

表1各组术前一般资料比较2．2腹腔镜下输卵管美蓝通液情况对82例患者于子宫造影通水管中注入美蓝溶液，腹腔镜下观察美蓝液流出结果判断输卵管通畅情况。

对输卵管不通及通而不畅者予分解粘连、造口术及加压后通液后，腹腔镜下再次观察美蓝液流出结果判断输卵管通畅情况，见表2。

表2各组输卵管手术前后通畅情况2．3盆腔粘连程度与术后妊娠率的关系术中发现轻度盆腔粘连者18例，术后宫内妊娠率为66．7％（12例），中度盆腔粘连者23例，术后宫内妊娠率为56．5％（13例），重度盆腔粘连者25例，术后妊娠率为40％（10例），极重度盆腔粘连者16例，术后妊娠率为31．3％（5例）。

轻度粘连组术后正常宫内妊娠率高于中度粘连、重度及极重度粘连组，其差异有非常显著性（P ＜0．01）。

粘连越重，术后妊娠越低，极重度盆腔粘连者术后宫内妊娠率明显低于其他三种。

见表3。

表3盆腔粘连程度与术后妊娠率n （％）3讨论针对不孕症个案的原因统计表明，超过50％的因素在于女性，其中输卵管性不孕是女性不孕症的重要原因。

近年来各种原因导致盆腔粘连发生率也上升，盆腔粘连成为不孕症最常见的原因。

盆腔炎症、子宫内膜异位症及结核性盆腹炎都会导致不同程度盆腔粘连。

盆腔粘连常常改变了输卵管的走行，限制了输卵管的蠕动功能，影响了输卵管伞端的拾卵功能；同时盆腔粘连也会导致巨噬细胞含量增多，使输卵管和精子的活动力下降或精子被吞噬，受孕力降低。

既往研究显示宫腹腔镜联合诊治输卵管性不孕合并盆腔粘连具有独特优越性。

其中，宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕合并盆腔粘连的临床应用价值主要表现在两个方面：①正确评价输卵管的结构、功能与周围组织器官的关系，有利于制定正确的治疗方案；②在腹腔镜直视下，利用手术器械手术治疗，可针对盆腔粘连和输卵管周围粘连，进行钝、锐性分离，尽可能恢复子宫、卵巢、输卵管的正常形态和解剖位置，有利于伞端拾卵及受精卵的运送，为术后受孕创造了条件［4］。

Kudaiberdieva 等［5］对50例输卵管性不孕患者行腹腔镜手术后随访1年，术后妊娠率为28％。

从研究82例患者术后随访可见：总宫内妊娠率48．7％％（40／82），有近一半的患者术后1年成功妊娠，宫腹腔镜联合手术在治疗输卵管性不孕具有显著的临床效果。

但仍有39．7％（31／78）的病例经治疗后输卵管复通但未妊娠。

影响腹腔镜手术治疗后妊娠结局的主要因素是以往存在的盆腔粘连及输卵管病变的程度及类型，而与治疗的选择和技术关系不甚密切。

本组研究显示，盆腔粘连轻重、评分高低与术后宫内妊娠率呈正相关。

轻、中、重度盆腔粘连患者临床宫内妊娠率明显高于极重度盆腔粘连患者（P ＜0．01），其中轻度和中度盆腔粘连患者宫内妊娠率可分别达到66．7％和56．1％。