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护理病历1例乳腺癌患者围手术期护理一般资料：科别：普外二科床号：3床姓名：张某某性别：女年龄：40岁职业：职工民族：汉籍贯：新疆婚姻状况：已婚文化程度：专科信仰：无入院日期：2014年7月17日11时可靠程度：可靠病历记录日期：2014年7月24日22时入院评估：(一)入院原因及经过：患者自诉于2014年7月14日我院门诊行“左侧乳腺肿物切除术”17日病检示：（左乳包块）乳腺导管原位癌-浸润性导管癌，中分化。
故门诊医师建议住院手术治疗，门诊以“左乳恶性肿瘤”收入我科。
(二)现在身体状况：主诉：患病以来精神尚可。
自理程度：生活完全自理。
饮食：普通饮食睡眠：良好排泄：排便正常，尿量正常，体重无明显改变。
(三)既往身体状况：既往体健。
家族史：父母是否健在：是。
否认家族遗传病及相关病史。
中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
嗜好：否认烟酒嗜好。
婚育史：已婚，育有一子。
手术史：2014-7-14行“左侧乳腺肿物切除术”。
2012-09-01行右侧乳腺肿物切除术2008-04-07行剖腹产(四)心理社会状况：精神状态：既往精神状态好，发病以来精神尚可，语言表达清楚。
对健康的认识和理解：认为手术有风险，疾病有复发的可能性，有预感性悲哀。
对学习、工作、生活等的心理应激反应：认为对工作、生活有影响。
人格类型：独立、内向。
医疗费用支付形式：城镇居民医疗保险。
(五)身体评估：T：36.7℃ P:84次/分 R：21次/分 Bp：95/67mmHg SpO2 99%皮肤：发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，黏膜无黄染，无出血点。
头颅：大小、形状正常。
眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：口唇颜色正常，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌居中。
肿瘤科护理个案病例范文
病例背景
患者王女士，女，45岁，农民。
因右乳房包块、乳头溢液半年余，于某医院
行右乳房肿块切除术，术后病理为右浸润性导管癌。
术后至我科就诊入院，诊断为右乳癌（T2N1M0，ⅡA期）。
住院护理
临床表现
患者入院后情绪低落，食欲不振，精神状态欠佳，体重减轻明显，乳房手术创
面愈合良好，无恶心、呕吐等不适症状。
护理措施
1.定期观察患者生命体征，监测体温、脉搏、呼吸等指标，留意动态变
化。
2.鼓励患者进行自我护理，讲解乳腺癌相关知识，指导患者按照医嘱进
行药物治疗。
3.提供情绪支持和心理疏导，倾听患者心声，增强患者对治疗的信心。
4.定期更换伤口敷料，保持创面清洁干燥，避免感染。
5.规范饮食，提供适宜的营养方案，保证患者充分的营养摄入。
出院指导
1.出院后继续按医嘱进行药物治疗，注意定期复查及随访。
2.外伤部位避免水浸湿，避免感染，定期更换清洁干净敷料。
3.避免劳累，保持情绪稳定，不熬夜，保持规律生活作息，加强体育锻
炼，提高免疫力。
4.饮食清淡，戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物，避免肥甘厚味，多食富
含蛋白质和维生素的食物。
结尾
肿瘤科护理工作是一项复杂而具有挑战性的工作，需要护士具备扎实的医学和
护理知识，同时具备优秀的沟通能力和细心耐心的态度。
通过对此病例的护理实践，能够更好地总结经验，不断提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。
以上是关于肿瘤科护理个案病例范文的全部内容，希望对您有所帮助。
精心整理护理病历床号：32姓名：袁贵茹病历号：136764性别：女年龄：54岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06主治医师：陈巍责任护士：高晓丽医疗诊断：左侧乳腺癌主诉家族史免疫，生化未见异常。
治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗护理诊断：一．术前护理诊断1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。
预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠③经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。
④适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。
效果评价：2014-5-8焦虑减轻2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。
①②③④1.①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。
②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，必要时检测血气分析。
③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。
④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。
⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。
⑥评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。
效果评价：2014-5-24患者呼吸平稳，氧饱和度正常。
2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。
预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。
①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。
②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医③④⑤3.①②③④⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。
效果评价：2014-5-26留置导尿管拔除，小便自解。
4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标：患者无任何并发症发生。
①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。
②定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。
乳腺癌护理病历范文乳腺癌是一种女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性死亡原因中排名第二的恶性肿瘤。
为了提高乳腺癌患者的生活质量和康复率，优秀的乳腺癌护理病历非常重要。
一、基本信息姓名：XX性别：女年龄：XX婚姻状况：已婚手术日期：20XX年XX月XX日主诉：乳房肿块病程：2个月就诊日期：20XX年XX月XX日二、疾病史1.过去病史：无2.家族史：母亲患乳腺癌三、生活方式与心理状况1.生活方式：不吸烟，不饮酒，饮食习惯良好，定期锻炼身体2.心理状况：患者表现出焦虑、担忧和恐惧，需要专业心理疏导及支持四、一般情况身高：XXX cm 体重：XXX kg 体温：XX ℃ 血压：XXX/XXX mmHg呼吸频率：XX次/分钟心率：XX次/分钟疼痛评分：X/10五、乳房检查1. 体格检查：右乳房上外侧见一硬实的肿块，表面皮肤无异常，大小约XX cm。
左乳房未见明显异常。
2.乳腺X线检查：右乳腺密度增高，见不规则形状的结节，并可见淋巴结肿大。
六、辅助检查1.乳腺超声：右乳房可见不规则形状的团块状异常回声，建议进一步乳腺穿刺活检。
2.乳腺穿刺活检结果：左乳腺正常组织；右乳腺浸润性导管乳头状癌，TNM分期为T2N1M0。
七、治疗方案及效果评估1.治疗方案：手术+放疗+内分泌治疗手术：右侧乳腺癌根治性切除术放疗：同步放疗共28次，疗程6周内分泌治疗：排除雌激素阳性，无内分泌治疗指征2.目前疗效：手术顺利，术后恢复良好。
放疗开始后疼痛减轻，乳房肿块明显缩小。
八、并发症及处理1.手术后并发症：手术后感染，按规范给予抗生素治疗，切口愈合良好，暂无其他并发症。
九、护理措施1.术后伤口护理：定期对伤口进行清洁消毒2.疼痛管理：根据疼痛评分进行药物镇痛，如阿司匹林、吗啡等3.心理支持：提供情绪支持，为患者提供温暖与鼓励4.饮食指导：提供营养丰富、易消化的饮食，加强免疫力和恢复能力十、教育宣教1.乳腺癌的相关知识：向患者及家属普及乳腺癌的预防、早期发现及治疗知识2.自我乳房检查：指导患者学会定期自检乳房，提高早期发现乳腺癌的机会3.生活护理：指导患者在日常生活中进行轻度的身体锻炼，保持良好的饮食习惯及心态以上是乳腺癌护理病历的一个范例，重点突出了基本信息、疾病史、治疗方案及效果评估、并发症及处理、护理措施、教育宣教等方面的内容。
左乳腺癌护理病历一：基本情况姓名：余勤秀性别：女年龄：47岁族别：汉族职业：退休婚姻状况：已婚主诉：发现左侧肿块半个月住院日期：2015-07-12 12:23:49二：既往史：平素健康状况良好，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、痢疾病史，否认有高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。
否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
三：现病史：患者自述半月前自检时发现左侧乳腺肿块，位于乳腺外上，大小约2×2cm，质地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮肤不伴有红肿、破溃，否认乳头乳晕区皮肤糜烂，否认乳头溢液，病程中否认肿块大小、性状发生变化。
门诊以“左侧乳腺肿块乳腺癌”收入我科。
病程中，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否认发热，否认乏力，否认骨痛，否认胸痛、咳嗽，否认头痛、头晕，大便正常，小便正常，否认体重有明显变化。
四：病历摘要患者入院后在完善术前各项常规检查和给予充分的术前准备后（包括心理护理、有关疾病介绍、手术方式介绍、患者手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较为稳定，一般情况尚好。
于2015年7月16日在全麻下行“左乳癌改良根治术”。
在标本送快速病理检查，提示为“左乳浸润性导管癌”；随即术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征变化和切口引流量、性质及皮瓣愈合情况；给予持续吸氧、预防性使用抗生素，加强营养补充、心理护理、切口及引流管护理、导尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、手术后康复指导及患侧上肢功能锻炼等一系列治疗和护理措施；患者术后恢复情况良好，生命体征平稳，于术后第一天上午恢复正常饮食，手术第三天停止供氧；拔出导尿管自行解尿；术后第7、10天分别拔出胸壁、右侧腋下引流管；术后第12天间断、第14天拆除剩余缝线，切口愈合良好，未出现并发症。
术后病理报告为“左乳浸润性导管癌，乳头、残腔及基底未见癌累及，腋下淋巴结1/8阳性。
乳腺癌病历分享乳腺癌病历分享1.患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：2.病史2.1 家族病史- 乳腺癌- 其他相关疾病2.2 个人病史- 既往疾病- 乳腺癌筛查史- 乳腺相关手术史- 乳腺相关放射治疗史3.早期症状- 乳房包块- 乳房皮肤改变（红肿、凹陷等） - 乳房乳头溢液- 乳房疼痛4.体格检查结果- 乳腺外观检查- 乳腺触诊- 区域淋巴结触诊5.影像学检查- 乳腺X线摄影（乳腺钼靶）- 乳腺超声检查- 乳腺磁共振成像6.病理学检查- 乳腺标本取材方法- 乳腺肿瘤类型- 乳腺癌的分级与分期7.辅助检查- 乳腺癌基因检测- 血液生化检查- 骨密度检查- 其他特殊检查（如淋巴显像等）8.治疗方案8.1 手术治疗- 手术类型（乳腺保留手术、乳房切除术等） - 手术时间- 手术切口类型- 手术切除范围8.2 放射治疗- 放射治疗方式（外放射治疗、内放射治疗等） - 放射治疗剂量和周期8.3 化学治疗- 药物名称- 给药途径- 使用周期和剂量8.4 靶向治疗- 靶向药物名称- 给药途径- 使用周期和剂量9.随访计划- 随访时间- 随访内容- 随访频率10.附件本文档涉及的附件包括但不限于病理报告、影像学检查报告等。
11.法律名词及注释11.1 乳腺癌：一种恶性肿瘤，发生在乳腺组织中的癌症。
11.2 乳腺钼靶：一种乳腺X线摄影技术，用于乳腺肿块的检测。
11.3 乳腺保留手术：一种对肿瘤进行切除并保留乳房组织的手术方法。
11.4 化学治疗：使用抗癌药物干预癌症的治疗方法。
护理病历
床号：32 姓名：袁贵茹病历号：136764 性别：女
年龄：54岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06
主治医师：陈巍责任护士：高晓丽
医疗诊断：左侧乳腺癌
主诉：发现左乳肿物1周
现病史：患者1周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物，并感隐痛，能忍，无发热，表面皮肤无红肿、破溃，乳头无异常分泌物，无咳嗽，无胸痛，为明确来我院就诊，超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块；为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科，自起病以来饮食可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：乳腺增生10余年，28年前行剖宫产。
否认高血压，糖尿病冠心病等病史。
否认食物、药物过敏史。
家族史：父亲因“高血压、脑出血”去世，母亲有糖尿病，脑血栓：否认其他家族遗传病、传染病疾病史。
辅助检查：于我院行乳腺B超提示：超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块。
心电图：窦性心律不齐。
心脏彩超：三尖瓣少量反流。
双腋窝超声：双侧腋下未见肿大淋巴结。
乳腺钼靶：左乳外上象限肿块，恶性病变不除外。
血常规，凝血，免疫，生化未见异常。
治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗
护理诊断：一．术前护理诊断
1.焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。
预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗
①热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、
医生及病友
②提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证
睡眠
③经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。
④适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说
法。
效果评价：2014-5-8焦虑减轻
2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。
预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解。
①根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目
的、意义和重要性。
②讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事
项。
向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。
③嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。
④效果评价：2014-5-22患者对疾病、手术相关知识有所了解。
患者于2014-5-23在全麻下行“左乳Ca改良根治术”
二．术后护理诊断
1.低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起
气胸、胸带加压包扎有关。
预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。
①术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6h。
②严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心律及氧饱和度，
必要时检测血气分析。
③观察患者的神智意识、面色，口唇有无发绀。
④观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。
⑤听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。
⑥评估疼痛的程度，观察连接镇痛泵是否通畅。
效果评价：2014-5-24患者呼吸平稳，氧饱和度正常。
2．舒适的改变：与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。
预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。
①术后6h去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。
②如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛
泵），必要时按医嘱使用止吐药。
③术后予镇痛泵持续阵痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事
项。
④向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续
时间，知道放松疗法，分散注意力。
⑤妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。
效果评价：2014-5-25患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。
3.排尿形态改变-留置导尿管：与手术，麻醉有关。
预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。
①妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、拖出。
②定期更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。
③保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系统感
染等。
④鼓励患者多饮水。
⑤生命体征平稳后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。
效果评价：2014-5-26留置导尿管拔除，小便自解。
4.潜在并发症：创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标：患者无任何并发症发生。
①保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察
引流液的色、质、量的变化，并记录。
②定时更换引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于
创口。
③观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。
④避免患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制定患侧上
肢功能锻炼计划，并协助实施。
⑤保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，
协助处理。
⑥按医嘱预防性的使用抗生素。
效果评价：2014-5-23予以吸引球放置，伤口无感染。
5.有废用综合症的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。
预期目标：患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。
①向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重
要性及目的，是使其能积极配合。
②帮助患者制定患肢功能锻炼计划：
a)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。
b)术后1-2天，握拳、伸指、屈腕活动。
c)术后3-4天，屈肘活动。
d)术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外展。
e)术后8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。
f)术后10天起，指导患者做上臂的全关节活动。
③做好心理护理，多余患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循环渐进。
④必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。
效果评价：2014-6-4患者能上举至头顶。
6.便秘：与手术、活动减少有关
预期目标：患者大便正常。
①.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄.
②.指导患者床上活动，按摩腹部。
③、多进高纤维食物，水果。
效果评价：2014-5-25患者大便已解。
7.有感染的风险：与抵抗力低下有关
预期目标：患者体温正常，无感染的发生。
①、密切观察体温的变化，有无感染的征兆。
②.保持病房清洁，定时开窗通风。
③、限制人员探视，避免交叉感染。
④、注意休息及保暖，预防感冒。
⑤、做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。
⑥、加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃等有助于升白细胞食物
效果评价：2014-6-1患者一周内体温正常，无感染
8.自我形象紊乱：与乳房切除、化疗后脱发有关。
预期目标：患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发现象。
①、加强心理护理，做好患者及家属的思想工作，让家属多关心患者。
②、向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫正。
③、向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用，化疗后头发可以重新生长。
④、指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。
效果评价：2014-5-30患者已能接受现状。
健康教育
1.患肢免测血压，静脉注射，抽血。
2.患肢免提过重物体。
3.患肢避免皮肤破损。
4.根据情况行乳房再造。
5.坚持放、化疗，定期复查。
6.每个月月经过后，进行乳房自查。
面对镜子，双手叉腰，观察
双乳房外形、轮廓有无异常。
7.举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。
8.左手触摸右乳房上方、外侧、下方、内侧、乳头下方有无肿块。
9.仰卧平躺，肩部稍垫高，举起左手臂，右手触摸腋下、尾叶有
无肿块。
10.注意事项：每个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触
摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误以为触及肿块。
11.
12.（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一
分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
13.。
