围手术期护理管理质量评价表
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医院围手术期护理管理质量考评(一)围手术期护理质量考核内容1.病区考核内容(1)有围手术期病人管理制度、护理常规、护理流程。
(2)入院护理。
①2小时内完成病人病情及自理能力评估,当班内完成病人入院指导、病人安全风险评估。
②急/危重症病人制订护理计划。
(3)术前护理。
①术前特殊检查病人有观察记录,特殊检查病人有健康指导并记录,依据医嘱落实术前准备。
②对病人进行术前病情及护理相关风险评估并记录,告知病人手术相关知识及注意事项。
③与手术室工作人员核对病人信息并做好交接。
(4)术后护理。
①与手术室或麻醉科人员交接病人手术情况及病情,按手术护理常规观察病情并记录。
②病人术后卧位符合病情需要,安全舒适,导管标识清楚,护理规范。
③按医嘱正确实施药物治疗,观察记录病人用药与治疗反应,对术后病人进行病情及安全风险评估,有效落实护理措施。
④告知病人术后适宜的饮食、活动、术后药物使用及注意事项,出院后医疗、护理和康复措施,出院后随访及生活注意事项,措施落实到位,无术后护理并发症。
2.手术室考核内容(1)有围手术期病人管理制度、护理常规、护理流程。
(2)术前护理。
①根据医院实际,按照病人病情及手术需要访视病人,评估病人病情及手术安全风险,介绍手术相关事项。
②了解病人心理状况,有效心理支持。
③与病房护理人员核对病人信息并做好交接记录,核对病人手术部位及标识。
④清点手术物品、器械并记录。
(3术中护理。
①遵医嘱正确、规范使用预防性抗菌药物。
②根据手术恰当安置手术体位,根据病人需要采取保护措施,避免术中压疮发生。
③严格执行无菌技术操作规范,娴熟配合手术。
④术中定时巡视并记录,保持术中静脉输液畅通无渗漏。
⑤有效落实输血规范,记录准确并双签名,加压输血专人守护。
⑥根据手术时间监测病人体温并记录,根据病人需要采取保暖措施。
⑦及时记录病人术中情况,清点并记录术中添加的物品及器械。
(4)术后护理。
①手术结束评估病人病情,有记录。
②专人护送病人回麻醉复苏室、ICU 或病房。
遂川县人民医院围手术期患者护理质量管理规范护理部2016年12月目录1、围手术期患者护理常规及技术规范2、围手术期患者护理评估制度和处理流程及应急预案3、围手术期患者护理评估表4、围手术期患者护理质量检查标准一、围手术期患者护理常规及技术规范㈠、围手术期患者护理常规术前护理1.做好术前护理评估,内容:生命体征、心理状态、营养状况、睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。
2.减轻患者焦虑、恐惧心理,指导患者保持良好的心态,正确对待疾病。
以达到患者能认清手术治疗的必要性,对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项,有一定的心理准备。
3.遵医嘱监测生命体征,及时发现病情变化。
4.手术前协助患者做好各项检查。
5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。
6.根据手术种类、方式、部位、范围,术前给予不同的饮食和术前肠道准备。
7.指导病人进行深呼吸锻炼,吸烟者嘱其戒烟,防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。
术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
8.保持病室干净整洁、空气新鲜,减少噪音,创造良好的休息环境。
9.指导患者床上使用大、小便器,以适应排便方式的改变。
10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。
11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房,等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。
12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时,遵医嘱给予安眠药。
13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服,术前晚8时加测量体温、脉搏、呼吸,并询问患者有无不适,如患者有体温发热或女患者月经来潮等情况应及时通知医生。
14.嘱患者夜间零时开始禁食水。
手术当日护理1.术日晨协助患者更衣,取下义齿、手表、首饰等,将贵重物品交给家属保管,带腕带。
2.排空小便,遵医嘱应用术前药物。
3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品,与手术室人员共同核对,按手术交接单做好交接。
4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度,保障患者安全,严防护理不良事件的发生。
围手术期管理质量评分表病历号:时间:参加质控人:项目考核要求扣分标准扣分术前管理45分1、术前住院日≤3天;2、病历书写规范、及时;3、三级医师查房规范;4、各种辅助检查报告回;5、手术指征明确;6、手术人员资质符合要求;7、按规范进行术前讨论;8、主刀医师亲自查看病人,进行术前谈话;9、规范签署各种知情同意书;10、按要求完成手术审批;11、按要求完成手术风险评估;12、按要求完成术前访视,麻醉前准备充分;13、择期手术术前一天、急诊手术随时送达手术通知单;14、术前准备:专科准备及输血、特殊设备、仪器、药品;15、抗菌药物在规定时间输入;16、按规范完成手术安全核查、病人交接。
1、每增加一天扣0.5分;2、书写超时扣2分/项;3、未完成扣2分;4、缺一项扣1分;5、不明确扣5分;6、不符合要求扣10分7、未完成扣5分;8、未完成扣5分;9、未签署扣5分;签署不规范扣2分/项;10、完成扣5分;11、未评估扣2分;12、未访视扣2分,准备不充分扣5分;13、未送达扣2分;14、缺一项扣2分;15、不规范扣1分;16、未完成扣5分;术中管理30分17、改变手术方式取得患者家属书面知情同意;18、各种手术、麻醉意外处理及时,措施正确;19、术中用药、输血正确;20、术中体位正确、保暖措施到位;21、标本送检及时,登记完整;22、器械、敷料清点、记录无误;23、内置物标示、粘贴无误。
17、未取得患方知情同意扣5分;18、处理不及时、措施不正确扣5分;19、不正确扣5分;20、未做到扣2分;21、不及时扣2分,遗失标本扣5分;22、未做到扣5分;23、未做到扣1分术后管理20分24、手术室医护人员护送患者回病房,向接诊护士交接清楚病情并经同意后方能离开;25、麻醉医师、手术室护士在术后24小时内完成术后访视;26、麻醉复苏设施完善;27、术后诊疗护理措施正确;引流物管理完善、拔出及时;28、及时规范书写各种记录;29、及时完成医患沟通;30、并发症发现及处理及时;31、按规定做好术后查房。
XXX人民医院围手术期管理质量评价标准(病区)
检査部门:受检科室:检査日期:年月日检査人:
一、检査说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整),各项完全相符;“×”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。
2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。
二、指标计算公式
1.围手术期管理〔病区)落实率(%)=检查完全正确〔或完整)项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。
2.单项正确或完整率(%)二各单项检查结果正确(或完整)人数/ (总的检查人数-不适用人数)×100%。
1。
围手术期护理管理质量评价表
科室:检查者:检查日期:平均得分:
项目质量标准是否(问题描述)
支持性
文件(3分)围手术期规章制度与流程(1分)围手术期护理常规(1分)
围手术期应急预案(1分)
病区(57分)术
前
护
理
了解患者术前心理状态,给予有效心理支持(2分)
对患者进行术前病情及手术相关因素评估(2分)
正确指导患者术后特殊体位配合(2分)
正确指导患者术后功能恢复锻炼(2分)
检查患者是否排尿、取下假牙、首饰等物品(2分)
检查皮肤准备、视野清洁,核对手术部位、标识正确(2分)
术
后
护
理
责任护士与手术室工作人员核对患者信息并做好交接,核查有记录,签名规范(2分)
护士与手术室工作人员交接病历、药物及各项检查资料等,信息无误(2分)
与手术室护士、麻醉师、手术医生交接患者手术情况(2分)按围手术期护理常规观察病情,记录符合规范(2分)
卧位符合病情需要,安全舒适(2分)
麻醉意识恢复状态,记录符合规范(2分)
正确评估并处理疼痛,记录及时、准确(3分)
各种管道有标识,及时准确观察(3分)
按医嘱正确实施药物治疗并记录(3分)
及时观察患者伤口情况(2分)
患者高危风险实施动态评估(3分)
分级护理措施落实到位(3分)
对术后并发症的预防及护理措施落实到位(3分)
术后饮食宣教及注意事项落实到位(3分)
术后活动宣教及注意事项落实到位(3分)
术后康复锻炼宣教及注意事项落实到位(3分)
出院后护理、康复措施及复诊注意事项落实到位(2分)
出院后随访及生活注意事项落实到位(2分)
手术室(40分)术
前
护
理
根据患者病情及手术需要访视患者(2分)
患者知晓手术相关事项和配合要点(2分)
了解患者心里状态,给予有效心理支持(2分)
与病房护理人员核对患者信息,信息正确,交接术前准备完成情况并记录完整(2分)
核对患者手术部位及标识,部位正确,标识清楚(2分)
手术物品、器械清点明确,记录准确(2分)
术中护理手术安全核查制度落实到位(2分)
查看抗生素过敏试验结果,遵医嘱预防性使用抗生素(2分)根据手术部位,摆放手术体位,无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤(2分)
各种管道护理符合规范要求(2分)
根据病情需要采取正确的预防压疮措施(2分)
保持输液通畅、无渗漏(2分)
落实输血规范与程序,双人核查并签名记录(2分)
保护患者隐私措施落实到位(2分)
患者保暖措施落实到位(2分)
患者术中情况记录及时、完整(2分)
术后护理各种管路标识粘贴规范(2分)
术野皮肤清洁(2分)
专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房(2分)
与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者病情、管道、皮肤、药品、资料及物品的交接规范,记录准确(2分)
评价指标围手术期护理执行率
检查项:47项缺陷项:项。