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•综述.儿童坏死性肺炎的研究进展戴菱蔓(综述)张园园陈志敏(审校)浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052通信作者：张园园，Email:chzyy@【摘要】坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)严重的肺部并发症之一，各个年龄段均可发病。
最早关于NP的报道见于成人，近年来儿童NP的发病率呈上升趋势。
目前关于儿童与成人NP在病原学、临床表现、辅助检查、高危因素、治疗、预后等方面的比较还未有过详细的描述,该文就上述方面的问题进行了系统的综述，以期为临床上诊治不同年龄段NP提供一定的依据。
【关键词】坏死性肺炎；儿童；金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；肺炎支原体基金项目：国家自然科学基金(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005Progress on necrotizing pneumonia in childrenDai Lingman,Zhang Yuanyuan,Chen ZhiminDepartment of Pulmonology,Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National ClinicalResearch Center for Child Health,Hangzhou310052,ChinaCorresponding author：Zhang Yuanyuan,Email：chzyy@[Abstract]Necrotizing pneumonia(NP)is a serious pulmonary complication of community acquiredpneumonia(CAP),and can occur in adults and children.NP was first reported in adults,and in recent yearsthe incidence of NP in children is growing.Until now,there is little description compare the etiology,clinicalmanifestation,auxiliary examination,risk factors,treatment and prognosis in children and adults with necro・tizing pneumonia.This article systematically reviews several aspects of NP between children and adults,whichwould be helpful for diagnosing and treating NP in different age groups.[Key words]Necrotizing pneumonia；Child；Staphylococcus aureus；Streptococcus pneumoniae；Mycoplasma PneumoniaeFund program:National Natural Science Foundation(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的一个少见但严重的并发症，每个年龄段均可患病。
儿童坏死性肺炎46例临床分析宾松涛，李 明，谭 力，吴澄清，王 继，胡晓琴（昆明市儿童医院，昆明市医科大学附属儿童医院，呼吸内科，云南 昆明 650031）[ 摘要 ] 目的 分析儿童坏死性肺炎（NP ）的临床特征、治疗方法及预后。
方法 回顾性收集昆明市儿童医院呼吸内科自2017年04月至2020年04月收治住院的46例NP 患儿的临床资料，根据病原学分为肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP ）组和细菌性坏死性肺炎（BNP ）组，对比两组的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、支气管镜下表现、治疗过程及预后情况。
结果 46例NP 病例中MPNP 有30例，BMP 有16例。
MPNP 组患儿年龄明显大于BNP 组患儿。
总发热天数MPNP 组和BNP 组比较，差异无统计学意义（P = 0.061）；有呼吸急促且需要氧疗的比例，BNP 组明显大于MPNP 组；有呼吸衰竭需要机械辅助通气的比例，两组差异无统计学意义（P =0.310）；实验室检查发现，BNP 与MPNP 患儿相比白细胞计数、前降钙素（PCT ）C 反应蛋白（CRP ）均高（P =0.031）。
影像学检查发现，MPNP 组坏死病灶出现明显晚于BNP 组。
两组合并胸腔积液比例的差异无统计学意义（P = 0.325）。
电子支气管镜检查发现，MPNP 患儿气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物性状呈多样性炎性改变。
BNP 气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物主要呈化脓性改变。
两组病例经有效治疗后均好转出院，无死亡病例。
两组住院时间的差异无统计学意义（P = 0.362）。
两组影像学大部分病灶吸收时间的差异无统计学意义（P = 0.284）。
结论 NP 发热时间长，住院时间长，影像学吸收时间长，支气管镜下表现严重且多样化。
超过10d 以上的发热咳嗽，伴有胸腔积液、CRP 大于80 mg/L 和米汤样肺泡灌洗液可能是NP 发生的危险因素。
NP 经积极、有效治疗，预后大多良好。
肺炎的护理评估一、概述（一）疾病概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率却不再降低，甚至有所上升。
（二）肺炎分类肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
解剖分类1. 大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。
典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。
致病菌多为肺炎链球菌。
X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2. 小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。
其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。
支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征。
X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3. 间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
病因分类1. 细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
2. 非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。
3. 病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
坏死性肺炎诊治方案
先来看两则病例：
■一个小孩的坏死性肺炎
16月男孩，因“咳嗽10天，发热1周，加重2天”入院。
体温最高达40.6℃，伴寒战，院外治疗4天无缓解。
胸部CT提示：双肺多发性坏死，气胸，少量胸腔积液
予以美罗培南、甲强龙、丙种球蛋白等抗炎支持治疗，2天后体温降至正常，复查C-反应蛋白下降，结合药敏试验结果维持治疗方案，7天后复查胸部CT示右肺实变影，肺内坏死明显，右侧气胸。
考虑为坏死性肺炎，建议转入ICU继续治疗，患儿家属拒绝，主动出院。
■一个老人的坏死性肺炎
57岁老年男，因“呼吸困难3天，伴意识障碍半天”入院，既往有酒精性肝硬化病史。
辅助检查：C反应蛋白266.4 mg/L，降钙素原56.3 ng/ml；病原学最后明确是肺炎链球菌。
胸部CT提示：左肺上叶的实变，实变中间有坏死性空洞，下叶是小
叶增生结节为主的结节性斑片影
第9版内科学教科书提到两点：
1、链球菌不产生毒素，这个说法是错误的，细菌一般都产生毒素，
只是链球菌不产生重要毒素。
2、链球菌不引起坏死性空洞，其实临床上链球菌非常容易形成坏死
性空洞，不仅是化脓性链球菌会引起坏死性空洞，肺炎链球菌也是一样。
Q1：究竟什么是坏死性肺炎？
坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）
在1940年首次提出，是指由各种因素导致的以肺实变结构破坏、出
现多个小的薄壁空洞为主要临床特征的肺炎。
NP是社区获得性肺炎的严重并发症之一，约占社区获得性肺炎的3.7%。
成人预后比较差，儿童预后相对较好。
Q2：如何诊断坏死性肺炎？。
