儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎

•综述.儿童坏死性肺炎的研究进展戴菱蔓(综述)张园园陈志敏(审校)浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052通信作者：张园园，Email:chzyy@【摘要】坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)严重的肺部并发症之一，各个年龄段均可发病。

最早关于NP的报道见于成人，近年来儿童NP的发病率呈上升趋势。

目前关于儿童与成人NP在病原学、临床表现、辅助检查、高危因素、治疗、预后等方面的比较还未有过详细的描述,该文就上述方面的问题进行了系统的综述，以期为临床上诊治不同年龄段NP提供一定的依据。

【关键词】坏死性肺炎；儿童；金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；肺炎支原体基金项目：国家自然科学基金(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005Progress on necrotizing pneumonia in childrenDai Lingman,Zhang Yuanyuan,Chen ZhiminDepartment of Pulmonology,Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National ClinicalResearch Center for Child Health,Hangzhou310052,ChinaCorresponding author：Zhang Yuanyuan,Email：chzyy@[Abstract]Necrotizing pneumonia(NP)is a serious pulmonary complication of community acquiredpneumonia(CAP),and can occur in adults and children.NP was first reported in adults,and in recent yearsthe incidence of NP in children is growing.Until now,there is little description compare the etiology,clinicalmanifestation,auxiliary examination,risk factors,treatment and prognosis in children and adults with necro・tizing pneumonia.This article systematically reviews several aspects of NP between children and adults,whichwould be helpful for diagnosing and treating NP in different age groups.[Key words]Necrotizing pneumonia；Child；Staphylococcus aureus；Streptococcus pneumon­iae；Mycoplasma PneumoniaeFund program:National Natural Science Foundation(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的一个少见但严重的并发症，每个年龄段均可患病。

肺炎诊疗常规【概述】是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

下面根据病原微生物不同分类说明。

1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎【临床表现】1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。

痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。

感染严重时可伴发休克表现。

2.金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。

脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。

全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。

院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。

血源感染者可见皮肤感染灶等。

3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。

高热、咳脓性痰。

4.支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。

出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。

咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。

5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。

本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。

6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。

小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。

【典型体征】1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。

早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

儿童坏死性肺炎46例临床分析宾松涛，李　明，谭　力，吴澄清，王　继，胡晓琴（昆明市儿童医院，昆明市医科大学附属儿童医院，呼吸内科，云南 昆明　650031）[ 摘要 ] 目的　分析儿童坏死性肺炎（NP ）的临床特征、治疗方法及预后。

方法　回顾性收集昆明市儿童医院呼吸内科自2017年04月至2020年04月收治住院的46例NP 患儿的临床资料，根据病原学分为肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP ）组和细菌性坏死性肺炎（BNP ）组，对比两组的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、支气管镜下表现、治疗过程及预后情况。

结果　46例NP 病例中MPNP 有30例，BMP 有16例。

MPNP 组患儿年龄明显大于BNP 组患儿。

总发热天数MPNP 组和BNP 组比较，差异无统计学意义（P = 0.061）；有呼吸急促且需要氧疗的比例，BNP 组明显大于MPNP 组；有呼吸衰竭需要机械辅助通气的比例，两组差异无统计学意义（P =0.310）；实验室检查发现，BNP 与MPNP 患儿相比白细胞计数、前降钙素（PCT ）C 反应蛋白（CRP ）均高（P =0.031）。

影像学检查发现，MPNP 组坏死病灶出现明显晚于BNP 组。

两组合并胸腔积液比例的差异无统计学意义（P = 0.325）。

电子支气管镜检查发现，MPNP 患儿气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物性状呈多样性炎性改变。

BNP 气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物主要呈化脓性改变。

两组病例经有效治疗后均好转出院，无死亡病例。

两组住院时间的差异无统计学意义（P = 0.362）。

两组影像学大部分病灶吸收时间的差异无统计学意义（P = 0.284）。

结论　NP 发热时间长，住院时间长，影像学吸收时间长，支气管镜下表现严重且多样化。

超过10d 以上的发热咳嗽，伴有胸腔积液、CRP 大于80 mg/L 和米汤样肺泡灌洗液可能是NP 发生的危险因素。

NP 经积极、有效治疗，预后大多良好。

坏死性肺炎诊治方案
先来看两则病例：
■一个小孩的坏死性肺炎
16月男孩，因“咳嗽10天，发热1周，加重2天”入院。

体温最高达40.6℃，伴寒战，院外治疗4天无缓解。

胸部CT提示：双肺多发性坏死，气胸，少量胸腔积液
予以美罗培南、甲强龙、丙种球蛋白等抗炎支持治疗，2天后体温降至正常，复查C-反应蛋白下降，结合药敏试验结果维持治疗方案，7天后复查胸部CT示右肺实变影，肺内坏死明显，右侧气胸。

考虑为坏死性肺炎，建议转入ICU继续治疗，患儿家属拒绝，主动出院。

■一个老人的坏死性肺炎
57岁老年男，因“呼吸困难3天，伴意识障碍半天”入院，既往有酒精性肝硬化病史。

辅助检查：C反应蛋白266.4 mg/L，降钙素原56.3 ng/ml；病原学最后明确是肺炎链球菌。

胸部CT提示：左肺上叶的实变，实变中间有坏死性空洞，下叶是小
叶增生结节为主的结节性斑片影
第9版内科学教科书提到两点：
1、链球菌不产生毒素，这个说法是错误的，细菌一般都产生毒素，
只是链球菌不产生重要毒素。

2、链球菌不引起坏死性空洞，其实临床上链球菌非常容易形成坏死
性空洞，不仅是化脓性链球菌会引起坏死性空洞，肺炎链球菌也是一样。

Q1：究竟什么是坏死性肺炎？
坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）
在1940年首次提出，是指由各种因素导致的以肺实变结构破坏、出
现多个小的薄壁空洞为主要临床特征的肺炎。

NP是社区获得性肺炎的严重并发症之一，约占社区获得性肺炎的3.7%。

成人预后比较差，儿童预后相对较好。

Q2：如何诊断坏死性肺炎？。

坏死性肺炎诊治方案坏死性肺炎（Necrotizing pneumonia）是一种罕见但危险的肺部感染，可导致肺组织坏死和灶性坏死，严重情况下可导致呼吸衰竭和死亡。

该疾病的发病机制尚不完全清楚，但病原体感染和宿主免疫反应异常可能起到重要的作用。

以下是针对坏死性肺炎的综合诊治方案：1.临床表现与体征评估：对患者进行全面的病史询问和体格检查，包括呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等症状。

此外，还需进行实验室检查，包括全血细胞计数、血气分析、炎症标志物（如C-反应蛋白、白细胞计数）、痰液和血液培养等。

2.影像学评估：进行胸部X线或CT扫描以评估肺部病变的范围和严重程度。

坏死性肺炎的特征包括炎症灶坏死灶、气液平面、空洞形成等。

3.病原体鉴定：通过痰液、血液或其他相关样本进行细菌培养和抗生素敏感性测试，以确定感染的病原体。

常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。

4.抗生素治疗：根据病原菌的培养和敏感性测试结果，选择合适的抗生素进行治疗。

一般情况下，广谱第三代或第四代头孢菌素或青霉素类抗生素可作为初选。

对于有耐药菌株感染的患者，可以考虑使用氨基糖苷类药物或喹诺酮类抗生素。

治疗通常需持续2至3周。

5.支持性治疗：根据患者的病情严重程度，酌情给予氧疗、呼吸支持、液体复苏和营养支持等支持性治疗，以维持患者的生命体征和机体功能。

6.手术干预：对于病情严重、出现大量坏死组织或并发症的患者，可能需要进行手术治疗。

根据病情，手术包括经皮引流、经纤维支气管镜引流、合并胸腔引流等。

需要强调的是，手术治疗应尽早进行，以防止感染的进一步扩散和并发症的发生。

7.防治并发症：对于坏死性肺炎的患者，常伴有肺脓肿、胸腔积液、气胸、败血症等并发症。

因此，及时诊断并治疗上述并发症非常重要，以减少其对患者预后的不良影响。

8.康复和后续随访：对于治疗有效、症状缓解的患者，需要进行后续的康复和随访。

随访期间需注意患者的肺功能恢复情况，并对患者进行呼吸康复训练，以恢复肺功能和提高生活质量。

儿童肺炎的病原体种类及其特点肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，特别是在儿童中更为普遍。

儿童的免疫系统不完全发育，因此更容易受到感染。

肺炎的病原体种类繁多，包括病毒、细菌和真菌。

本文将重点介绍儿童肺炎中的主要病原体种类及其特点。

一、病毒性肺炎1. 呼吸道合胞病毒（RSV）：这是最常见的儿童肺炎病原体之一。

RSV感染主要影响呼吸道黏膜，引起鼻塞、咳嗽、呼吸急促等症状。

严重感染还可能导致肺部病变并引发肺炎。

该病毒主要通过飞沫传播，季节性流行，多见于冬春季节。

2. 神经嗜菌病毒（EV）：这类病毒感染可以引起儿童急性肺炎，尤其是幼儿。

症状包括高热、咳嗽、呼吸急促以及全身不适。

EV感染也可能引发其他并发症，如心肌炎、脑膜炎等。

3. 流感病毒：流感病毒感染是冬季常见的肺炎病原体之一。

流感病毒感染引起的肺炎常伴有高热、头痛、咳嗽、鼻塞等症状。

严重感染会导致呼吸困难等并发症。

二、细菌性肺炎1. 链球菌肺炎：链球菌是最常见的细菌性肺炎病原体之一。

儿童感染链球菌后，常常出现剧烈咳嗽、高热、呼吸急促等症状。

严重感染可能导致肺部并发症，如脓肿和胸腔积液。

2. 肺炎链球菌：肺炎链球菌是引起婴幼儿肺炎的主要病原体之一。

婴儿感染后症状较为严重，包括高热、呼吸急促、乏力等。

肺炎链球菌感染有时也会导致中耳炎、脑膜炎等并发症。

3. 半月杆菌：半月杆菌感染常引起儿童并发性肺炎。

典型症状包括高热、严重咳嗽，并伴有胸痛、呼吸困难。

重症感染可能导致败血症及其他内脏器官的感染。

三、真菌性肺炎1. 念珠菌肺炎：儿童念珠菌肺炎常见于免疫功能低下的患儿，如早产儿、新生儿或其他患有基础疾病的儿童。

念珠菌感染引起的肺炎症状包括喘息、呼吸急促、氧饱和度下降等。

2. 曲霉菌肺炎：曲霉菌是常见的真菌性肺炎病原体之一。

儿童曲霉菌肺炎常见于免疫系统较弱的患儿。

症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。

严重感染可能导致肺部坏死和呼吸衰竭。

综上所述，儿童肺炎的病原体种类繁多，其中病毒性肺炎、细菌性肺炎和真菌性肺炎是最常见的类型。

儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)链球菌、金黄色葡萄球菌等；常见革兰阴性细菌包括：大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。

此外，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药菌已成为CAP治疗的难点。

二）耐药现状。

CAP治疗中，广谱抗生素的应用是常规选择，但也容易导致细菌耐药。

目前，我国CAP细菌耐药情况较为复杂，不同地区、不同医院甚至同一医院不同时间的菌群耐药情况差异较大。

目前，肺炎链球菌对青霉素、头孢菌类等β-内酰胺类药物的敏感性仍较高，但耐药菌株也在逐年增多。

革兰阴性菌耐药情况更为复杂，多重耐药菌的出现使CAP治疗更加困难。

三、诊断一）临床表现。

CAP的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛、食欲不振、乏力等。

婴幼儿常表现为喂养困难、哭闹、呕吐、腹泻等。

重症CAP可有呼吸衰竭、休克等表现。

二）实验室检查。

CAP的实验室检查包括血常规、血生化、炎症指标、病原学检测等。

血常规可发现白细胞计数升高或降低、中性粒细胞比例增高等。

炎症指标如C反应蛋白、降钙素原等也可协助诊断。

病原学检测包括病原体培养、PCR检测等。

三）影像学检查。

CAP的影像学检查包括胸部X线片和CT检查。

胸片是CAP最常用的影像学检查方法，可发现肺实质和(或)肺间质部位的病变。

CT检查可发现CAP的病变范围和程度。

四、治疗一）一般治疗。

一般治疗包括休息、饮食、水分补充等。

重症CAP患儿应密切监测生命体征，必要时给予氧疗、机械通气等支持治疗。

二）抗感染治疗。

抗感染治疗是CAP的核心治疗措施。

根据病原学检测结果和药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。

对于轻度CAP，可选用口服抗生素进行治疗。

对于重症CAP或高危因素存在的患儿，应及时给予静脉抗生素治疗。

三）其他治疗。

对于重症CAP患儿，可考虑应用糖皮质激素、免疫球蛋白等辅助治疗。

对于支原体肺炎等遗留气道闭塞的患儿，可应用支气管扩张剂等药物进行治疗。

五、预防一）疫苗预防。

婴幼儿肺炎链球菌坏死性肺炎的诊治分析作者：张冰冰来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第04期【摘要】目的通过回顾分析肺炎链球菌坏死性肺炎患儿的临床资料，总结肺炎链球菌坏死性肺炎的临床特点以及诊治经验。

方法回顾分析本院住院治疗的13例肺炎链球菌坏死性肺炎患儿的临床资料。

结果全部患儿一般状态差，均有急性高热、咳嗽等症状，4例口唇发绀，8例患儿可见鼻扇或胸部吸气性凹陷，1例合并化脓性中耳炎。

白细胞（16.2-55.8×109＼L），中性粒细胞（0.722-0.856），全部患儿呈轻、中度贫血；CRP174（85-212）mg＼L；全部患儿有胸腔积液，呈黄色混浊，白细胞（6344-26343×106＼L）。

结论肺炎链球菌坏死性肺炎病情多较严重，但如经积极、合理治疗，预后良好。

【关键词】婴幼儿；肺炎链球菌坏死性肺炎肺炎链球菌是定居于正常人的鼻咽部正常菌群，在某种诱因下，如饮酒、风寒，导致机体抵抗力下降，细菌移位，引发相应部位的感染。

近些年，国内报道肺炎链球菌坏死性肺炎的逐渐增多[1]，本院自2006年9月至2011年4月收治肺炎链球菌坏死性肺炎患儿13例，现将诊治经验报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料患儿男9例，女4例，平均年龄16个月（7-31个月）；热程平均28.9d（9-47d）；平均住院31d（14d-107d）。

住院期间全部患儿行血常规、CRP、凝血功能、胸腔积液、影像学检查和药物敏感试验。

1.2 确诊依据参照HacimustafaogluM等[2]2004年的诊断标准：①具有急性高热、咳嗽等呼吸道症状；②肺部听诊可闻及中小水泡音和（或）X线或者肺CT检查示肺部实变区出现坏死灶；③病原学检查为肺炎练球菌感染。

2 结果2.1 临床表现全部患儿一般状态差，均有急性高热、咳嗽等症状，4例口唇发绀，8例患儿可见鼻扇或胸部吸气性凹陷，1例合并化脓性中耳炎。

2.2 实验室检查结果白细胞（16.2-55.8×109＼L），中性粒细胞（0.722-0.856），全部患儿呈轻、中度贫血；CRP174（85-212）mg＼L；全部患儿有胸腔积液，呈黄色混浊，白细胞（6344-26343×106＼L），蛋白31-44g＼L，糖（0.017-1.69mmol＼L），LDH（5145-28857IU ＼L）。