急性胃肠功能损伤分级

重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。

对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。

急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。

本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。

原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。

常见于胃肠道系统损伤初期。

常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。

发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。

二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。

胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。

2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。

胃肠功能障碍未影响患者一般状况。

AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。

举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。

临床创新基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果▲侯$悦付庆江马向明(河北省开滦总医院肝胆外科，唐山市063000，电子邮箱：157216332@)【摘要】目的探讨基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果。

方法选取126例肝细胞肝癌切除术后患者，随机分为观察组及对照组，每组63例。

观察组采取基于急性胃肠损伤分级的营养干预，对照组给予常规治疗和护理。

观察两组肠功能恢复情况、生化指标、并发症发生率、术后康复情况及营养评分。

结果观察组进食时间、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、伤口愈合时间、术后住院天数均早于或短于对照组，术后白蛋白、总蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶水平均优于对照组，腹泻率及伤口愈合不良率均低于对照组，术后3、7d营养状态评分均低于对照组(均P<0.05)。

结论对肝细胞肝癌切除术后患者给予基于急性胃肠损伤分级的营养干预可以改善患者营养状态及预后，减少并发症发生率，促进患者康复。

【关键词】肝细胞肝癌；肝切除术；术后:急性胃肠损伤；营养干预【中图分类号】R735.7&R151【文献标识码】DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2020.20.23肝细胞肝癌是肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%，是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，病死率占全球肿瘤死亡率的第三位［1］。

尽管肝移植被认为是肝细胞肝癌最有效的治疗手段，但因其需终身服用免疫抑制剂、肝源紧张、治疗费用昂贵等因素，该治疗方法在临床上的应用受到极大限制，目前大多数肝细胞肝癌患者首选肝切除术治疗。

肝切除术后因肝功能损害、炎症介质释放、毛细血管渗透压改变及机体高分解状态、吻合口痿等原因，导致患者营养不良风险发生率高达59.3%［2］，而5%-25%的恶性 肿瘤患者死因为营养不良而非肿瘤本身［3］&2012年欧洲危重病学会提出的急性胃肠损伤分级是指急性疾病引起的胃肠道功能受损从而引发的胃肠道症状，常导致机体代谢紊乱、免疫功能下降，营养吸收障碍(_5)，是影响患者预后的独立影响因素⑷&有研究证实基于急性胃肠损伤分级的营养干预能够帮助ICU 重症患者获得更好的营养支持［7］，促进康复&目前基急性肠伤级的干预主应危重症者,在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用鲜见报道&研究基急性肠伤级的干预细胞肝癌切除术后患者疗效及营养状况的影响&B【文章编号】0253-4304(2020)20-2713-041资料与方法1.1临床资料选取2018年'月至2019年6月在我院肝胆外科行肝细胞肝癌切除术的126例患者作为研究对象&纳入标准：(1)首诊为肝细胞肝癌，拟行腹腔镜肝切除术；(2)伴有不同程度胃肠功能障碍;(3)年龄"18岁；(4)术前1d采用营养风险筛查2002(NuWidon Risk Screening2002，NRS2002)工具进行营养筛查，NRS2002评分<3分；(5)经腹部B超或CT检查提示，无其他脏器转移；(6)认知和行为能力完整，能配合完成本调查，自愿参加本研究并签署知情同意书&排除标准：(1)急腹症患者；(2)合并其他恶性肿瘤或严重心、脑、肺等疾病者；(3)术前存在严重营养不良或恶病质者；"4)合并免疫系统疾病、凝血功能障碍、甲亢等代谢疾病者&其中男性77例，女性49例;年龄53~82(62.4±10.7)岁；急性胃肠损伤分级⑷:I级：73例，"级：44例，皿级：7例，#级: 2例&按照数字随机数字表将患者分为观察组和对照组，各63例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1&本研究获医院伦理委员会批准&▲基金项目：河北省医学科学研究课题计划(20191342);河北省唐山市科学技术研究与发展计划(18130237a)作者简介:侯嬪悦(1982-)，女，硕士，副主任护师，研究方向:肝胆外科&通信作者:马向明(1982-)，男，博士,副主任医师,研究方向:肝胆外科，电子邮箱：156580655@ &表1两组患者一般情况的比较组别n年龄（*±s,岁）性别（n）手术时间（i土s,h）肿瘤最大直径（i土s,cm）Chiad-Pugh级(n)男性/女性A级倍级观察组6363.59±9.5548下15 4.44±1.07 6.67±2.9048下15组6361.16±10.3350/13 4.32±0.957.10±3.2752/11 t/x值 1.3700.1840.130-0.7790.775 P g0.1730.6680.7040.4830.3791.21.2.1观察组：（1）组建团队及培训。

重症患者急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级：（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级：（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭AGI Ⅰ级定义及常见症状定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点症状举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。

AGI Ⅱ级定义及常见症状定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级症状举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（IAP=12-15mmHg）；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20Kcal/kg BW/day目标）。

AGI Ⅲ级定义及常见症状定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）症状举例：治疗后肠内营养不耐受持续存在；胃大量滞留；持续胃肠道麻痹；肠道扩张出现或加重。

AGI Ⅳ级定义及常见症状定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍症状举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血；Ogilvies综合征；需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。

ICU常用评分一、GCS评分轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。

二、RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)三、疼痛评分CPOT疼痛评分四、器官衰竭marshall评分*压力调整后心率PAR=HR(心率)X CVP(中心静脉压) / MAP(平均动脉压) SOFA低血压评分单位：ug/kg/minDA 多巴胺 Dobu多巴酚丁胺 Epi肾上腺素 NE去甲肾上腺素六、急性肾损伤评分1.AKIN诊断标准2.RIFLE标准七、肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】八、心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

急性心肌梗死心功能分级I级无肺部啰音和第三心音II级肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级休克九、临床肺部感染评分注：气管吸取物培养或痰培养：无致病菌生长=0分，有致病菌生长=1分，两次培养到同一种细菌或者格兰染色与养一致=2分，CPIS评分降低，病情缓解。

CPIS≥6分，病死危险性高CPIS 。

评分越高，病情越重。

CPIS是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。

ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。

但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。

用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。

根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。

纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。

引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。

实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。

尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。

这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。

与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。

另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。

在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。

要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。

在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。

危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。

他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。

大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。

他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。

这些因素都能促进胃肠道衰竭。

此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。

虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。

摘要：近年来，危重患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的广泛关注，因此在2012年欧洲重症监护医学学会腹部问题工作组对危重症患者的胃肠功能进行了规范化阐述。

本文就急性胃肠损伤（AGI ）的定义、诊断、新型生物学标记物、治疗进展进行了综述，认为AGI 的提出对早期急性胃肠损伤患者的及时干预及改善预后有着重要意义。

一些新型生物学标志物能否应用于临床尚需进一步验证及临床观察研究。

中医药从患者整体观出发，防治AGI 具有其一定的特色，中医内服及外治疗法对于降低患者病死率、提高其近期和远期的存活率、减少患者个人和社会的医疗费用等方面有着积极作用，值得进一步研究。

关键词：急性胃肠损伤；生物学标志物；诊治；进展中图分类号：R573.3文献标志码：Ａ文章编号：１６７３－９０４３（２０１9）04－0412-05急性胃肠损伤生物标志物研究及诊治进展*汪晓奕（上海市中西医结合医院，上海200082）*基金项目：上海市虹口区卫计委医学科研课题（虹卫1604-13）；上海市中西医结合医院院级科研项目（中西医16-01-05）。

作者简介：汪晓奕（1987-），女，硕士，主治医师，主要从事中医药治疗常见胃肠道疾病的研究。

DOI ：10.11656/j.issn.1673-9043.2019.04.22近年来，危重症患者胃肠功能障碍的问题已受到越来越多临床医生的广泛关注及重视。

多项临床研究证实，超过60％的重症加强护理病房（ICU ）患者会发生胃肠道损伤症状[1]。

而且，危重症患者发生胃肠道疾病的进展与其预后不良密切相关。

目前认为，人体的胃肠道作为全身炎症反应综合征（SIRS ）的始动器官及多器官功能障碍综合征（MODS ）的枢纽器官，是脓毒症的发源地，急性胃肠功能损伤一旦发生在危重症患者中，则往往提示病情加重或预后不良[2]。

然而，学术界对胃肠道功能障碍的术语及定义较为混乱，缺乏统一共识，这在一定程度上也影响了疾病的治疗。