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![重症患者急性胃肠损伤分级 AGI[一类严选]](https://img.taocdn.com/s1/m/ba9001c0dd88d0d233d46aca.png)
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治急性胃肠功能障碍或衰竭常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。
当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增加。
因往往缺乏实验室检验数据或量化指标，致使无法制定诊断标准［1］，易造成早期漏诊、误诊。
随着危重医学的不断发展，胃肠功能的受损日渐受关注，早认识，早干预，采取有效措施，是降低病死率的关键。
当机体发生缺血缺氧后，出现腹胀、肠鸣音消失及消化道出血等，称之为胃肠功能障碍；而胃肠功能衰竭系指应激性溃疡需输血者或出现中毒性肠麻痹有高度腹胀者［2］。
相对而言，胃肠功能障碍是起病的早期，临床病情较轻，经积极治疗后多有较好的效果；而胃肠功能衰竭则是疾病的晚期，病情严重而复杂，多已错过抢救时机，虽给予综合治疗措施，但疗效仍不满意。
病因及发病机制由于原发病及其病程经过的多样性，涉及诸多器官，故其发病机制复杂。
各种危重症都可出现胃肠功能损害。
目前认为侵袭、防御机制减低、治疗方面的医源性因素三者互相关联。
国外学者称之为侵袭-宿主防御机制-治疗相关，三者间互相影响［3］。
侵袭：①微循环障碍：机体在创伤、感染等因素的打击下，神经内分泌失调，引起全身性的应激反应［4］。
胃是对应激反应最为敏感的靶器官。
胃肠道黏膜是血供最丰富的部位，也是对缺血最敏感、最易受累的部位［5］。
为保证应激时心、脑等“重要脏器”的血液供应，炎性介质首先引起胃肠等“次要脏器”部位血管收缩，血流减少，出现微循环障碍。
胃肠功能障碍亦最先发生。
另外，因血液重新分配，胃肠道血液供应减少，使小肠绒毛顶端最易发生缺血性及再灌注的损害，直接影响吸收功能。
因此，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素，故被称为MODS的“动力部位”、“扳机因素”［6］。
②内毒素：内毒素是一种极强的刺激性物质，可产生许多细胞毒素，其随血液循环进入不同组织，从而促进凝血前活性物质的活性和微血栓形成，使胃肠道受损持续存在。
ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。
但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。
用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。
根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。
纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。
引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。
实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。
尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。
这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。
与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。
另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。
在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。
要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。
在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。
危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。
他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。
大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。
他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。
这些因素都能促进胃肠道衰竭。
此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。
虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。
胃肠外科急危重症患者范围及标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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急危重症消化系统疾病患者抢救制度背景
急危重症消化系统疾病的患者需要及时救治，否则可能会出现
严重的后果。
为了规范化抢救流程，制定本抢救制度。
适用范围
本制度适用于急危重症消化系统疾病患者的抢救，包括但不限
于急性胰腺炎、消化道出血等。
抢救流程
1. 稳定患者病情：立即停止原发病因的诱发因素，避免二次打击；给予脱水、营养支持等基础治疗。
2. 积极纠正失衡状态：根据具体情况进行电解质紊乱、酸碱失
衡等治疗。
3. 及时纠正器官功能障碍：对肝、胰、肾等器官功能进行评估，及时调整治疗方案。
4. 主动预防并发症的发生：注意预防消化道出血、感染等并发症的发生。
5. 关注患者心理健康：及时对患者及家属进行精神安慰和心理疏导。
抢救设备及用品
1. 必备设备：心电监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪等。
2. 常用用品：动脉血气分析仪、导尿管、中心静脉导管等。
注意事项
1. 抢救全程应有专业的医生或抢救工作人员负责指挥。
2. 如遇到严重并发症或特殊情况，应及时调整抢救方案。
3. 在抢救过程中应注重护士的参与和配合。
以上为急危重症消化系统疾病患者抢救制度，希望能够对抢救工作有所帮助。
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
3、AGI III级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS 进行性恶化。
举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降(APP) (＜60mmHg) 。
喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。
4、AGI IV级AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。
举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、结肠假性梗阻（Ogilvies 综合征）、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS) 。
急性胃肠损伤常见临床特点1.喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome, FI)喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。
FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。
当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。
如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。
2.腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。
正常IAP 5-7mmHg。
IAP存在固有的变化和波动。
当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。
3.腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome, ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。
4.胃潴留单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。
暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。
当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml 时不应擅自停止肠内营养。
尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学会腹部疾病工作组仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。
5.腹泻每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g / day（或超过250ml/day）。
正常排便频率为3次/周至3次/日。
腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。
而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。
6.胃肠道出血指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。
大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。
临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。
1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。
幻灯片377.下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。
临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。
在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。
而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。
在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。
、8.肠管扩张当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。
肠管扩张是消化道梗阻常见的体征。
非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或Ogilvies综合症，被用于描述急性重症结肠扩张。
9.呕吐任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。
呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。
与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。
由于对于ICU 患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。
10.异常肠鸣音正常肠鸣音为4-5次/分。
异常肠鸣音的临床意义尚不明确。
没有已被证明出更先进的听诊技术。
建议肠鸣音听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时间内重复一次。
听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。
（1）蠕动消失仔细听诊时未闻及肠鸣音。
肠鸣音完全消失是不正常的。
然而必须指出的是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。
（2）肠鸣音亢进听诊闻及过多的肠鸣音。
肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。
部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。
急性胃肠损伤的处理AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。
2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。
AGIⅡ级的处理：1、腹腔内高压的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。
AGI Ⅲ级的处理：1、监测和处理腹腔内高压(1D)。
2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。
尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。
3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。
4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。
AGI Ⅳ级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。
一、喂养不耐受综合征的处理：1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。
2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。
不耐受肠内营养的患者应给予补充肠外营养(2D)。
3、目前数据显示：延迟1周的肠外营养与早期肠外营养相比，可以促进病情恢复(2B)。
二、腹腔内高压的处理：1、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)。
2、对于术后伴有原发IAH的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP (2B)。
3、建议使用鼻胃管/结肠减压以清除胃肠道的内容物(2D)。
4、对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(1C)。
5、将床头抬高20°以上是发生IAH的危险因素(2C)。
6、神经肌肉阻滞剂可以降低IAP，但由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用(2C)。
三、腹腔间隔室综合症的处理：尽管手术减压仍然是治疗ACS患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和时机仍然存在争议。
1、对于其他治疗措施无效的ACS患者,目前推荐手术减压是救命性的措施(1D)。
2、对于存在IAH/ACS多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压(1D)。
3、对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS(1C)。
四、胃潴留的处理：1、推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)。
2、不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。
3、针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空(2B)。
4、应尽可能地避免/减少使用阿片类药物和深度镇静。
如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。
此时应该考虑空肠内营养(2D)。
5、不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。
五、腹泻的处理：1、基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。
同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。
2、危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通(1C)。
3、对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2C)。
六、胃肠道出血的处理：1、如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学状态来采取处理方法。
对于血流动力学不稳定的患者，内镜是可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能，此时更适合采用血管造影(2C)。
2、推荐早期(24 h内)进行上消化道内镜检查(1A)。
对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极(12 h内，2C)。
3、可以采用肾上腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法(1A)。
4、不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝试内镜治疗(1A)。
5、如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结肠镜检查。
如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查(2C)。
6、如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术/术中内镜检查，或者介入治疗。
