二级综合医院评审督导检查表

等级医院评审护理质量保障与持续改进督查表
职能部门：护理部督查人员：杨明、郑丽
督查时间：2021年6月8 日相关科室：各护理单元
小结：本次对应第三部分，第二章，第六节，第104条护理相关问题和第二章，第二节医疗质量安全核心制度护理相关内容，进行护理部自查及督查全院22个护理单元科室相关落实情况。

存在的问题：1、督查17个临床科室，查看20位危重患者护理措施、风险评估、安全防护等落实情况，其中肾内科19床尿管引流袋未固定；心内科25床PCI术后注意事项知晓不全；创伤关节骨科18床气压泵治疗间歇时间设置不合理（18S）；脊柱神经外科42床床头灭菌注射用水超24h；ICU 13床5月29日、6月6日未记录大便。

2、督查17个临床科室，每个科室抽查一名护士操作心电监护仪，其中眼耳鼻咽喉科、产科护士操作不熟练。

3、督查17个临床科室患者身份识别核对流程的执行情况，每个科室查看一名护士治疗操作，其中中医康复科、肾内科、感染科：护士操作前和操作后未核对手腕带；泌尿外科、脊柱神经外科：护士操作后未核对；ICU：护士操作后未核对，患者意识不清，未执行双人核对。

4、对传染病隔离、药物过敏等特殊患者腕带无标识。

其它内容均完全符合，落实良好。

二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导表被督导单位名称：一、院内传染病报告管理情况1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有②无9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是②否；11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是②否。

医院医疗质量与安全综合检查表
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备注：1. 本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；
2. 各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。

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附件
工作亮点表
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***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“ 24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。

二级综合医院评审实施细则核心条款检查表
报告系统”网上自愿报告活动。

（★）
药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管
要部位感染有具体预防控制措施并实施。

ArrayＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。

（★）
布的疾病分类ＩＣＤ10与手
三重一大”事项、主要内容及信息获渠道等。

额资金使用等事项（三重一
受监督情况；职工参与医院管决策、重要干
有报修和解除记录，记录是否能够体现出报修的时间、维修的效果、报修人员的服务质量反馈信息等内容：□是（B） □否（C）3．水、电、气、维修共一线工作人员3人是否知晓各自的岗位职责和相关的规章制度：□是（C） □否（D）
、处理流程，以及夜间、节假日报修方式、方法｛6.8.2.1｝；突发事件的应急保障与全院应对措施、预案｛6.8.2.1｝；节能降耗、控制成本的目标、计划与措施｛6.8.2.1B｝等。

理组织机构图解、规章制度、岗位职责说明书等：
看水、电、气等保障人员资质、操作规范、工作流程和重点部位管理要求等｛6.8.2.1｝；日常耗，有具体可行的措施与控制指标。

（★）。

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和精品文档（1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2.急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）酉己置（2）、医师担任。

人力配备3.急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

精品文档(B)1.急诊医师以主治以上职称为主体 (在岗不少于70%)。

2.急诊医护人员全部经过急诊专业培训L能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

(C)2.急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。

3.有年度的培训计划并组织落实。

1.急诊科、重症监护室医护人员的技(3)、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培B过2年，有记录。

训2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3.无毕业三年以下医护人员独立执精品文档精品文档业。

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。

附件2二级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无□3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.1.3 按时监测消毒液浓度□4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.2.4无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。