剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治（完整版）中国是剖宫产大国，居高不下的剖宫产率加上国策二胎的开放，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠亦会成为一个常见及多发性疾病，故剖宫产术后再次妊娠管理十分的重要。

作为我国专家自主发布的诊疗共识和规范，中国版CSP 共识的制定和修订，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。

但由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。

现将本共识内容进行简要解读。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，不能从临床表现上加以区分。

所以要做出临床诊断，必须借助辅助检查。

CSP 首选超声次选MRICSP 的诊断方法专家共识中首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。

关于典型的超声表现共识中已经给与了明确的答复。

次选MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因MRI 费用问题，不作为首选的诊断。

CSP 虽为特殊的异位妊娠但其妊娠部位仍在宫内部位，在指南中也指出血清β-hCG 对于CSP 的诊断并无特异性。

在共识中同时也强调了对于异常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。

β-hCG 在治疗后的随诊中评价治疗效果时也是非常重要。

CSP 分Ⅲ型CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。

2016 年共识改变了2000 年Vial 等的两分法（内生型和外生型），较2012 年共识对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型更具有临床的可操作。

在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP 分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。

妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度>3 mm，则为Ⅰ型。

我们认为该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种常见的疾病，尤其是在中国这个剖宫产大国，随着国家政策的放开，二胎政策的实施，这种疾病的发病率也在逐步上升。

因此，对于剖宫产术后再次妊娠的管理十分重要。

中国版CSP共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。

但是，由于缺乏有效的、高质量的循证医学证据，还需要在临床实践中不断完善。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，因此需要借助辅助检查来进行临床诊断。

CSP共识的专家们首选超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。

次选MRI，虽然能够更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因费用问题，不作为首选的诊断。

CSP共识中对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。

在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度。

根据这些特征，CSP共识将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三种类型，分别对应不同的治疗方案。

Ⅲ型中存在一种特殊的超声表现CSP，即包块型。

其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起。

包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失。

包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。

需要注意的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。

在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。

CSP的鉴别诊断中，2016年共识对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别。

其中，子宫颈妊娠因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难。

瘢痕子宫行剖宫产术诊疗常规【概述】即子宫有大的瘢痕。

这种情况子宫不易怀孕，一旦怀孕也容易造成子宫破裂，或者也可以造成宫外孕等之类。

如没有手术条件应积极采取避孕措施。

【诊断标准】临床检查及B超检查确诊。

【纳入标准】1、第一胎行剖宫产的产妇无其他产科合并症及并发症。

2、胎儿估重2500g—4000g，无基础疾病。

3、孕妇年龄：22—30岁。

4、胎儿监护正常。

5、孕周37周—41周，（月经规律者）。

6、各项辅助检查均正常。

7、产前有系统围产保健。

8、无其他高危妊娠因素。

【排除标准】1、不符合纳入标准者。

2、术中或术后出现合并症和并发症者。

3、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息者。

【治疗常规】1、手术：腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术（下腹部横切口或纵切口）。

2、药物（1）术中：麻醉及手术室用药。

（2）术后：抗生素、止血药物、缩宫素、促子宫复旧药物、补血药物及术后镇痛药物。

3、检查（1）术前：血常规、尿常规、粪常规、电解质、血糖、乙肝五项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、凝血四项、全导心电图、ABO血型鉴定、Rh血型鉴定、盐水介质交叉配血、特殊介质交叉配血、不规则抗体、产科床边B超、产前检查、肛门指检、胎心监测、胎心监护。

（2）术后：血常规。

【出院标准】1、体温正常。

血常规正常。

2、腹部切口甲级愈合。

3、子宫复旧良好，恶露无异常。

【质量标准】1、平均住院日：8天。

2、疗效标准：治愈率100%。

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠该怎样诊治,如何护理子宫瘢痕部妊娠是指胚胎着床在子宫瘢痕或手术切口处，子宫瘢痕部妊娠是一种罕见但危险的妊娠类型，发生在之前有过剖宫产或其他子宫手术的女性身上。

由于子宫瘢痕的存在，胚胎着床在子宫瘢痕处，而不是在子宫腔内，这会导致妊娠并发症和流产的风险增加。

因此，治疗子宫瘢痕部妊娠非常重要，护理人员需要采取适当的措施来保护母婴的健康。

一、诊断子宫瘢痕部妊娠的诊断可通过以下方式进行：1.超声检查：可以观察到胚胎在子宫瘢痕处的着床情况和胎儿发育情况。

2.磁共振成像(MRI)：可以更清晰地观察子宫瘢痕和胚胎着床情况，有助于确定病变程度和手术难度。

3.血清β-HCG：通过检测血清β-HCG水平的变化来判断胎儿发育情况和妊娠是否异常。

二、治疗方法治疗子宫瘢痕部妊娠的方法可以分为手术和非手术治疗两种。

非手术治疗包括药物治疗和观察保守治疗。

药物治疗通常包括使用甲状腺素、孕激素和前列腺素等药物来促进胚胎发育和保护子宫膜。

观察保守治疗则是在监测孕妇健康情况的同时，等待自然流产。

这两种治疗方法都有一定的风险和局限性，因此护理人员需要在严密监测下进行。

手术治疗是治疗子宫瘢痕部妊娠的主要方法。

手术可以选择刮宫术、保宫手术、显微手术和腹腔镜手术等。

刮宫术和保宫手术是最常用的手术方法。

刮宫术是通过刮除子宫内膜和胚胎来终止妊娠。

保宫手术是通过切除子宫瘢痕组织和胚胎来终止妊娠，并修复子宫瘢痕部位的组织。

显微手术和腹腔镜手术则是通过显微镜或腹腔镜来进行手术，可以更准确地切除瘢痕组织，减少手术创伤和恢复时间。

不过，手术治疗也有一定的风险和并发症。

手术可能导致子宫收缩和出血，进而导致输血和子宫切除。

手术后还需要注意休息和避免性行为，以避免感染和再次怀孕。

因此，在选择手术治疗时，需要充分考虑患者的身体状况和治疗效果，选择最适合的方法。

三、护理方法有哪些子宫瘢痕部妊娠的患者需要密切观察病情变化，定期复查超声检查和血液检查，以及遵医嘱进行药物治疗或手术治疗。

剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的诊疗常规一、引产前的准备1. 明确引产指征评估胎儿确实存在致死性畸形或出生后不可矫正的解剖结构异常，孕妇有严重的内外科合并症不能继续妊娠，评估引产的风险并制定应对措施后再实施引产。

向孕妇及家属解释引产过程和可能发生危险，签署知情同意书。

（注意事项参看妊娠晚期促宫颈成熟常规）2. 病史和体格检查仔细询问病史，注意前次剖宫产术的指征及术后伤口愈合情况；核对孕周，注意子宫大小与停经月份是否相符；采用Bishop评分法评估子宫颈成熟度。

3.辅助检查：阴道分泌物、血常规+CRP、尿常规、术前四项、凝血试验、肝、肾功能、血脂、心肌酶、血型，必要时查阴道分泌物培养及鉴定、降钙素原+白介素6；心电图、胎儿及附属物彩超、肝胆胰脾彩超、心脏彩超、双下肢深静脉多普勒彩超。

如果是因为母亲并发症合并症原因，遵照相关疾病诊疗常规。

4. 超声检查：引产前应常规行彩超检查，核对胎儿大小、胎方位、胎盘位置、羊水量等，测量剖宫产术后子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，特别要仔细观察胎盘附着位置与子宫瘢痕的关系，注意是否有胎盘前置或植入的情况，5.MRI检查：当超声检查显示不清，可疑胎盘植入时，建议行MRI 检查。

二、引产方法的选择中期妊娠引产分为经阴道引产以及剖宫取胎术；经阴道引产又包括药物和物理两种引产方式。

中期妊娠引产方法包括：依沙吖啶羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产、水囊引产和剖宫取胎术等。

1. 促子宫颈成熟的方法：实施引产前采用子宫颈Bishop评分法评估子宫颈，当评分≤4分时提示为子宫颈条件差，建议采用促子宫颈成熟的方法。

药物方法：（1）常用的促子宫颈成熟的药物有米非司酮、米索前列醇、地诺前列酮和卡前列甲酯。

①米非司酮：在剖宫产术后瘢痕子宫孕妇依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产术前或术中同时使用米非司酮可以提高引产成功率、缩短产程、减少子宫颈损伤。

用法有：依沙吖啶羊膜腔内注射前服用米非司酮晨50mg、晚25mg，服用2d；或第1天晚服用米非司酮75mg，第2天晨75mg，2h后注射依沙吖啶。