剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种常见的疾病，尤其是在中国这个剖宫产大国，随着国家政策的放开，二胎政策的实施，这种疾病的发病率也在逐步上升。

因此，对于剖宫产术后再次妊娠的管理十分重要。

中国版CSP共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。

但是，由于缺乏有效的、高质量的循证医学证据，还需要在临床实践中不断完善。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，因此需要借助辅助检查来进行临床诊断。

CSP
共识的专家们首选超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。

次选MRI，虽然能够更清晰地显示妊
娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因费用问题，不作为首选的诊断。

CSP共识中对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。

在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度。

根据这些特征，CSP共识将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三种类型，分别对应不同的治疗方案。

Ⅲ型中存在一种特殊的超声表现CSP，即包块型。

其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起。

包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失。

包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。

需要注意的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。

在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。

CSP的鉴别诊断中，2016年共识对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别。

其中，子宫颈妊娠因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难。

鉴别时主要依据
是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。

宫内妊娠难免流产时要注意病史，如有腹痛、流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。

此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。

妊娠滋养细胞肿瘤时，根据CSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，
包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG
处于较低水平，应首先考虑CSP的可能。

CSP的治疗的两个首要关注点是近期避免严重并发症，远期关注生育力保护。

早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。

早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。

对于CSP的治疗，如果诊断为CSP，医生应该建议患者
终止妊娠并尽早清除妊娠物。

如果患者坚决要求继续妊娠，医生应该告知患者可能发生的风险和并发症，并签署知情同意书。

终止妊娠时应尽可能保留患者的生育能力为目的，治疗方法包括药物治疗、手术治疗或两者的联合。

UAE是治疗CSP的重
要手段之一，可以与药物治疗或手术治疗联合使用，但需要考虑其对卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。

对于基层医院
及大多数无UAE的医院来说，使用UAE的实际意义应有待
商榷。

手术治疗是治疗CSP的常用方法之一，需要根据CSP
的分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求来选择各种手术治疗方法。

在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。

药物治疗方面，共识中将甲氨蝶呤（MTX）作为唯一的
基本药物治疗提出，但单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选
方案，往往需要与其他方式联合应用。

其基本的用药方案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。

UAE在CSP治疗中具有重要作用，可以用于CSP发生大
出血需要紧急止血，以及Ⅱ型和Ⅲ型CSP清宫手术前预处理，从而简化手术处理方案、提高手术疗效并降低手术并发症。

但需要考虑其对卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。

对于基层医院及大多数无UAE的医院来说，使用UAE的实际意义
应有待商榷。

手术治疗是治疗CSP的常用方法之一，需要根据CSP的
分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求来选择各种手术治疗方法。

共识中对手术方法和选择各种手术治疗方法的依
据进行了详细介绍，但对经途径手术没有提高到应有的高度。

需要提醒的是，不管临床分型为哪一种，CSP终止妊娠都建议在具备紧急阻断子宫血供的预案、具有充足备血的前提条件下施行。

在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。

共识中对清宫术的手术适应证进行了严格规定，并强调了注意事项，因为该手术存在很大的危险。

虽然清宫术的优点是简便、费用低廉、损伤小、恢复快，但缺点也显而易见，如子宫瘢痕处的缺损仍然存在，容易发生残留、出血和子宫破裂等问题，需要有一定的抢救条件和团队才能实施。

同时，清宫术不能很好地改善患者未孕时的异常子宫出血，因此不应该对超共识中的手术适应证进行清宫术。

共识中指出，对Ⅰ型CSP采用宫腔镜下妊娠物清除术，可以取得一定的效果，但缺乏更多的临床数据。

同时，宫腔镜对施术者要求高，术中联合超声监视可以降低手术并发症的风险。

我院也进行了几例经宫腔镜下妊娠清除术，效果尚可，出血不多，定位准确，但需要有宫腔镜的熟练操作经验和一定的抢救条件，对病例的选择要求高。

如果术前行MTX及UAE 预处理，效果会更好。

但宫腔镜下妊娠物清除术无法修复薄弱
的子宫前壁瘢痕处的肌层，有可能进一步导致子宫下段薄弱，因此不适合希望再妊娠的患者选择。

共识中推荐妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，恢复正常的解剖结构是关键。

手术方式可以通过开腹、腹腔镜、经阴式等多种方式，其中经手术具有费用低、避免对腹腔的干扰、恢复正常解剖结构等优势。

我院和很多医院也对CSP进行了经阴式下妊娠清除术，经验和文献的报道效果好。

随着共识的普及和临床医生对该疾病的重视，CSP能早期识别和发现，阴式手术将来应该会作为一种重要的CSP手术方式。

如果具备一定的阴式手术经验和技能，应该能在广大基层医院进行。

对希望再次妊娠的患者，在行MTX预处理充分的情况下，此种治疗策略可作为首选。

最后，对CSP术后需要进行随诊。

治疗CSP的方法与宫颈妊娠相似，需要使用血β-hCG和超声进行监测。

然而，共识指出，有些患者在清宫手术后短时间内可能会出现子宫瘢痕处的小血肿，这在超声下表现为瘢痕处低回声，但无血流信号。

如果没有活跃的出血，无需特别处理。

但如果有出血，建议使用止血药物而不是再次手术治疗。

尽管如此，个人认为应该密切监测血β-hCG和超声，必要时进行再次手术。

特别是对于需要再次怀孕的患者，如果清宫后血HCG下降缓慢，超声提示有明显残留可能，清宫后再进行阴式手术可以降低手术难度，有助于恢复正常的解剖结构。

在XXX治疗后的生育管理方面，共识强调应根据患者的生育需求进行不同的干预。

对于不再生育的患者，所有避孕方法都适用，但需要根据患者情况选择可行的高效避孕措施，以预防再次发生XXX重点提醒瘢痕子宫是放置宫内节育器时的高危情况，建议在超声引导下进行放置，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。

对于有生育需求的女性，建议治愈半年后再考虑怀孕，并告知再次怀孕的风险，如CSP、胎盘植入和晚孕期子宫破裂等。

对于有再生育需求的患者，应密切随访，一旦怀孕应尽快进行B超检查以明确妊娠部位，早期识别CSP及其他疾病的高危因素，以便早诊断、早治疗。