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剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠13例分析,临床医学-剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠13例分析谢云（贵阳市第三人民医院妇产科，贵州贵阳550006）摘要：目的：诊断剖宫产子宫瘢痕部位妊娠，并根据具体情况采取有效治疗，并提高广大妇产科医生对该病的认识。
方法：回顾性分析我院2005年6月至2010年12月收治的13例子宫瘢痕部位妊娠患者的临床资料及治疗方法。
结果：13例患者经血β-hCG测定、超声确诊并接受药物、联合或手术治疗，1例患者行清宫术时发生大出血，遂行子宫全切术。
结论：子宫瘢痕部位妊娠容易误诊，对有剖宫产史再次妊娠患者常规B超，早期筛查，早期诊断，早治疗极关重要。
关键词：剖宫产子宫瘢痕妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancyCSP)，属于异位妊娠的一种较为罕见的类型，是指既往剖宫产子宫峡部瘢痕处的妊娠，发生率约为0.45‰，占异位妊娠的6.1%是剖宫产的远期并发症之一【2】。
近几年来，随着剖宫产率上升，剖宫产术后瘢痕部位妊娠发生率也呈上升趋势，且由于缺乏特异性的临床特征，常被误诊、处理不当而导致大出血、子宫切除等严重后果。
目前，人们已经逐渐认识到它的危险性。
对CSP进行早期诊断和合理治疗是影响预后的关键因素。
现回顾性分析我院收治的13例CSP患者的临床资料，以对CSP的诊断及处理提供经验和依据。
1资料与方法1.1一般资料：随机择取贵阳市第三人民医院妇产科自2005年6月～2010年12月收治的CSP患者13例，患者年龄为24～39岁，平均(29.53±3.45)岁，孕2～5次，平均（3.21±1.05），均有至少一次子宫下段剖宫产史，剖宫产次数1～2次，本次妊娠距剖宫产时间为10月至8年不等，1.2临床表现：患者主要表现为停经和阴道出血。
13例患者均有停经史，停经时间50天～3月不等。
13例中11例（84.6%）出现不规则阴道流血，6例为自发性，余7例阴道出血与清宫或药物流产有关。
论著临床论坛CHINESE COMMUNITYDOCTORS中国社区医师5年第3卷第期剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠属于发生率较低的一种异位妊娠[1]，是指患者的胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕位置，位置极为特殊，因而在清宫过程中大出血的发生率较高，严重时需要切除患者的子宫，严重影响了患者的身心健康，具有很高的危险性。
随着我国剖宫产率的快速上升，剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发病率也呈上升趋势，我国临床工作者与孕产妇应引起重视，尽量降低剖宫产率，从而降低剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发生率。
笔者随机抽取我院在2011年1月-2013年12月收治的15例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者，利用回顾性分析法对患者的临床资料进行分析，以对剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发病原因、临床表现与诊疗方法进行总结，探讨剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的临床疗效，现报告如下。
资料与方法2011年1月-2013年12月收治剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者15例，年龄21～46岁，平均(32.7±2.8)岁，孕次2～5次，均存在剖宫产史，切口位于患者子宫下段横切口。
剖宫产间隔时间11个月～12年，平均(7.7±0.9)年。
15例患者均存在停经史，时间38～85d ，平均(51.5±7.3)d 。
9例患者在停经后，出现阴道大出血而就诊。
4例患者在人工流产后，阴道大出血或阴道流血淋漓不净而就诊。
2例患者在药物流产后，阴道大出血而就诊。
15例患者均同意参与此次探究。
方法：目前多使用保守治疗，以保留患者的生育功能。
患者子宫均增大，且有压痛感。
①药物杀胚法[2]：患者肌内注射甲氨蝶呤，剂量控制在50mg /m 2，口服米非司酮，剂量50mg/次，3次/d ，连用3d 。
7d 后，复查血β-HCG ，若患者的检查结果显示下降＞50%，即可进行清宫术，而如果检查结果仍高，就需要再次注射甲氨蝶呤，剂量与上次一致，并进行清宫术。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床分析摘要】目的：探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊疗方法及效果。
方法：对2012年6月～2014年6月于我院住院治疗的13例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者临床资料进行回顾性分析。
结果：13例子宫瘢痕部位妊娠者中，9例为术前B超确诊，2例误诊为先兆流产、2例误诊为稽留流产，误诊率为30.8%。
9例为术前B超确诊患者采用保守药物治疗，其中3例患者同时行刮宫术治疗。
4例误诊患者中，3例行子宫病灶切除加修补术，1例患者行子宫全切术，术后均未出现大出血、切口感染、切口愈合不良等并发症，全部痊愈出院。
结论：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠无明显特异性临床表现，极易造成误诊，阴道超声有助于明确诊断，同时根据患者的具体病情进行妥善处理，对于提高治疗成功率，降低并发症发生率具有重要意义。
【关键词】子宫瘢痕处妊娠米非司酮氨甲喋呤临床分析【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）25-0218-01剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是指有过剖宫产史的女性，在再次妊娠时，孕囊或胚囊着床在子宫原瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一。
本病临床表现与宫内早孕、不全流产相似，极易造成误诊、误治。
因此临床治疗时，必须对子宫瘢痕部位妊娠患者严密观察，根据具体病情合理诊断，采取有针对性的方法给予治疗，从而提高治疗成功率，降低并发症的发生率。
本文对2012年6月～2014年6月于我院住院治疗的13例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者临床表现、诊疗方法进行了探讨，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料：以2012年6月～2014年6月于我院住院治疗的13例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者为研究对象，年龄在23～41岁，平均31.6岁。
所有患者均有子宫下段剖宫产史，其中5例有2次剖宫产史，8例患者有2次以上人工流产史。
本次妊娠距剖宫产最短7个月，最长12年。
本组13例患者均有停经史，尿妊娠试验均阳性，停经天数最短42天，最长81天。
剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠18例临床分析剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠是由胚胎通过穿透剖宫产切口瘢痕处的微小裂隙着床引起的一种疾病，妊娠物周围完全被肌层和纤维组织所包围，是一种比较罕见而危险的异位妊娠。
有资料显示，前次剖宫产手术伴切口愈合不良是再次妊娠发生子宫切口瘢痕部妊娠的危险因素。
近年来，剖宫产率在世界各国不断升高，随着行剖宫产术患者的增多，剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠已成为剖宫产常见的远期并发症之一。
目前对于此病的具体发生机制尚不明确，可能与滋养细胞经剖宫产瘢痕和子宫内膜间的缝隙侵入子宫肌层生长有关。
由于瘢痕组织局部弹性小，随着妊娠进展，子宫增大，可引起出血、子宫穿孔，甚至破裂、继发感染等。
一些患者早期无明显症状，容易误诊为早孕、先兆流产等，行刮宫术时易出现难以控制的大出血，导致失血性休克，部分患者甚至需要切除子宫才能治愈，从而丧失生育功能。
本研究对本院收治的18例剖宫产术后子宫切口瘢痕部妊娠患者的临床资料进行了回顾分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择本院2008年9月～2011年12月收治的18例子宫下段横切口剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠患者，年龄20～40岁，平均25.5岁；孕1～4次，平均2.5次；产次0～3次，平均1.5次。
所有患者均有停经史，停经36～85 d，平均56.5 d。
所有患者均彩超检查确诊为子宫切口瘢痕部妊娠，其中，停经后仅阴道出血者8例，阴道出血伴下腹疼痛5例，单纯性下腹疼痛4例，1例患者停经后无任何不适。
1.2 诊断方法参考邱玉兰等的相关标准，即根据患者有停经史，伴或不伴阴道出血，停经后有下腹隐痛或胀痛等临床症状，彩超检查可见宫腔及宫颈管内无妊娠囊，子宫峡部前壁（既往瘢痕）处可见孕囊生长发育，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织可见缺陷即可诊断。
1.3 治疗方法根据患者病情和患者及其家属意愿，分别选择药物治疗、子宫动脉栓塞治疗、手术治疗三种方式，并完善相关治疗知情同意书。
剖宫产术后瘢痕妊娠13例临床分析目的探讨13例剖宫术后瘢痕妊娠临床分析。
方法采用B超检查及各项生化指标检查的方法或技术手段来分析13例剖宫术后瘢痕妊娠患者的临床特点，早期诊断，治疗方法及预后。
结果13例患者均有剖宫术史及停经后阴道流血史；诊断依据经阴道彩超提示剖宫产瘢痕部位妊娠可能；8例行甲氨蝶呤+米非司酮+清宫保守治疗，4例子宫下段瘢痕病灶切除子宫修补术（2例行经阴道，2例经腹部），1例外院清宫术后大出血，急诊行次全子宫切除术。
结论剖宫术后瘢痕妊娠早期运用B超检查能明确诊断，并确定治疗方案，能有效降低大出血的风险，有积极的临床意义；经阴道子宫下段瘢痕病灶切除+子宫修补术出血少，创伤小，住院时间短，血β-HCG下降快等优点，是治疗本病的首选方法。
[Abstract] Objective To clinically analyze 13 cases of cesarean scar pregnancy after cesarean section. Methods Type-B ultrasound, tests of biochemical indices and other technologies were applied to analyze the clinical characteristics, early diagnosis, treatment method and prognosis of 13 patients of Cesarean scar pregnancy. Results All 13 patients had a history of Cesarean section and post-menopausal vaginal bleeding; the diagnosis, based on vaginal color Doppler ultrasound, showed the possibility of Cesarean scar pregnancy; 8 patients received a conservative treatment of methotrexate plus mifepristone plus uterus cleaning. 4 patients received resection of scar lesions in lower uterine segment plus uterus repair (2 trans-vaginal, 2 trans-abdominal). 1 patient had hemorrhea after uterus cleaning in another hospital and received subtotal hysterectomy in the emergency clinic. Conclusion Early application of B-type ultrasound helps confirm the diagnosis of cesarean scar pregnancy, determine the treatment method and effectively reduce the risk of hemorrhea, which has a positive clinical significance; trans-vaginal resection of scar lesions in lower uterine segment plus uterus repair has advantages of smaller amount of bleeding, minor injuries, shorter hospitalization and faster decrease of blood β-HCG, which is a preferred method for the disease.[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy剖宫术后瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy，CPS）是一种危险的异位妊娠，孕囊种植在前次剖宫产瘢痕凹陷处，临床较为少见[1]，是剖宫产的严重发症之一。
剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠15例临床分析目的：分析研究剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的临床诊治体会。
方法：选取2012年8月-2014年1月在我院接收的患有剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的病人一共有15例，对15例病人相关临床资料给予回顾性分析。
结果：本文一共有15例，其中7例采取药物治疗，当中治愈6例，占总体的85.71%，无效1例，占总体的14.29%，转为局部病灶切除手术治疗。
另外，5例病人给予子宫动脉栓塞术进行治疗。
3例病人进入医院以后直接采取腹腔镜切除术和子宫修补手术。
本文没有1例采取子宫切除手术的病人，所有病人全部治愈出院。
出院以后1-3个月回到我院复查，没有1例明显并发症。
结论：剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠主要采取B超联合人工绒毛膜促性腺激素进行诊断，在确定诊断以后根据病情的实际情况，采取药物治疗、手术治疗或者子宫动脉栓塞术治疗。
标签：子宫切口瘢痕处妊娠；剖宫产；术后Abstract：Objective：To analyze the clinical experience of treating cesarean scar pregnancy. Methods：Choosed 15 cases of cesarean scar pregnancy patients from Agu.2012 to Jan. 2014 to analyze. Results：There were 7 cases treated with medicine and 6 cases among these cured （85.71%），and there were 1 cases invalid （14.29%）. There were 5 cases treated with uterine arterial embolization. And there was no one hysterectomy. Conclusion：We diagnose cesarean scar pregnancy with B-ultrasonic wave combined human chorionic gonadotropin and then choose fitable methods such as medicine or operation.Key words：cesarean scar pregnancy，cesarean section，operation子宫切口瘢痕处妊娠是剖宫产手术以后常见的并发症，其指的是胚胎或者孕囊着床在子宫切口瘢痕部位而出现一种少见异位妊娠。
剖宫产术后瘢痕部位妊娠12例分析剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（Cesarean.Sears pregnancy CSP）是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段前次剖宫产切口瘢痕上，既往是一种非常罕见的异位妊娠。
近年随着剖宫产率的不断升高，CSP的发生率呈上升的趋势。
CSP如能早期诊断，处理得当及时，则能减少并发症，成功保留生育能力。
如处理不当，延误诊断为宫内早孕行人工流产术或刮宫时，则可能导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危机生命。
因此对该种疾病的诊治应有足够的认识与掌握。
本文通过12例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床特点、诊断、治疗及其治疗效果分析探讨CSP的早期诊断、终止妊娠前的预处理，对其预后的影响，以提高对此病的认识，为临床医师早期诊断、恰当处理提供依据。
1 临床资料1.1 一般资料：回顾性分析2008年1月至2010年12月间，我院收治的12例CSP患者的临床资料。
患者的年龄27-40岁，中位数为32岁。
从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间间隔为4-12年，平均6.72±2.32年。
均为剖宫产术后人工流产1-5次，平均2.57±1.32次。
1.2 发病因素：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠随着近年来剖宫产率的明显增加，临床上已较多见，病因目前不明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良；瘢痕宽大有关；局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤，受精卵着床种植在瘢痕处；亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关，因孕卵在通过宫腔时尚未有种植能力，或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁，影响孕娈着床。
1.3 临床表现：12例患者孕周为6-10周，均存剖宫产术与停经史等一般早期妊娠的临床表现外，8例（66.67%）在妊娠早期阴道出现少量不规则流血，3例（25.00%）伴有下腹隐痛，同时伴有血β-HCG值明显升高。
1例误诊为宫内早孕及（或）伴难免流产，而行刮宫术，可至术中或术后发生阴道大出血。
剖宫产疤痕部位妊娠17例临床分析关键词：切口妊娠；彩色多普勒阴道超声；介入栓塞术；清宫术1.2诊断17例患者均行经阴道彩色多普勒阴道（TVS）检查和放射免疫法检测血β-HCG值。
诊断标准[1]：宫腔及子宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊位于子宫前壁峡部，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；膀胱壁与妊娠囊之间缺少正常肌层。
1.3治疗根据孕周、血β-HCG、TVS血流和包块大小、以及子宫肌层下段厚度采用药物治疗联合清宫术或介入栓塞术联合清宫术。
2结果2.1CSP诊断子宫下段剖宫产疤痕处可见不均质包块或者孕囊回声，最大径线10～52mm，包块边缘子宫前壁肌层厚度为1.2～4mm；术前血β-HCG为1759.02～215169.41mIu/ml，治疗后7d后血β-HCG为223.01～3144.04U|L。
2.2CSP治疗17例患者中病情较轻9例行药物治疗联合清宫术，口服米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4d口服米索前列腺醇3片，备好介入后行清宫术，出血量为100～300ml，其中3例患者7d后行2次清宫术。
8例病情较重患者行介入栓塞术联合清宫术，双侧子宫动脉分别注入甲氨蝶呤各25mg再用明胶海绵颗粒栓塞血管，术后辅助口服米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4d行清宫术；术中出血量为50～800ml，2例患者7d 后行2次清宫术。
两组患者均在阴道超声监护下行清宫。
术后根据血β-HCG下降情况辅助中药杀胚。
2.3随访与转归所有患者术后7d复查血β-HCG较术前均明显下降。
随访血β-HCG至正常时间为1～7w，均恢复正常月经。
3讨论CSP是一种少见的、特殊类型的异位妊娠。
目前发病机制不明确，可能与以下机制有关：①子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植其内，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。
②剖宫产切口处血供不足，导致疤痕修复不全，疤痕处有较宽大裂隙。
③子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口疤痕甚至宫颈部位。
剖宫产术后瘢痕妊娠16例临床分析目的：探讨剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）的临床特点、诊断及治疗方法。
方法：对16例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：16例患者除一般早期妊娠的临床表现外，12例有不规则阴道流血，6例有轻度下腹疼痛，9例术前得到确诊，7例误诊后刮宫致大出血；对于确诊的病人行经阴道孕囊穿刺注射甲氨蝶呤或联合应用甲氨蝶呤肌肉注射，大出血病人采用腹腔镜下子宫动脉下行支结扎瘢痕组织切除术，无子宫切除病例。
结论：剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断非常关键，未经处理时禁止刮宫，经阴道孕囊穿刺注射法简单有效，刮宫后发生大出血时应积极地进行外科干预，腹腔镜下子宫动脉下行支结扎瘢痕组织切除术操作简单、损伤小，可避免切除子宫，保留生育，值得推广。
标签：剖宫产术；子宫瘢痕处妊娠；腹腔镜剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，是一种特殊部位的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的升高，发病率明显上升。
CSP如能早期诊断，及时得当处理，则能减少并发症，如处理不当，则可能导致大出血、子宫破裂甚至危及生命。
因此，对该病的诊治应有足够的认识和掌握。
1临床资料1．1一般资料：回顾性分析2003年1月至2008年12月间我院收治的16例CSP患者的临床资料。
患者年龄26～37岁，平均31.16±3.45岁，均有子宫下段横切口剖宫产史，其中4例有2次剖宫产史，前次剖宫产到本次妊娠时间为1～6年，停经时间31～78天，平均57.16±6.37天。
1．2临床表现：16例患者孕周为6-11周，除一般早期妊娠的临床表现外，12例有不规则阴道流血，6例有轻度下腹疼痛，9例术前确诊为CSP，2例诊断为先兆流产，1例诊断为稽留流产行刮宫术出血，4例在外院行刮宫术后大出血转入我院。
1．3诊断：其中9例行B超检查发现孕囊位于子宫下段前壁或宫腔下段原切口处或附近，联合阴道B超检查确诊，7例术后出血病人行B超检查提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块，周边血流信号丰富，所有病例血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均增高。
