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心肌缺血与心肌梗死的心电诊断单位：摘要：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断` 关键词：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断一、心肌缺血与ST－T改变冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。
当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST－T异常改变。
心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。
(一)心肌缺血的心电图类型1．缺血型心电图改变正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。
发生心肌缺血(myocardial ischemia)时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。
(1)若心内膜下心肌层缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T 波向量增加，出现高大的T波(图5-1-28 A)。
例如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。
(2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血)，心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。
此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5－1－28 B)。
例如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。
2．损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。
损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
心肌损伤(myocardial injury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5－1－29 A)；心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高(图5－1－29 B)。
⼼肌缺⾎⼼电图分析（详细参考）⼼肌缺⾎⼼电图（⼀）——急性⼼肌缺⾎的⼼电图诊断标准急性⼼肌缺⾎时的⼼电图改变包括：⼀过性ST段偏移、⼀过性T波改变、⼀过性QT间期改变、J 波和J波电交替、Wellen’s综合征、⼀过性U波改变及⼀过性⼼律失常。
⼀、⼀过性ST段偏移及T波改变ST段偏移是损伤电流引起。
在⼼室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于⼼电图TQ段和ST段），缺⾎区与⾮缺⾎区之间存在电压梯度，形成损伤电流。
1、ST段偏移的正常范围（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬⾼正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬⾼正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）⼥性J点处ST段抬⾼正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬⾼正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬⾼正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。
2、急性⼼肌缺⾎的ST-T诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬⾼或ST-T改变：（1）ST段抬⾼：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，⼥性各年龄段——≥1.5mm 其他导联：≥1mm急性期ST段的抬⾼呈多态性，常为斜型向上或⼸背向上型，可与直⽴T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1 ST段抬⾼的多态性（2）ST-T改变：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提⽰相对稳定的⼼内膜下⼼肌急性缺⾎。
当斑块不稳定⽽致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分⽀间没有侧⽀循环形成，急性冠脉供⾎不⾜多引起透壁性⼼肌缺⾎，ST段⼸背向上型抬⾼，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波⾼尖。
心肌缺血心电图（一）——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括：一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J 波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。
一、一过性ST段偏移及T波改变ST段偏移是损伤电流引起。
在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。
1、ST段偏移的正常范围（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。
2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：（1）ST段抬高：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm 其他导联：≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1 ST段抬高的多态性（2）ST-T改变：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。
当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。
缺血消失或缓解后ST段可回到正常状态或缺血发作前状态。
部分患者可出现异常Q波，持续数小时后消失，提示严重缺血引起心肌抑顿。
急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心梗。
ST段下移幅度≥0.1mV。
部分患者因慢性供血不足已有ST段下移，当急性供血不足时，ST段可在原有基础上进一步下移达0.1mV以上。
（4）T波改变：可见T波形态高尖、低平、双向或倒置；很少单独出现，常常与ST段改变伴随。
二、一过性QT间期改变多数患者发作急性心肌缺血时出现QT间期延长，少数患者会出现QT间期缩短。
动物实验表明，结扎冠脉后最早出现的心电图改变为QT间期延长，提示急性冠脉综合征发生时，QTc的延长是超急性期的另一个心电图改变。
QT间期延长QT间期缩短三、J波和J波电交替J波是指J点的抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波，又称Osborn波；在心电图上位于QRS波终末与ST段起始之间。
我国心电学者郭继鸿教授发现了在急性冠脉综合征超级性期的J波图形，并提出“缺血性J波”的概念。
缺血性J波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等情况下发生严重的急性心肌缺血事件，心电图上可有J波的出现或原来的J波振幅增高或时限延长。
这种J波称为缺血性J波。
J波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。
缺血性J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的改变，它还是猝死的高危预警指标。
关于J波电交替，目前国内外研究及报道很少。
我们发现，有些急性心肌缺血的患者在超急性期心电图中不仅有J波的出现，还存在J波的电交替现象。
患者在缺血症状出现后1-1.5小时均出现恶性室性心律失常。
体表心电图上出现J波电交替现象较单纯J波出现时更容易出现2相折返引发恶性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死。
四、Wellen’s综合征Wellen’s综合征是在1982提出的，是急性冠脉综合征的一种特殊类型，表现为T波孤立性改变。
患者可能有典型胸痛发作，时间较长；心电图可见右胸导联冠状T，不伴ST段改变，无病理性Q波等；冠脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛；患者往往伴有心肌抑顿。
Wellen’s综合征需行急诊PCI，以避免急性心肌梗死的发生。
Wellens综合征患者两种形态的T波改变五、一过性U波改变大的冠状动脉严重狭窄可出现运动诱发的U波改变，包括U波倒置和U波增大。
孤立性U波倒置是活动平板运动试验可疑阳性的诊断标准之一。
六、一过性心律失常约半数病例于心绞痛发作时出现心律失常。
以早搏最为多见，也可出现一过性阵发性心动过速、房室阻滞、束支阻滞、左前分支阻滞、房颤等。
七、总结急性心肌缺血时，心电图各波均会都到影响而发生变化。
因此，应全方位关注其变化。
除了关注ST-T纵向的变化外，还应关注其横向的变化（QT间期的变化）；除了关注QRS波成分变化外，还应关注其宽度的变化（类BBB图形的出现）。
深入研究急性心肌缺血心电图的变化特征，将有力支持“尽早开通梗死血管”这一急性心梗现代治疗目标的实现，有助于“关键在于预防心肌梗死”共识的达成。
心肌缺血心电图（二）——缺血部位定位与罪犯血管分析一、冠状动脉供血范围表1 左室的血液供应表2 右室的血液供应（主要来自RCA）表3 心脏传导系统的血液供应二、常见心电图表现对应的缺血部位与罪犯血管临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。
一般ST段抬高伴或不伴T波直立增加，出现于一个或多个心前区导联V1-V6和I、aVL导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血。
V4-V6导联ST段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血，病变血管可能是左前降支。
V1-V3、aVR导联ST段抬高提示前间壁心肌缺血，病变血管在前降支近端；V4-V6、I、II、aVF导联对应性压低伴T波双相，病变血管在前降支远端。
II、III、aVF导联ST段压低及T波低平提示下壁心肌缺血，病变血管多为右冠，如为右冠优势型，或可伴V5-V6导联T波倒置。
如果心电图ST段抬高见于心脏后方的电击导联，如食道电极导联或V7-V9导联，提示后壁心肌梗死，可能为右冠状动脉或左回旋支冠脉病变。
上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤，并能从V1-V3导联ST段的下移间接识别。
心前导联ST段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ST段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的可能。
V3导联ST段下移和III导联ST段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，V3/III导联ST比值＞1.2诊断左回旋支闭塞的敏感性为84%，特异性95%；这一比值＜0.5提示右冠状动脉闭塞的敏感性为91%。
下壁心梗时ST段抬高的幅度III导联超过II导联，特别是伴有V1导联ST段抬高和I导联ST段下移时，强烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。
当ST段抬高的幅度III导联和II导联相等时提示左回旋支闭塞。
右侧心前导联ST段抬高，特别是在V4R导联，提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞密切相关。
前壁心肌梗死时，avR导联ST段抬高，伴V5导联ST段下移或V1导联ST段抬高超过2.5mm，强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞。
avL导联出现异常Q波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞；下壁导联ST段下移＞1mm 伴avL导联ST段抬高提示左前降支近端闭塞。
avR导联ST段抬高超过或等于V1导联的ST段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断。
当ST段缺血抬高称为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型的演变过程为其数小时至数天相同导联的T波倒置，有时出现Q波。
T波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并伴有Q-T间期延长。
T波倒置可持续数天或数周，甚至终生。
心肌梗死的程度是T波演化的重要决定因素。
出现Q波的导联T波持续倒置超过1年提示透壁梗死区全部心肌纤维化，出现Q波的导联T波直立提示非透壁性心肌已有成活。
三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位急性右室梗死：约占心梗总检出率的13-34%。
孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽相同。
右室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。
右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。
近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。
1.ST III抬高/ST II抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出及性下壁心梗ST III抬高/ST II 抬高＞1可用于诊断右室梗死，特异性88%，预测准确率91%，诊断价值与V3R-V7R导联ST段抬高≥0.1mV 的标准几乎一致。
右冠闭塞时ST III抬高/ST II抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞，ST III抬高/ST II抬高＞1提示右冠闭塞，同时伴有ST V1抬高、ST V2抬高正常提示右冠近端全闭，ST III抬高/ST II抬高＜1提示回旋支闭塞。
2.ST V2压低/ST avF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以avF代表下壁导联。
Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时ST V2段压低与ST avF 抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%。
3.ST V3压低/ST III抬高比值的意义ST V3压低/ST III抬高＞1.2时提示回旋支闭塞，ST V3压低/ST III抬高＜1.2时提示右冠闭塞。
4.ST avL压低的意义Turhan等发现，ST avL压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性（87%）和特异性（91%）。
avL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死。
ST avL压低时提示右冠闭塞，该指标被认为是右冠闭塞的早期敏感性心电图指标。
ST avL不压低或抬高提示回旋支闭塞。
5. 右胸导联ST段抬高的意义Erhardt等首先发现右胸导联（V3R-V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mV的诊断价值最大，其敏感性是70%，特异性是100%。
若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变。
2004年AHA和ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联。
Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R-V6R）的ST段抬高的意义：V5R-V7R 3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R-V7R 5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。
