心肌缺血心电图（一）——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括：一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J 波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。
一、一过性ST段偏移及T波改变ST段偏移是损伤电流引起。
在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。
1、ST段偏移的正常范围（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。
2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：（1）ST段抬高：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm 其他导联：≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1 ST段抬高的多态性（2）ST-T改变：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。
当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。
缺血消失或缓解后ST段可回到正常状态或缺血发作前状态。
部分患者可出现异常Q波，持续数小时后消失，提示严重缺血引起心肌抑顿。
急性心肌缺血持续时间过长者可发展为急性心梗。
ST段下移幅度≥0.1mV。
部分患者因慢性供血不足已有ST段下移，当急性供血不足时，ST段可在原有基础上进一步下移达0.1mV以上。
（4）T波改变：可见T波形态高尖、低平、双向或倒置；很少单独出现，常常与ST段改变伴随。
二、一过性QT间期改变多数患者发作急性心肌缺血时出现QT间期延长，少数患者会出现QT间期缩短。
动物实验表明，结扎冠脉后最早出现的心电图改变为QT间期延长，提示急性冠脉综合征发生时，QTc的延长是超急性期的另一个心电图改变。
QT间期延长QT间期缩短三、J波和J波电交替J波是指J点的抬高≥0.2mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波，又称Osborn波；在心电图上位于QRS波终末与ST段起始之间。
我国心电学者郭继鸿教授发现了在急性冠脉综合征超级性期的J波图形，并提出“缺血性J波”的概念。
缺血性J波指冠状动脉因闭塞、痉挛、冠脉介入手术等情况下发生严重的急性心肌缺血事件，心电图上可有J波的出现或原来的J波振幅增高或时限延长。
这种J波称为缺血性J波。
J波出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。
缺血性J波不仅是心肌缺血超急性期心电图的改变，它还是猝死的高危预警指标。
关于J波电交替，目前国内外研究及报道很少。
我们发现，有些急性心肌缺血的患者在超急性期心电图中不仅有J波的出现，还存在J波的电交替现象。
患者在缺血症状出现后1-1.5小时均出现恶性室性心律失常。
体表心电图上出现J波电交替现象较单纯J波出现时更容易出现2相折返引发恶性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者发生急性的心源性猝死。
四、Wellen’s综合征Wellen’s综合征是在1982提出的，是急性冠脉综合征的一种特殊类型，表现为T波孤立性改变。
患者可能有典型胸痛发作，时间较长；心电图可见右胸导联冠状T，不伴ST段改变，无病理性Q波等；冠脉造影提示大多为前降支近、中段严重狭窄或痉挛；患者往往伴有心肌抑顿。
Wellen’s综合征需行急诊PCI，以避免急性心肌梗死的发生。
Wellens综合征患者两种形态的T波改变五、一过性U波改变大的冠状动脉严重狭窄可出现运动诱发的U波改变，包括U波倒置和U波增大。
孤立性U波倒置是活动平板运动试验可疑阳性的诊断标准之一。
六、一过性心律失常约半数病例于心绞痛发作时出现心律失常。
以早搏最为多见，也可出现一过性阵发性心动过速、房室阻滞、束支阻滞、左前分支阻滞、房颤等。
七、总结急性心肌缺血时，心电图各波均会都到影响而发生变化。
因此，应全方位关注其变化。
除了关注ST-T纵向的变化外，还应关注其横向的变化（QT间期的变化）；除了关注QRS波成分变化外，还应关注其宽度的变化（类BBB图形的出现）。
深入研究急性心肌缺血心电图的变化特征，将有力支持“尽早开通梗死血管”这一急性心梗现代治疗目标的实现，有助于“关键在于预防心肌梗死”共识的达成。
心肌缺血心电图（二）——缺血部位定位与罪犯血管分析一、冠状动脉供血范围表1 左室的血液供应表2 右室的血液供应（主要来自RCA）表3 心脏传导系统的血液供应二、常见心电图表现对应的缺血部位与罪犯血管临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断更有用。
一般ST段抬高伴或不伴T波直立增加，出现于一个或多个心前区导联V1-V6和I、aVL导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血。
V4-V6导联ST段水平压低提示心尖或侧壁心肌缺血，病变血管可能是左前降支。
V1-V3、aVR导联ST段抬高提示前间壁心肌缺血，病变血管在前降支近端；V4-V6、I、II、aVF导联对应性压低伴T波双相，病变血管在前降支远端。
II、III、aVF导联ST段压低及T波低平提示下壁心肌缺血，病变血管多为右冠，如为右冠优势型，或可伴V5-V6导联T波倒置。
如果心电图ST段抬高见于心脏后方的电击导联，如食道电极导联或V7-V9导联，提示后壁心肌梗死，可能为右冠状动脉或左回旋支冠脉病变。
上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤，并能从V1-V3导联ST段的下移间接识别。
心前导联ST段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ST段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的可能。
V3导联ST段下移和III导联ST段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，V3/III导联ST比值＞1.2诊断左回旋支闭塞的敏感性为84%，特异性95%；这一比值＜0.5提示右冠状动脉闭塞的敏感性为91%。
下壁心梗时ST段抬高的幅度III导联超过II导联，特别是伴有V1导联ST段抬高和I导联ST段下移时，强烈提示右冠状动脉近端和中段闭塞。
当ST段抬高的幅度III导联和II导联相等时提示左回旋支闭塞。
右侧心前导联ST段抬高，特别是在V4R导联，提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞密切相关。
前壁心肌梗死时，avR导联ST段抬高，伴V5导联ST段下移或V1导联ST段抬高超过2.5mm，强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞。
avL导联出现异常Q波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞；下壁导联ST段下移＞1mm 伴avL导联ST段抬高提示左前降支近端闭塞。
avR导联ST段抬高超过或等于V1导联的ST段抬高时有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断。
当ST段缺血抬高称为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型的演变过程为其数小时至数天相同导联的T波倒置，有时出现Q波。
T波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并伴有Q-T间期延长。
T波倒置可持续数天或数周，甚至终生。
心肌梗死的程度是T波演化的重要决定因素。
出现Q波的导联T波持续倒置超过1年提示透壁梗死区全部心肌纤维化，出现Q波的导联T波直立提示非透壁性心肌已有成活。
三、心电图与右室心肌梗死部位及血管定位急性右室梗死：约占心梗总检出率的13-34%。
孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽相同。
右室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。
右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。
近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。
1.ST III抬高/ST II抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出及性下壁心梗ST III抬高/ST II 抬高＞1可用于诊断右室梗死，特异性88%，预测准确率91%，诊断价值与V3R-V7R导联ST段抬高≥0.1mV 的标准几乎一致。
右冠闭塞时ST III抬高/ST II抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞，ST III抬高/ST II抬高＞1提示右冠闭塞，同时伴有ST V1抬高、ST V2抬高正常提示右冠近端全闭，ST III抬高/ST II抬高＜1提示回旋支闭塞。
2.ST V2压低/ST avF抬高比值对右室梗死的诊断价值单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高二者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以avF代表下壁导联。
Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时ST V2段压低与ST avF 抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%。
3.ST V3压低/ST III抬高比值的意义ST V3压低/ST III抬高＞1.2时提示回旋支闭塞，ST V3压低/ST III抬高＜1.2时提示右冠闭塞。
4.ST avL压低的意义Turhan等发现，ST avL压低在右室梗死诊断中具有高度敏感性（87%）和特异性（91%）。
avL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死。
ST avL压低时提示右冠闭塞，该指标被认为是右冠闭塞的早期敏感性心电图指标。
ST avL不压低或抬高提示回旋支闭塞。
5. 右胸导联ST段抬高的意义Erhardt等首先发现右胸导联（V3R-V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mV的诊断价值最大，其敏感性是70%，特异性是100%。
若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变。
2004年AHA和ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联。
Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R-V6R）的ST段抬高的意义：V5R-V7R 3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R-V7R 5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。
