《心肌缺血心电图》PPT课件

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心律失常（arrhythmias）
心律失常的概念 心律失常的心肌电生理 心律失常的分类 窦性心律及窦性心律失常 期前收缩 异位性心动过速 扑动与颤动 传导异常 逸搏与逸搏心律
2020-11-19
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心律失常的概念：
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常 传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的 起源异常或/和传导异常，称为心律失常。
3.窦性心律不齐(sinus arrhythmia)： ⑴窦性P波；⑵P-R间期≥0.12s；⑶同导联P-P间期差＞0.12s，与呼吸有或无关。
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4.窦性停搏(sinus arrest)： ⑴窦性P波； ⑵规则的P-P间距中突然出现 P波脱落，形成长P-P，且 与正常P-P不成倍数关系； ⑶窦性停搏后常出现逸搏或逸 搏心律。
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暂时性ST段抬高、T波高耸及对应导联ST段下移。 变异型心绞痛：
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心肌梗塞（myocardial infarction): 心肌梗塞的基本图形及机制 心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞的定位诊断 心肌梗塞的不典型图形改变 心肌梗塞的鉴别诊断
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心肌梗塞的基本图形及机制：
在临床上心律失常多引起心跳的频率异常或/ 和节律异常，但亦可仅有心电图表现如ⅠºA-VB、 束支阻滞等。
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窦性心律（sinus rhythm）：
1.规律出现的窦性P波（PⅠ、Ⅱ、aVF、V4-6直立；PaVR倒置） 2.频率60~100次/分。 3.P-R间期≥0.12s。 4.同导联P-P间期差
心外膜下损伤：相应导联ST段抬高， 对侧导联相反改变。

V5
24h
急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction
V1 Ⅰ
V2 Ⅱ
Ⅲ
V3
aVF
V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性前壁心肌梗死
acute anterior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
急性心肌梗死发生后1h
V2、 V3、 V4、 V5发生改变
异性心绞痛） 2）弓背向下型（静止不变见于心包炎）
心肌缺血与ST-T改变
二、心肌损伤 myocardial injury
①
②
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步 加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的 改变。
心电图特征主要为ST段的偏移。
心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导 联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时， 面向损伤区导联的S-T段抬高②。
前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波
V1
V2
V3
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 前侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、（Ⅱ）出现坏死型Q波
Ⅰ
Ⅱ
V5
V6
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波
冠状循环
窦房结支
右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支
（前面观）
左房支 左旋动脉 左室间隔支
左冠状动脉前降支 左缘支
左室前支
冠状循环
左旋支
房室结支 左室后支 室间隔支
（后面观）

正常心电图的波形特点 7、T波：
⑴.形状：
⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致 ⑶.时间：0.05-0.25s 振幅：大于同导联R波的1/10
T波形状
正常心电图的波形特点 8、U波：
• • • 时间：0.16-0.25s 电压：＜0.05mv 方向：与T波一致
9、Q-T间期：
• 时间：0.32-0.44s
• Ⅴ1～Ⅴ6 ：R波逐渐增高，S波逐渐变浅
• 时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s • 电压 ：
正常心电图的波形特点
6、ST段：
• 正常：位于基线上，可有轻度偏移 • S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过 0.05mv S-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联 可抬高不超过0.3mv外）
心电图的临床应用
• 诊断心律失常
• 诊断心肌梗死
• 心脏形态学方面的改变:房室肥大、右位心、
心肌炎、心肌病 等具有参考价值
• 心脏以及冠状动脉的储备功能 • 心脏急症和急救监测 • 局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病
因诊断
第二节 异常心电图
心肌缺血
心电图表现
心肌血供下降
影响 心肌除极和复极
T波改变
ST段改变
T波改变
• T波低平或双向——
双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血
ST段改变
• ST段移位
心内膜下心肌缺血 心外膜下心肌缺血 ——ST段抬高＞0.1-0.3mv
弓背向上型 水平型或 下斜型下移
正常心电图的波形特点 3、P-R间期
时间：0.12-0.20 s
正常心电图的波形特点 4、QRS波
• Q波：
• 时间：小于0.04S

酸激酶在发病后4—6h上升，约在20h达 高峰，超过正常值高限50％以上，并于 48—72h降至正 ③ST-T衍变超过24h以上。
心肌酶演变趋势
心电图改变包括： ①ST段水平下移≥0．1mV，伴或不伴T波改 ②ST段上抬，常伴有其后的T波改变 ③T波倒置。

由于梗死范围较大，可累及左室下侧壁，其镜像性ST段下移可掩盖aVR 导联的ST段抬高
➢ （3）V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，说明右冠圆锥支
较小
➢ （4）V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改
变
➢ （5）V5-V6导联的小q波消失：提示室间隔发生了梗死
左前降支在发出第1对角支近端闭塞时的心电图表现
倒置(与QRS波群主波方向相反)。
(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超 过正常。
(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏 死型Q波或Os波，而在背向梗死区的导联 则出现增高的R波。“坏死型Q波”：①Q 波时间≥0．04s；②Q波电压>同导联R波 的1／4。
2．图形演变与分期
(1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段 抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此 期通常持续数小时。
➢ 在心电图上如果出现正后壁或侧壁心肌梗死的典型改变而不伴有下壁的
ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞
➢ 在下壁心肌梗死时，如果有V5、V6、aVL等侧壁导联的ST段抬高，而I
导无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞
➢ 在下壁心肌梗死时，绝大多数（80%）由右冠闭塞所致，也可以是左冠
回旋支闭塞所致，极少数由左冠前降支闭塞所致。当III导的ST段抬高比 V3的ST段降低的程度<0.5时，提示左冠回旋支闭塞；>1.2时提示右冠近 端闭塞；数值在两者之间，提示在右冠远端闭塞

心肌 Nhomakorabea血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图
心肌缺血心电图

ST段抬高反映心膜外或透壁性缺血
缺血心电图表现
T波改变
T波高耸 反映心内膜下心肌缺血。肢体导联 T波>0.5mV.胸导联>1.0mV。
T波压低 反映心内膜外缺血表现为T波倒置。
QRS-T波夹角增大，室内阻滞
其他：Ptfv1反映左心房受累
心肌缺血心电图
心肌缺血:冠状动脉血流量减少，心肌消耗 糖原无氧代谢。只能维持电活动，不能参 与泵血功能。
心肌顿抑：心肌细胞糖原储备被大部分耗 竭。恢复血供不能立极恢复收缩功能。
心肌坏死：缺血时间过长，心肌发生不可 逆的损害。
心肌缺血：冠状动脉供血量、左心室负荷和血氧 水平
冠状动脉痉挛 X综合症 主动脉瓣疾病 肥厚性心肌病 冠状动脉供血不足 70% 左心室 心内膜下心肌
QT间期延长
急性冠动脉供血不足
一过性ST段偏移 一过性T波变化 一过性U波倒置 一过性心律失常
慢性冠状动脉供血不足
QRS-T夹角增大 如TⅢ>TⅠTV1>TV5 缺血性T波 ST段形态改变及下移 U波倒置 传导阻滞 Ptfv1绝对值变大 QT间期延长
变异性心绞痛
一过性ST段抬高和T波高耸 冠脉痉挛所致 可能与自主神经功能紊乱关
缺血心电图机制
缺血性T波
1心外膜下心肌缺血
复极由心 内膜向心外膜进行，面向心外膜 导联T波深倒置
2心内膜下心肌缺血
复极由心外膜向心内膜进行，面向心外膜 导联T波高耸
缺血心电图机制
ST段偏移机制
损伤电流学说
舒张期损伤电流
收缩期损伤电流
去极受阻学说
缺血心电图表现
ST段改变
ST段下移反映心膜下缺血

病理生理过程及临床表现
病理生理过程
心肌缺血时，心肌细胞因缺氧而发生功能障碍，导致心肌收缩力减弱、心脏输 出量减少。长期缺血可引起心肌细胞坏死、心肌纤维化，最终导致心力衰竭。
临床表现
心肌缺血的典型症状为胸痛，常表现为压榨性疼痛或闷痛，可放射至左肩、左 臂内侧、无名指和小指。其他症状还包括心悸、呼吸困难、乏力、头晕等。严 重缺血时可出现心律失常、休克甚至猝死。
冠状动脉造影
通过注入造影剂显示冠状动脉的狭窄程度和部位，是诊断 心肌缺血的金标准。优点是准确性高，缺点是有创伤性、 费用较高。
核磁共振成像（MRI）
利用磁场和射频脉冲对心脏进行成像，可发现心肌缺血引 起的心肌水肿、坏死等改变。优点是无需注入造影剂、无 创伤性，缺点是费用较高、检查时间较长。
03 治疗原则与措施
流行病学现状
心肌缺血是全球范围内的重大健康问题，具有高发病率和死 亡率。流行病学调查显示，随着人口老龄化和生活方式的改 变，心肌缺血的发病率逐年上升，且年轻化趋势明显。
发病原因与危险因素
发病原因
冠状动脉粥样硬化是心肌缺血的 主要发病原因，其他还包括冠状 动脉痉挛、血栓形成、血管炎等 。
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 、肥胖、缺乏运动、不健康的饮 食习惯、精神压力等是心肌缺血 的主要危险因素。
02 诊断方法与标准
临床表现及体征
胸痛
呼吸困难
心肌缺血的典型症状为胸痛，常表现为压 迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不 尖锐，不像针刺或刀扎样痛。
心肌缺血患者可能会出现呼吸困难，尤其 是在活动时。
心悸
患者可能会感到心跳加快或不规律。
疲劳
心肌缺血可能导致身体疲劳，尤其是在活 动时。

慢性肺栓塞心电图改变的基础：长期右心室后负荷增加所致 右室肥厚。
复发性肺栓塞心电图改变的基础：兼有右室扩张和肥厚。
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肺栓塞的心电图
常见典型改变： 1.心律失常：窦速、房扑、房颤、房速、房早
等； 2.非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置； 3.QRS电轴右偏、左偏或其它改变； 4.S3T3或S1Q3T3型； 5.右束支阻滞； 6.其它。
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加速性心室自主节律(缓慢型室速)
自律性增加有关. ECG表现: ⑴3—10 个室早组成,⑵心率60—110次/
分,⑶心动过速的开始与终止呈渐进性,跟随一个室早 之后,或当心室起搏点加速超过窦性频率时发生,⑷心 室融合波出现于心律失常的开始和终止,⑸心室夺获 很常见.⑹发生短暂或呈间歇性. 多发生于心肌再灌注后，该类室速通常不须治疗,若 有血流动力学改变,应用阿托品提高窦性频率或作心 房起搏便可消除加速性心室自主节律.
第四讲 与疾病相关的心电图诊断
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心肌缺血的心电图
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一、心肌缺血
概念：冠状动脉粥样硬化导致官腔狭窄达到 一定程度，或因斑块不稳定、病变部位痉挛 等引起病变相关的冠状动脉供血不足。
其分为：急性冠状动脉供血不足和慢性冠状 动脉供血不足。
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心肌缺血
急性冠状动脉供血不足 慢性冠状动脉供血不足
心肌缺血症 多有 状
高尖； 4.心内膜心肌缺血，缺血部位ST段压低伴T波低
平、双向或倒置；
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T波的动态变化
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T波的动态变化
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一过性U波的变化
急性冠状动脉供血不足可引起U波的一过性 变化；
U波的一过性变化既可单独出现，也可与ST 段和T波的变化伴随出现；