手术科室质量与安全指标的督导检查表4.6.8.2

手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。

1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2.有各核心制度落实登记本。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。

3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。

4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。

率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。

6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。

我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。

相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。

6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。

7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。

7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。

8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。

非手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
手术科室质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
麻醉科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
药剂科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
医学影像科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
重症医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
功能检查科质控检查表
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急诊科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
检验科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日
康复医学科质控检查表
科主任确认签名：时间：年月日。

疏附县人民医院围手术期质量与安全管理督导检查表••••••••••••••••••【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。

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顶11 收藏9•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。

顶0 收藏 2•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。

河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。

顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。

在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。

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备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

----4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

--------4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

天天快乐恭喜发财手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。

1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2.有各核心制度落实登记本。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。

3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。

4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。

5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。

6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。

我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。

相关质量控制指标详见附件6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。

XXX医院临床手术科室质量安全小组科室质控工作督查记录表检查科室检查时间检查项目检查内容及结果质量安全小组科室管理1.科室质量与安全管理小组：⑴工作职责□有□无⑵工作计划□有□无⑶工作记录□有（规范□不规范□）□无2.科室有：⑴各项规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无⑶相关技术规范□有□无⑷操作规程□有□无⑸诊疗指南/规范□有□无3.科室必备各种记录本□有（规范□不规范□）□无质量与安全教育与培训1.进行科室医护人员质量与安全管理培训记录有□（规范□不规范□）无□2.法律法规、规章制度和流程培训记录有□（规范□不规范□）无□3.岗位职责培训记录有□（规范□不规范□）无□4.诊疗指南、技术规范、操作规程培训记录有□（规范□不规范□）无□5.手术医师履行知情同意有关的培训记录有□（规范□不规范□）无□6.对医务人员进行手术并发症的教育与培训。

有□（规范□不规范□）无□7.对手术科室医师与护理人员进行“非计划再次手术”相关管理制度培训有□（规范□不规范□）无□8.现场考核2名医师手术相关制度合格□不合格□回答不全面□9.现场考核1名医师心肺复苏技能合格□不合格□回答不全面□科室质量与安全分析报告1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标有□无□⑴住院重点疾病例数有□无□⑵死亡例数有□无□⑶抗菌药物监测有□无□⑷诊断质量有□无□⑸病历书写质量有□无□⑹合理用血有□无□⑺合理用药有□无□⑻患者安全目标管理有□无□⑼手术安全核查率有□无□⑽知情告知有□无□⑾医疗安全管理指标有□无□⑿法定传染病报告率有□无□⒀医嘱处方合格率有□无□⒁医疗器械消毒灭菌合格率有□无□⒂急救物品完好率有□无□⒃院感监测指标有□无□2.针对科室质量与安全指标分析报告有□（规范□不规范□）无□手术质量指标分析报告1.建立手术科室质量管理数据库是□否□⑴住院重点手术总例数有□无□⑵死亡例数有□无□⑶术后非计划重返再次手术例数有□无□⑷手术后并发症例数有□无□⑸手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类有□无□⑹围术期预防性抗菌药的使用有□无□⑺单病种过程（核心）质量管理的病种有□无□3.科室针对手术科室质量与安全指标分析报告有□（规范□不规范□）无□4.对非计划再次手术监测分析有□（规范□不规范□）无□存在问题原因分析改进措施督查部门：督查人员签名：被检查科室主任签名：。